第十三章 正常超声心动图 ppt课件.ppt

第十三章 正常心脏超声诊断,广东医学院附属医院 徐晓红,教学目标,1.掌握14区M型超声心动图基本图像,2.掌握常用二维超声心动图基本图像,4.熟悉心脏的位置和毗邻、外形、内部结构及心脏的动脉系统,3.掌握仪器条件、心电图连接、体位与呼吸、声窗、检查前的准备工作及检查模式和方法,5.熟悉各瓣膜的彩色多普勒血流图像特点及频谱多普勒的正常波形,后方与支气管食迷走神经及主动脉等邻；下方与肝左叶为邻。,心位于中纵隔内，1/3位于正中线右侧，2/3位于正中线左侧。,两侧与左、右肺及其胸膜腔邻；前方管大部分被左、右肺的前缘及胸膜腔遮掩。,一、心脏的位置和毗邻,第一节 心脏解剖概要,两面 心的胸肋面（前面）膈面（下面）三缘 左缘（纯缘）心的下缘（锐缘）右缘四条沟 前室间沟 后室间沟 冠状沟（房室沟）后房间沟,房室交点 crux后房间沟、后室间沟与冠状沟的相交处,二、心脏的外形结构,第一节 心脏解剖概要,三、心脏的内部结构（一）房间隔（房中隔）卵圆窝,第一节 心脏解剖概要,膜部室间隔缺损的易发部位。,（二）室间隔,第一节 心脏解剖概要,界沟 界嵴,1固有心房 右房室口 梳状肌 2腔静脉窦 上腔静脉口 下腔静脉口 下腔静脉瓣（Eustachian瓣）,第一节 心脏解剖概要,（三）右心系统,右心室流入道(固有心腔)肉柱 乳头肌 前乳头肌 后乳头肌 隔侧乳头肌 隔缘肉柱（节制索）右房室口 三尖瓣环(右房室瓣)前尖、后尖和隔 侧尖三尖瓣复合体,室上嵴,第一节 心脏解剖概要,3.右心室,右心室流出道(动 脉圆锥或漏斗部),肺动脉口 肺动脉瓣 肺动脉窦 半月瓣小结,动脉圆锥下界室上嵴前壁右心室前壁内侧壁室间隔,第一节 心脏解剖概要,第一节 心脏解剖概要,三尖瓣装置 由三尖瓣环、瓣叶、腱索及乳头肌组成,心纤维性支架（心纤维骨骼）,1右纤维三角（中心纤维体）Todaro腱2左纤维三角 圆锥韧带（漏斗腱）瓣膜间隔,左、右纤维三角 4个瓣纤维环（肺动脉瓣环、主动脉瓣环、二尖瓣环和三尖瓣环）圆锥韧带、室间隔膜部和瓣膜间隔等,第一节 心脏解剖概要,（四）左心系统 1.左心房,1）左心耳 心外科 最常用手术入路 之一,2）左心房窦（固有心 房）左房室口,第一节 心脏解剖概要,左心室流入道(左心室窦部)二尖瓣复合体 左房室口 二尖瓣环 二尖瓣（左房 室瓣)前尖 后尖 前乳头肌 后乳头肌,2.左心室,第一节 心脏解剖概要,主动脉口 主动脉瓣 主动脉窦 右冠状动脉半月瓣（窦）（即前半月瓣）左冠状动脉半月瓣（窦）（即左后半月瓣）无冠状动脉半月瓣（窦）（即右后半月瓣）,左心室流出道(主动脉前庭),第一节 心脏解剖概要,二尖瓣复合体 左房室口 二尖瓣环 二尖瓣（左房室瓣)前尖 后尖 前乳头肌 后乳头肌,3.二尖瓣复合体,第一节 心脏解剖概要,第一节 心脏解剖概要,4主动脉口和主动脉瓣 主动脉口是左室的出口，主动脉瓣叶为半袋状纤维性薄膜结构，呈半月形，分三叶。位于右前方者为右冠状动脉瓣，位于右后方为无冠状动脉瓣，位于左前者为左冠状动脉瓣。,升主动脉,主动脉弓 头臂干 左颈总动脉 左锁骨下动脉,四、心脏的血管（一）大动脉,降主动脉,第一节 心脏解剖概要,肺动脉干,左肺动脉 右肺动脉,动脉导管,肺动脉,第一节 心脏解剖概要,1 左冠状动脉,（1）前室间支,左室前支 右室前支室间隔前支,（2）旋支,左缘支 左室后支窦房结支心房支左房旋支,（二）冠状动脉,第一节 心脏解剖概要,(1)窦房结支(2)右缘支(3)后室间支(4)右旋支(5)右房支(6)房室结支,2.右冠状动脉,第一节 心脏解剖概要,五、心包,包裹心和出入心的大血管根部的圆锥形纤维浆膜囊纤维心包(外层)浆膜心包(内层),第一节 心脏解剖概要,第一节 心脏解剖概要,六、探测要点（一）探测内容 1.判定心脏位置以及心脏与内脏的位置关系。2.检查心脏结构。判定心脏各房室腔大小，室间隔和室壁厚度，室壁整体运动和节段性运动，瓣膜功能，间隔缺损的部位和大小，流出道、大动脉、体(肺)静脉有无狭窄或扩张，心肌病变、心内异常结构如肿瘤、赘生物和血栓以及周围血管病变等。,第一节 心脏解剖概要,3.检查心脏大血管关系。判定心房排列关系、心房与心室、心室与动脉的连接关系、体（肺）静脉回流、肺静脉回流以及冠状动脉发育和起源异常。4.检出心包疾患。（二）注意事项 1判定心脏的位置以及心脏与内脏的位置关系,以及心内结构的异常。2注意冠状动脉的起源。3注意观察静脉和心房、心房与心室以及心室与动脉的连接关系。,第二节 正常超声心动图概述,超声心动图检查系将超声探头置于胸骨旁、心尖、剑突下及胸骨上凹或食管内等透声窗区对心脏进行无数切面的剖切扫描的过程，在此基础上可获取各种波群和切面图像，综合分析心脏各结构的位置、形态、活动与血流特点，从而获得心血管疾病的解剖、生理、病理及血流动力学诊断资料，达到为临床提供有价值信息的目的。在了解正常超声心动图之前，有必要对心脏超声探测的基本方法和注意事项作简略介绍。,第二节 正常超声心动图概述,一、仪器条件（一）仪器 高分辨率实时超声诊断仪，彩色多普勒超声诊断仪。（二）探头 相控阵探头，成人多选2.53.5MHz，儿童多选3.55.0MHz。（三）调节 在二维超声清楚显示心脏结构基础上，适当调节二维增益后，打开CDFI（彩色多普勒血流显像，color doppler flow Imaging,简称CDFI），调节其增益及速度,第二节 正常超声心动图概述,增益一般在60%70%之间，速度通常应高于60cm/s，以出现较纯的红、蓝色彩且彩色信号不溢出心腔外为原则。二、心电图连接 超声探测时应连接心电图同步记录心电活动，以分析心脏的机械活动和血流动力学与时相之间的关系。三、体位与呼吸（一）体位 患者一般采取平卧位或左侧卧位。如需行胸骨上窝检查时，可适当垫高患者肩部，并使其头朝左或右稍稍偏转。如在剑下。,第二节 正常超声心动图概述,探查时，应使患者屈膝放松腹壁。（二）呼吸 患者一般平静呼吸即可。少数肺气较多者可令患者在呼气末屏气；而在剑突下探查时，吸气可使心脏更接近探头。四、探测部位 常规超声探测有胸骨旁（主要指胸骨左缘35 肋间隙）、心尖部（心脏搏动最强处）、剑突下（身体前正中线剑下）及胸骨上凹（胸骨上切迹处）四个探测部位。胸骨旁及心,第二节 正常超声心动图概述,尖部是最常用的探测部位；剑突下位适用于慢性阻塞性肺气肿、胸廓畸形患者以及婴幼儿；胸骨上凹位则适用于观察心底部结构及大血管。五、检查前的准备工作及检查模式和方法（一）检查前准备 患者一般无需特殊准备，静息候诊片刻即可，婴幼儿、儿童不合作者，可适当给予镇静剂或熟睡后检查，充分暴露左胸部，但需注意保暖。,第二节 正常超声心动图概述,（二）探测模式和方法 二维或称切面超声模式 是最主要、最基本的探测模式。可反映心脏某特定区域的整体形态、比邻关系、活动等信息。M型超声模式 可进一步测量与细致分析局部病变。彩色多普勒超声模式 可观察整个切面上的血流动态，大致了解病变范围所在。脉冲多普勒可准确定位测量；连续多普勒则适用于高速湍流的分析。,第三节 二维超声心动图,心脏声学造影 可了解特殊先天性心脏病的血流动力学改变。组织多普勒成像技术 可显示室壁运动。血管内超声 可直接观察冠脉结构。负荷超声 可研究冠脉血流灌注与储备功能等。,第三节 二维超声心动图,二维超声心动图（two-dimensional echo-cardiography，2-DE），又称切面超声心动（cross sectional echocardiography）。由于能直观、实时显示心脏各结构的空间位置、连续关系及动态变化等，它的出现明显地提高了诊断的准确性。二维超声心动图是其他超声心动图方法的基础。如M型超声心动图的运动曲线测量、多普勒频谱取样、彩色多普勒显像感兴趣区的设置以及三维图像的重建，都是在二维切面图像基础上完成的。,胸骨旁左室长轴切面（动态）,第三节 二维超声心动图,胸骨旁心底短轴切面（动态）,第三节 二维超声心动图,第三节 二维超声心动图,主动脉瓣短轴切面（动态）,第三节 二维超声心动图,胸骨旁二尖瓣水平短轴切面（动态）,第三节 二维超声心动图,第三节 二维超声心动图,四、心尖四腔心及心尖五腔心观（一）心尖四腔心观 探头置于心尖搏动最显著处，声束指向右侧胸锁关节。在图像上室间隔起于扇尖，向远端延伸与房间隔相连续。室间隔、房间隔连线与二尖瓣、三尖瓣连线呈十字交叉，十字交叉位于中心处，向两侧伸出二尖瓣前叶和三尖瓣隔叶，将左、右心室，左、右心房清晰地划分成四个腔室，故称四腔切面。,第三节 二维超声心动图,心脏斜切面,引自人民卫生出版社超声心动图学，主编王新房，第3版 书号13882，P29 图4-1,第三节 二维超声心动图,心尖四腔心观（动态）,第三节 二维超声心动图,引自人民卫生出版社超声心动图学，主编王新房，第3版 书号13882，P32 图4-3,引自人民卫生出版社超声心动图学，主编王新房，第3版 书号13882，P35图4-5,第三节 二维超声心动图,心尖五腔心观,第三节 二维超声心动图,心尖二腔心观（动态）,第三节 二维超声心动图,剑下四腔心观（动态）,第三节 二维超声心动图,主动脉弓长轴观（动态）,第三节 二维超声心动图,七、探测要点（一）探测内容 1常用二维超声心动图基本图像，以及每个切面需要观察的结构和主要用途。运用二维超声心动图测量心脏大小，二维超声心动图测量的标准切面要求如下：,第三节 二维超声心动图,左心室 1）左室前后径：取左室长轴切面，在腱索水平测量舒张、收缩末期室间隔左室面至左室后壁心内膜面间的垂直距离。2）左室长径：取心尖位四腔心切面，测量舒张、收缩末期心尖部至房室环连线中央的垂直距离。3）左室横径：取心尖位四腔心切面，测量舒张、收缩末期左右径的最大距离。,舒张期,收缩期,舒张期,收缩期,左心室前后径,第三节 二维超声心动图,左、右心室长轴、横径及右房长径的测量,第三节 二维超声心动图,第三节 二维超声心动图,左心房前后径及主动脉的测量,升主动脉、主动脉弓和降主动脉径线的测量,第三节 二维超声心动图,肺动脉径线的测量,第三节 二维超声心动图,第三节 二维超声心动图,（二）注意事项 1在获取标准切面的同时，注意观察非标准切面，有时可提供重要的诊断信息。2心尖四腔切面观察房间隔缺损可出现假性超声失落，而剑下四腔切面可大大减低这种假阳性率，必要时，可辅助经食道超声确诊房间隔缺损的有无。3测量需选择好标准切面，以保证测量结果的可重复性和准确性。,第四节 M型超声心动图的基本图像,M型超声心动图（M-mode echocardiogra-phy）主要观察声束所指一条线上的界面分布、反射强弱及活动情况，适用于观察心脏瓣膜、心室壁活动等的时相，具有较好的时间分辨力。在胸骨旁左室长轴切面图上，超声束由心尖向心底作弧形扫描，依次出现心尖波群（1区）、心室波群（2a区）、二尖瓣前后叶波群（2b区）、二尖瓣前叶波群（3区）和心底波群（4区）。,第四节 M型超声心动图的基本图像,该图引自人民卫生出版社超声心动图学，主编王新房，第3版 书号13882，P83 图7-1,一、心底波群（4区）,第四节 M型超声心动图的基本图像,主动脉瓣曲线示意图,第四节 M型超声心动图的基本图像,该图引自人民卫生出版社超声心动图学，主编王新房，第3版 书号13882，P85 图7-5,正常人二尖瓣前叶曲线示意图,第四节 M型超声心动图的基本图像,该图引自人民卫生出版社超声心动图学，主编王新房，第3版 书号13882，P86 图7-8,二、二尖瓣波群的特点（2b及3区）,第四节 M型超声心动图的基本图像,二、二尖瓣波群的特点（2b及3区）,第四节 M型超声心动图的基本图像,三、心室波群（2a区）,第四节 M型超声心动图的基本图像,利用M型测量左室收缩功能,第四节 M型超声心动图的基本图像,第四节 M型超声心动图的基本图像,四、心尖波群（1区）声束指向心尖部可见此波群，此处腔室内径较小，左室后壁之前尚可见乳头肌等结构。目前在探查时应用较少。五、三尖瓣波群 在胸骨左缘34肋间探头声束向内偏斜时可见此波群，呈双峰曲线。其形态与波型形成机制与二尖瓣相似。依次见胸壁、右室前壁、三尖瓣、右房。,第四节 M型超声心动图的基本图像,六、肺动脉瓣波群 在胸骨左缘23肋间可见，通常为后瓣曲线。收缩期肺动脉瓣开放，曲线向后。舒张期瓣膜关闭，曲线向前。七、探测要点（一）探测内容 11-4区M型超声心动图基本图像的获取，以及每个波群代表的结构及临床意义。,第四节 M型超声心动图的基本图像,2运用M型超声心动图测量心脏大小，测量方法如下：（1）左心室 1）左心室前后径：取2a区心室波群，于腱索水平取M线，测量舒张和收缩末期左心室的内径。2）左心室流出道宽度：取3区二尖瓣前叶波群，从室间隔左室面至二尖瓣前叶C点上缘之间的垂直距离。,第四节 M型超声心动图的基本图像,（2）右心室 1）右心室前后径：取2a区心室波群，或3区二尖瓣前叶波群测量右室内膜面到室间隔右室面的垂直距离。2）右心室流出道宽度：取4区心底波群，测量右室流出道内缘之间的前后径。3）左心房前后径：取4区心底波群，在主动脉根部后壁曲线最高点作一垂线，测量主动脉后壁曲线与左心房后壁曲线间的距离。,第四节 M型超声心动图的基本图像,4）主动脉根部内径：取4区心底波群，在主动脉前壁曲线最低点作一垂线，测量主动脉前壁至主动脉后壁之间的距离。3使用M型超声心动图定量左室收缩功能。（二）注意事项 1患者取平卧位、左侧卧位或坐位，平稳呼吸，尽量减少心脏位移。2探头位置及声束方向固定，以了解不同心动周期中心脏界面活动有无变化。3探测某点时以及测量心脏大小时，尽量使声束的方向与被探测的结构相垂直。,第五节 各瓣膜彩色多普勒血流图像,彩色多普勒血流显像（color Doppler flow imaging,CDFI）是一种附加在二维超声图像的基础上，用彩色编码标记血流方向和相对速度的显像技术，相对直观形象地显示心内血流的方向、速度、范围、有无血流紊乱及异常通路等，是目前临床检测心脏血管血流变化的最主要方法。一、二尖瓣及三尖瓣彩色多普勒血流图像彩色多普勒在四腔心切面上检查时，舒张期见左、右房血流呈红色分别经二尖瓣、三尖瓣口流向左、右室。,第五节 各瓣膜彩色多普勒血流图像,（一）二尖瓣彩色多普勒血流图像 舒张期二尖瓣开放后，左房血液经二尖瓣口进入左室。在快速充盈期，房室压差最大，血流速度快、流量大。二维彩色多普勒显示一宽阔明亮的红色血流束，自二尖瓣口进入左室。血流束轴心近瓣尖处流速最快，故红色鲜亮。甚至出现频率失真，表现为彩色镶嵌的血流信号；边缘部流速较慢，故红色较暗淡。,第五节 各瓣膜彩色多普勒血流图像,（二）三尖瓣彩色多普勒血流图像 四腔切面上，见三尖瓣口出现与二尖瓣相似的有规律的色彩变化。舒张期三尖瓣口开放，可见红色血流由右房经瓣口到达右室；收缩期瓣口闭合，血流阻断，该区无任何色彩。,三尖瓣彩色多普勒血流图像,第五节 各瓣膜彩色多普勒血流图像,第五节 各瓣膜彩色多普勒血流图像,二、主动脉瓣彩色多普勒血流图像心尖五腔心切面，收缩期见左室流出道血流呈蓝色经主动脉瓣口流向主动脉。中心区最鲜艳，近动脉壁处逐渐变暗，此与截面上血流速度分布不同有关。当血流速度超出显示范围时，可出现频率失真现象，此时应提高脉冲重复频率，以便与湍流鉴别。,有时，在舒张早期见一由主动脉瓣口逆流至左室流出道的血流，如果范围甚小且持续时间甚短者，仍属正常现象，因为如此轻微的主动脉瓣反流一般无临床意义。,第五节 各瓣膜彩色多普勒血流图像,主动脉瓣彩色多普勒血流图像,第五节 各瓣膜彩色多普勒血流图像,第五节 各瓣膜彩色多普勒血流图像,三、肺动脉瓣彩色多普勒血流图像在胸骨旁心底短轴切面，收缩期见右室流出道血流呈蓝色经肺动脉瓣口流向肺动脉。由于血流的敏感性，大多数正常人在舒张期，可看到经肺动脉瓣口到右室流出道的微量红色“生理性”返流信号。,肺动脉瓣彩色多普勒血流图像（收缩期）,第五节 各瓣膜彩色多普勒血流图像,肺动脉瓣彩色多普勒血流图像（舒张期）,第五节 各瓣膜彩色多普勒血流图像,第六节 各瓣膜频谱多普勒的正常波形,现代的多普勒超声心动图技术，大致可分为两类：第一类为CDFI,用于显示二维方向上的血流信息；第二类为频谱多普勒，主要用于显示一维方向上的血流信息。目前，CDFI已成为定性诊断的最可靠方法；而频谱多普勒则为血流动力学定量分析中的首选手段。利用多普勒技术，可以记录正常心脏中各瓣膜的血流频谱。,第六节 各瓣膜频谱多普勒的正常波形,一、二尖瓣频谱多普勒的正常波形 脉冲波频谱多普勒 二尖瓣舒张期血流频谱为正向双峰窄带波形。频谱第一峰（E峰）较高，为舒张早期血流快速充盈所致。第二峰（A峰）较低，为舒张末期心房收缩，血流再度加速所致。因正常二尖瓣舒张期血流为层流，故E、A两峰的上升支与下降支均陡直，呈三角形尖峰，频谱很窄，与基线间留有空窗。成人最大流速平均为0.90 m/s（0.601.30 m/s）,儿童为1.00 m/s（0.801.30 m/s）。,二尖瓣频谱多普勒,第六节 各瓣膜频谱多普勒的正常波形,第六节 各瓣膜频谱多普勒的正常波形,取样门位置可影响频谱幅度与形态。故测定流速时应将取样门置于血流最快处，即二尖瓣尖部附近的左室腔内，但要注意避开瓣叶运动时产生的频移信号。由于取样门位置不变，而心脏在舒缩过程中其结构的位置发生移动，可导致同一取样位置在舒张期为左室流入道，而收缩期为左室流出道，出现两种时相不同、方向相异的血流信号，使频谱变形。故取样门的位置应尽量远离左室流入道与左室流出道的交界处。,第六节 各瓣膜频谱多普勒的正常波形,二、三尖瓣频谱多普勒的正常波形在心尖四腔切面上，将取样门置于三尖瓣口右室侧，即可记录到类似二尖瓣口的多普勒血流频谱，为舒张期正向双峰频谱，E峰A峰。因血流速度较低，频谱幅度较二尖瓣口血流频谱低。收缩期无血流信号。,三尖瓣频谱多普勒的正常波形,第六节 各瓣膜频谱多普勒的正常波形,第六节 各瓣膜频谱多普勒的正常波形,三、主动脉瓣频谱多普勒的正常波形在心尖五腔心切面上，取样门置于主动脉瓣口升主动脉侧，在收缩期可见一向下的空心三角形频谱。频谱带窄，音频输出呈高频乐音，为层流，流速快，一般在1.3 m/s左右。,主动脉瓣频谱多普勒的正常波形,第六节 各瓣膜频谱多普勒的正常波形,第六节 各瓣膜频谱多普勒的正常波形,四、肺动脉瓣频谱多普勒的正常波形在胸骨旁心底短轴上，将取样门置于肺动脉瓣口肺动脉干内，收缩期可见一向下的空心三角形或抛物线型窄带频谱，其血流速度一般在0.7 m/s。,肺动脉瓣频谱多普勒的正常波形,第六节 各瓣膜频谱多普勒的正常波形,第六节 各瓣膜频谱多普勒的正常波形,小结 本章重点讲述了1-4区M型超声心动图的基本图像及常用二维超声心动图的基本切面。详细介绍了每个波群及每个切面所能看到的结构及心脏的动脉系统，以及各瓣膜频谱多普勒的正常波形及彩色多普勒血流图像特点。简略讲述了仪器条件、心电图连接、体位与呼吸、声窗、检查前准备工作及检查模式和方法。,第六节 各瓣膜频谱多普勒的正常波形,思考题1左室长轴切面不能观察下列哪项结构:(A)A.三尖瓣 B.右室 C.左室 D.二尖瓣与主动脉瓣 E.室间隔与左室后壁 2超声心动图的检查需要通过声窗进行，常规的声窗中不包括：（B）A.心尖区B.心底部C.胸骨旁 D.剑突下3超声心动图胸前检查患者常用体位是：（A）A.平卧位B.俯卧位C.半坐位D.半卧位4主动脉弓的正常解剖分支是：（D）A.两支，分别为左无名动脉、右无名动脉 B.三支，分别为左无名动脉、右颈总动脉、右锁骨下动脉 C.四支，分别为右颈总动脉、右锁骨下动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉 D.三支，分别为无名动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉 E.四支，分别为右颈内动脉、右颈外动脉、左颈内动脉、左颈外动脉,5左心室的解剖结构及其与邻近结构关系，哪一项是错误的:（E）A.左室流入道 B.左室流出道 C.左室壁D.左房室口，通过左房室口与左心房相连 E.与肺动脉连接6室间隔的解剖要点，下述哪一项是错误的：（D）A.分为膜部与肌部 B.位于左右心室间 C.大部由心肌组成D.膜部在下，肌部在上 E.其上部紧邻主动脉7检查主动脉与降主动脉的连接用什么超声切面：（E）A.大动脉短轴 B.主动脉弓短轴 C.心尖五腔D.左室流出道短轴 E.主动脉弓长轴,第六节 各瓣膜频谱多普勒的正常波形,第六节 各瓣膜频谱多普勒的正常波形,8M型超声心动图的主动脉波群可检查哪种结构的运动曲线：（E）A.二尖瓣腱索 B.左室后壁 C.二尖瓣前叶D.室间隔 E.左房后壁9 正常二维超声心动图常用的切面有哪些？（A,B,C,D,E）A.左心室长轴切面B.心底短轴切面C.二尖瓣水平左心室短轴切面D.心尖四腔切面E.胸骨上窝主动脉弓长轴切面,Thank You!,