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ICU常见心律失常,杨 全 会中国医学科学院肿瘤医院ICU,心脏的传导系统,正常心脏激动传导：窦房结 结间束 房室结 希氏束 左和右浦肯野纤维 心室 该种心律称为窦性心律,心脏的传导系统,概念,心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序等一项或多项的异常,分类,激动起源失常激动传导失常 传导途径异常,心脏激动的正常传导顺序及心电图表现,常用概念1,心电图纸上的每个小方格，横格为0.04s，纵格为0.1mv。心率：窦性心律-60-100bpm，100bpm-窦性心动过速，60bpm为窦性心动过缓。在一定范围内低于或高于正常频率的，以及轻度的窦性心律不齐，属于正常范围的心律。心律:健康人绝大多数时间为正常窦性心律，偶有早搏。P波：在肢体导联中除avR为倒置外，余导联多为直立，或较低平。在胸壁导联V1-6，多不够明显直立。P-R间期：自P波开始至QRS波群开始的时间，0.12-0.20s。QRS波群：狭窄，形态多样的(qR，R，Rs，rs，或qRs)波群，时间在0.06-0.10s范围内。,常用概念2,ST段：是自QRs波群终了的J点开始至T波开始的一段。正常随T波的直立而浅浅的上飘。ST段平行的压低或斜向下的压低不正常，轻度抬高可见于正常人，应与临床情况结合判断正常与否。T波：除在avR导联是例置外，余在R波高于0.5mv时均应直立，不低于同导联R波的1/10。(如在I，II导联应直立，avR中应倒置，胸前导联自V4-6均直立)。U波：T波后小波，V2-3易见，应直立。Q-T间期：自QRS波开始至T波终了的间期，随心率而略有长短之别。HR：60-100次/分，Q-T间期为0.32-0.44秒。与心率不符的延长有较重要意义。异常缩短多为药物或电解质紊乱影响,心率估算法,一个RR间期的大格数 心率 1 300 2 150 3 100 4 75 5 60 6 50 7.5 40,ICU常见的心律失常,心房扑动,P波消失，代之以240350次/分、形态、间隔、振幅绝对规则的F波；QRS波群多为室上型，房室传导比例多为24：1,心房纤颤,心房扑动（AF）,各导联P波消失，代之以形态，大小，节律规则的快速连续性锯齿样扑动波（F波），频率250-350次/分,房扑与房颤的临床表现,房颤时心律绝对不齐，心音强弱不等，有短绌脉。房扑时多为快而规则的心室率。如果传导比例不恒定，也有心律不齐患者可有胸闷，心悸，气短，以初发或阵发性发作时明显。当心室率较快时，在一些严重心脏病如扩张性心肌病，缺血性心肌病，风心病二尖瓣狭窄可诱发急性左心衰及肺水肿。当预激综合征合并房扑房颤时，由于心室率过快，可出现急性心衰，休克，室颤，甚至猝死。房颤时心房内易于形成血栓，血栓脱落可引起动脉系统栓塞。,转复房颤所用药物,IC类抗心律失常药物：-普罗帕酮III类抗心律失常药物：胺碘酮索他洛尔伊布利特IA类抗心律失常药物：奎尼丁,房颤药物转复,48小时内药物转复成功率高，房颤持续超过48小时药物复律成功率下降孤立性房颤和高血压或左室肥厚非冠心病房颤首选普罗帕酮，无效选索他洛尔，后选胺碘酮冠心病和心梗后房颤病人不用IC类药物年轻、心功能好索他洛尔，年龄大、心功能差胺碘酮慢性充血性心力衰竭伴房颤的病人选胺碘酮,窦律的维持,应用抗心律失常药物延长心房有效不应期，抑制室内传导IC类：普罗帕酮III类：胺碘酮或索他洛尔，长期应用注意副作用IA类：奎尼丁，虽然有效治疗房颤，但在有器质性心脏病病人中可增加死亡率,控制心室率,钙拮抗剂：维拉帕米地尔硫卓受体阻滞剂：美托洛尔洋地黄类药物：西地兰地高辛注：以上药物并不能转复房颤，其转复率与安慰剂组无显著性差异,控制心室率,洋地黄类药物通过增加迷走神经作用减慢房室结传导，对静息时心率控制较好，但对运动时心室率控制不佳合并心功能不好的病人首选洋地黄类药物，急性期选用静脉西地兰，慢性期口服地高辛钙拮抗剂及受体阻滞剂控制心室率效果好，但应用时应考虑其负性肌力作用心功能不全房颤病人首选洋地黄类，同时应合理使用利尿剂、ACEI、醛固酮拮抗剂控制心衰,房扑与房颤的治疗,慢性房扑：可用洋地黄控制心室率急性发作：尤其是心室率过快时首选体外同步直流电复律,室上性心动过速,阵发性室上性心动过速，简称室上速，广义的室上速包括房颤，房扑，房速等一大类心动过速，临床上通常所说的室上速主要指房室结折返及旁路折返引起的室上速。,室上速的临床表现,发作性心慌，呈突发突止，脉律快而规整 咳嗽，深呼吸，刺激咽部，按压眼球可使其终止 发作时血流动力学稳定，但发作时间过长可有头晕，胸闷，低血压 症状的轻重取决于心室率的快慢以及持续时间的长短，也与心脏原发病的严重程度有关。,室上速的非药物转复,刺激迷走神经：刺激咽部 按压眼球 按压颈动脉窦,室上速的药物转复,常用药物：美多洛尔 西地兰 心律平 胺碘酮 合贝爽 异搏定,多源性房性心动过速,诊断依据：心动过速不规则、有3种或以上不同形态的P波及不同的心率而诊断。病因：最常与潜在肺部疾病有关，但也可来源于代谢异常或电解质紊乱。治疗：用抗心律失常药很难奏效，据报道用钙离子拮抗剂对小部分患者有效。由于存在潜在的肺部疾病，阻滞剂通常忌用。,妊娠期室上速,地高辛或阻滞剂(如心得安或美托洛尔)可作为一线药物。地高辛应用广泛，是妊娠期间最安全的抗心律失常药。心得安和美托洛尔一般认为是安全的，但在妊娠的前3个月内最好避免使用。如果上述药物无效，可以考虑用索他洛尔，但应用该药的经验有限，仍须慎用。,室性早搏的心电图特征,提前出现的宽大畸形QRS波群，其前无P波，T波宽大且与QRS波群主波方向相反，其后有完全的代偿间歇。,室性早搏的临床表现,症状：患者可有心悸，咽部胀满感等不适。如伴有冠心病或左心功能不全，频发的室早有可能引起心绞痛或加重心衰。体征：心脏听诊发现节律不齐，早搏时第一心音明显增强，脉搏减弱，其后有代偿间歇，患者自觉有漏跳现象。,针对室早的抗心律失常药物,无基础心脏病患者可采用心律平，慢心律，胺碘酮对心肌梗塞后或扩张性心肌病导致的心功能不全所伴发的室早宜给予小剂量受体阻滞剂或类抗心律失常药如胺碘酮,室性心动过速,自发的连续三个以上的室性期前收缩，频率在100次/分以上,室速的临床表现,患者可有心悸，心前区不适，胸闷，胸痛，乏力。严重时可伴有血压下降，休克，心力衰竭，晕厥，频率极快的室速可发生Adams-stroke综合征（阿-斯综合征）室速时症状及血流动力学改变取决于室速时心室率的快慢，发作持续时间，基础心脏病情况,室速的治疗,室速发作期间应立即给予静脉注射抗心律失常药，常用药为：利多卡因 可达龙 索他洛尔,室速的治疗,如药物未能转复，且伴有明显血流动力学异常，应给予同步直流电转复。,.心室扑动与颤动,PQRST波群消失，室扑时代之以均匀连续大幅度波动、其频率为150250次/分,室颤则表现为形态、频率、振幅完全不规则的波动，其频率为500次/分。,室扑与室颤的治疗,立即行体外非同步直流电除颤，同时做好心肺复苏的准备,妊娠期室性心律失常治疗,血液动力学不稳定的 VT 或 VF 应直接电复律或除颤妊娠期妇女出现 LQTS 且有明显症状时,除非存在禁忌,应在整个妊娠期和产后继续服用-阻滞剂 若出现非长 QT 相关的持续 VT,适用于快速静脉注射利多卡因胺碘酮对胎儿有害,包括甲状腺功能减低、发育迟缓以及早产。,抗心律失常药物,：钠离子阻断剂:A:奎尼丁 B:利多卡因 C:心律平:受体阻断剂：倍他乐克、艾司洛尔：K离子阻断剂：胺碘酮、伊布利特、索 他洛尔：Ca离子阻断剂：异搏定,减慢传导速度和延长不应期的药物,受影响组织旁路房室结两者,药物IA类II（阻滞剂）IV（钙拮抗剂）腺苷洋地黄IC（心律平）III（胺碘酮）,有效作用于AVN和旁路的药物,旁路,阻滞剂钙阻滞剂洋地黄腺苷,喹尼丁胺碘酮心律平,AVN,室,房,抗心律失常药物的应用,心律平（c类）,口服：150mg，q8h至少使用34天再增加剂量最大剂量不超过1200mg/d使华法令、地高辛和倍他乐克血浓度增加静脉：70mg/次，缓慢推注10分钟，必要时1020分钟重复一次，总量不超过210mg,心律平,有报道个别病例出现房室传导阻滞，Q-T间期延长，P-R间期轻度延长，QRS时间延长等静脉推注时需有医生在床旁协助监测禁忌症：心力衰竭、心源性休克、心动过缓、房室性、室内传导阻滞、病窦综合症、严重阻塞性肺部疾患、低血压者,利多卡因（B类）,-静脉 50-100mg，每5-10分钟50mg，共 250-300mg 1-3mg/mim，静点美西律 200-300mg，3-4次/日；,利多卡因,中枢神经系统的毒性作用：如头晕、嗜睡、癫痫、精神变态、听力减退、言语障碍、躁动、激动、肌肉颤搐、定向力丧失等。偶有引起呼吸停止者，应引起警惕。用量过大可引起心肌收缩功能减低，可出现心动过缓、低血压、心功能不全，亦有引起房室传导阻滞者，近来有利多卡因引起窦性停搏的报导。这是由于利多卡因使窦房结除极过程受到抑制和/或使窦房结至结间束的传导被阻滞所致，特别是病窦综合征患者更易出现,禁忌症：对利多卡因及其他局部麻醉药过敏、阿斯氏综合征、预激综合征、严重心传导阻滞（包括窦房、房室及心室内传导阻滞）、未经控制的癫痫患者禁用。肝肾功能障碍、肝血流量减低、充血性心力衰竭、严重心肌受损、低血容量及休克等患者慎用。原有室内传导阻滞者也应慎用,美多洛尔（-受体拮抗剂）,-静脉 5mg，iv；5分钟侯后重复，不超过三次。-口服 25-50mg，每天二到三次，维持量25mg一天二次,美多洛尔,最大剂量一日不应超过300mg400mg 不良反应：心率减慢、传导阻滞、血压降低、心力衰竭加重、外周血管痉挛导致的四肢冰冷或脉搏不能触及、雷诺症 禁忌症：度或度房室传导阻滞，失代偿性心衰(肺水肿、低灌注或低血压)，持续地或间隙性地接受-受体激动剂的变力性治疗的患者：有临床意义的窦性心动过缓，病态窦房结综合征，心源性休克：末梢循环灌注不良、严重的周围血管疾病,艾司洛尔（-受体拮抗剂）,（2ml：0.2g；10ml：0.1g）-静脉 负荷量0.5mg/kg/min，约1分钟，IV 之后50ug/kg/min，静点。4分钟后若疗效理想则维持，疗效不佳可重复给予负荷量并将维持量以50ug/kg/min的幅度递增，维持量最大可达300ug/kg/min,艾司洛尔,糖尿病患者应用本药应小心，因为可掩盖低血糖反应 用药期间密切监测血压、心率、心功能禁忌症 严重支气管哮喘或有支气管哮喘病史 严重慢性阻塞性肺病 窦缓 二至三度房室传导阻滞 难治性心功能不全 心源性休克 对本品过敏者,胺碘酮（可达龙）（类）,口服：0.2 qid x 7d;0.2 tid x 7d;0.2 bid x 7d;0.2 qd。胺碘酮清除半衰期长，长期口服治疗后清除半衰期可长达60余天。静脉：15mg/min x 10min1mg/min x 6hr0.5mg/min x 18hr,可继续几天。,可达龙,较其它抗心律失常药物对心血管系统的不良影响少，主要包括：*窦性心动过缓，一过性窦性停搏或窦房阻滞*房室传导阻滞*因为含碘，长期应用可能引起甲状腺功能变化（亢进或 低下）禁忌症：*严重的窦房结功能异常者*度或度房室传导阻滞，双束支阻滞（除非已有起搏器）者*心动过缓引起晕厥者*各种原因引起的弥漫性肺间质纤维化者,可达龙,在心肌急性缺血或急性心肌梗死或心功能障碍时，其他抗心律失常药属于禁忌，胺碘酮并不增加重症心血管病的死亡率，也未促使心功能恶化，使之成为重症情况合并房颤时的首选药物。已使用-阻断剂的患者，发生房颤需要加用胺碘酮，无需停用-阻断剂。,伊布利特（类）,10ml：1mg 对体重 60 kg的患者，推荐剂量为1 mg在10 min内静滴完。如无效，相隔10 min后再以相同剂量静脉滴注。对体重60 kg患者，二次剂量均应为0.01 mg/kg。用于转复心房颤动和心房扑动 目前该药对于室性心律失常作用的研究有限,索他洛尔（类）,-静脉 20-60mg/次，10分钟以上注完，如有必要20min后可以重复。-口服 首剂为160mg/天，分2次口服，每次间隔约12hr，宜在饭前1-2hr服用，常规剂量为160-320mg/日。,索他洛尔,禁忌症 患有支气管哮喘或慢性阻塞性气道疾病。心源性休克，使用产生心肌抑制的麻醉。症状性窦性心动过缓，病窦综合征、II度和III度房室阻滞（除非装有功能良好的起搏器），未控制的充血性心衰，肾衰，先天性或获得性QT间期延长综合征。,异搏定（钙离子拮抗剂）,口服80-160mg，3次/d静脉5mg，35分推注，需心电和血压监测需要时30分钟后再给用于减慢房颤时心室率维持量0.005mg/kg/min(60公斤体重约为0.3mg/min),异搏定,对心血管系统有抑制作用，慎用于心衰和低血压情况和-受体阻滞剂合用可发生心脏停搏，应严密监测或尽可能避免合用禁忌症 病态窦房结综合症和强心苷引起的房室传导阻滞的毒性反应,地尔硫卓（合贝爽）（钙离子拮抗剂）,注射液（10mg，50mg）口服30-60mg，3/d静脉10mg IV 5min，10-15mg/h 6-8h,地尔硫卓,作用与异搏定相似，对心肌收缩力和传导的抑制作用比异搏定弱适用于兼有左心功能轻、中度损害的心律失常,西地兰,0.2-0.4mg IV，4-6小时后再予0.2-0.4mg地高辛0.125-0.25mg 1/日，口服,西地兰,禁忌症 与钙注射剂合用 任何强心甙制剂中毒 室性心动过速、心室颤动 梗阻性肥厚型心肌病（若伴收缩功能不全或心房颤动仍可考虑）预激综合征伴心房颤动或扑动,西地兰,洋地黄类药物通过增加迷走神经作用减慢房室结传导，对静息时心率控制较好，但对运动时心室率控制不佳合并心功能不好的病人首选洋地黄类药物，急性期选用静脉西地兰，慢性期口服地高辛钙拮抗剂及受体阻滞剂控制心室率效果好，但应用时应考虑其负性肌力作用心功能不全房颤病人首选洋地黄类，同时应合理使用利尿剂、ACEI、醛固酮拮抗剂控制心衰,门冬氨酸钾镁,静脉滴注 一次1020ml，加入5%或10%葡萄糖注射液500ml 中缓慢缓慢滴注，一日1次片剂：每片含L-门冬氨酸钾158mg（含钾36mg），L-门冬氨酸镁140mg（含镁11.8mg）。口服，一次1片，一日3次,门冬氨酸钾镁（辅助用药）,用于室性心律失常的辅助治疗在存在低钾和低镁血症的情况下更为有效即使在没有电解质降低的情况下,也应作为辅助治疗,心脏电复律除颤,能量室上速50J房颤100J稳定室速50J室颤200400J,几个相关概念,短绌脉,短绌脉：在某些心律失常时，由于部分心脏搏动的搏出量显著下降，使周围动脉不能产生搏动，从而产生脉率少于心率，这种现象为短绌脉，又称脉搏短绌，常见于房颤、频发室早等,预激综合征 1,预激综合症是临床上一种非常特殊的心脏病，它主要是因为在心脏的胚胎发育过程中，房室环结构上遗留下心肌组织，使得心脏的激动传导多了一条“旁道”，患者在某些情况下表现为阵发性心动过速。,预激综合征 2,P-R间期较正常短，在0.12秒以内QRS波群时间延长，达0.11秒以上，但P-J间期正常，一般仍在0.26秒以内某些导联可见到QRS波群形态异常，其起始部明显粗钝，称为预激波S-T段和T波方向与QRS波群主波方向相反,阿-斯综合征,阿-斯是两位外国学者姓的简称，他俩最早发现了这种病症而被命名。阿-斯综合征又称心源性脑缺氧综合征。它主要是由于心脏泵功能衰竭或发生致命性心律失常以致心排出量急聚减少而引起的系列脑缺氧症状。严重脑缺氧的主要症状包括：晕厥、抽搐，如不及时抢救，往往可引起死亡。阿-斯综合征的直接原因是心跳极慢（每分钟20次以下），甚至短时间的心室停跳，引起脑组织严重而暂时性缺血发作，导致晕厥和抽搐等。临床上，引起阿-斯综合征最常见的原因是病态窦房结综合征、完全性房室传导阻滞、室性心动过速和室颤等,病窦综合征,病窦综合征：系窦房结及其周围组织病变导致窦房结起搏及传导功能障碍。常见病因包括冠心病、心肌病及心肌炎等,谢谢大家,
