icu常用药物的量化治疗 ppt课件.ppt

ICU常用药物的量化治疗,杭州市一分院 龚晓梅,ICU常用药物,药物分类,临床常用药物,1.抗心功能不全药物,2.抗心律失常药物,3.抗心绞痛药物,5.抗休克活性药物,4.降压类药物,共15个药物,ICU常用药物,抗心功能不全药物,ICU常用药物,几个概念：,2.常用药物：西地兰、地高辛、米力农、硝酸甘油 硝普钠、速尿、安体舒通、托拉塞米,1.分类：（1）强心类（2）扩血管类（3）利尿药,西地兰,机理,用法,速效强心甙；机理：增加心肌收缩力、减慢 心率、抑制传导用于：心衰、室上性心动过速 房颤、房扑,药动：静推时515min起效，12h达最大效应用法：0.9NS 20ml 西地兰 0.20.4mg iv 极量1.2mg/d,相对安全,地高辛,机理,用法,中效强心甙；机理：增加心肌收缩力、减慢 心率、抑制传导,药动：口服12h起效，有效浓度：0.82.0ng/ml用法：多口服，0.1250.25mg/d,注意事项,定期监测血药浓度，防止洋地黄中毒！,ICU常用药物,洋地黄中毒：,处理：,临床表现：,心外：1.胃肠道反应 2.神经系统 3.其它心内：1.突发心衰加重 2.心律失常 3.其它,即刻停用药物 2.停用利尿及排钾药物3.营养心肌 4.抗心律失常等对症处理,米力农,机理,用法,分类：非甙类强心药；磷酸二酯酶抑制剂；功能：增加心肌收缩力、血管 扩张，对心率影响小用于：顽固性心衰、难治性心衰,用法：0.9NS 20ml 米力农 7.5mg iv 0.9NS 250ml 米力农 10mg VD 0.35-0.75mg/kg/min,注意事项,1.只用于顽固性心衰2.血压低时慎用3.极量：1.13mg/kg/d,ICU常用药物,抗心律失常药物,心律平,I类抗心律失常药物降低心脏的兴奋性、应激性，降低传导性，延长有效不应期用于：室上性、室性心律失常及预激综合征用法：口服：150mg tid 维持量 150mg qd 注射：70mg0.9NS 20ml iv 210mg0.9NS 250ml VD 用量15mg/min注意：严重心衰、病窦综合征及严重慢阻肺禁用,利多卡因,Ib类抗心律失常药物降低心脏的自律性、兴奋性，降低传导性，延长有效不应期，提高室颤阈用于：室性心律失常：室早、室颤、室扑用法：首用：原液50100mg，iv，20分钟后可 重复，利多卡因1000mg+5%GS250ml，用量14mg/min注意：房室传导阻滞慎用,可达龙,即胺碘酮，类抗心律失常药物延长动作电位时间，从而降低心脏传导性，延长有效不应期，并可扩张冠脉属广谱抗心律失常药物，循证医学唯一未发现明确致心律失常副作用的药物用于：室上性、室性心律失常用法：口服：200mg tid 37d后改200mg qd 注射：75mg0.9NS 20ml iv 225300mgNS 250ml VD 用量：0.30.5mg/min副作用：肺纤维化、甲减（相对安全）,ICU常用药物,抗心绞痛药物,硝酸甘油,作用：硝酸酯类，扩张动、静脉，以扩张全身静 脉为主，减少静脉回心血量，降低前负荷 降低心室充盈压，扩张冠脉，降低血压 用于：心绞痛、心肌梗塞、高血压、心功能不全 用法：舌下含服：0.5mg 10分钟后可重复 静脉：25mg 5%GS 250ml VD 530mg/min或kgx0.3微量泵入注意事项：1.防止低血压 2.防止受体疲劳：间断停药，小剂量维持,ICU常用药物,降压类药物,利喜定/压宁定,1受体阻断剂，兼有中枢性降压作用，改善 心衰的血流动力学，不引起心动过速 用于；重度高血压、充血性心衰 用法：口服：60mg Bid 静脉：25mg0.9NS 20ml iv 100mg5%GS 250ml VD 6mg/min 2mg/min维持相对安全,强效、速效降压药 用于：高血压危象、高血压脑病、充血性心衰 用法：静脉：50mg5%GS 500ml VD 13mg/kg.min或kgx3 微量泵入 1-5ug/kg/min 注意事项：1.避光使用 2.防止低血压，心衰时用量要小 3.防止硫氰化物中毒，连续使用 72h,硝普钠,ICU常用药物,抗休克活性药物,什么是血管活性药物？,血管活性药物是指通过调节血管舒缩状态，改变血管功能和改善微循环血流灌注而达到抗休克目的的药物。,血管活性药物分类,主要分为两大类：血管收缩药和血管扩张药,常用于收缩血管的拟交感神经药：去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺、间羟胺、异丙肾上腺素、甲氧胺和多巴酚丁胺。,血管收缩药,常用的血管扩张药：酚妥拉明、阿托品、硝酸甘油、硝普钠等。,血管扩张药,应用血管活性药物的意义,1、这些药物的使用有严格的适应症，要根据病人的不同情况进行选择，必须掌握药物的量化治疗方法，才能取得理想而有效的治疗结果，使用不当会出现生命危险。2、可以根据患者用药量的增减情况而正确地判断病情的转归，做到正确分析和判断患者的用药效果和预后情况。,多巴胺,主要与多巴胺受体结合，产生多巴胺作用对受体及受体（次要）也有兴奋作用，能增强 心肌收缩力、增加排血量、使收缩压升高但对心率的增加并不十分明显用法：静脉：2040mg iv或kgx3微量泵人 120ug/kg/min,多巴胺,用途：各种休克、肾功不全致尿少、心衰注意：1、不同剂量的多巴胺会出现不同的受体效应2、存在个体差异,小剂量多巴胺,用量5ug/(kgmin)主要作用于多巴胺（DA）受体，具有轻度的血管扩张作用，有强心作用。,中等剂量多巴胺,用量在510ug/(kgmin)以1受体兴奋为主，心排血量增加、肾血流量增加（肾动脉及肾小球血管扩张）、尿量增加有强心作用和明显的升压效果心率增加不明显，可增加心肌做功与氧耗,大剂量多巴胺,用量在1020ug/(kgmin)主要兴奋受体，血压仍可升高心率可增快（多巴胺的正性频率作用出现）由于外周血管及肾血管的收缩作用，使心脏的后负荷明显增加心率或减慢（升压反射作用所致），尿量反而减少（肾脏的有效滤过率下降）组织灌注不好,既往认为小剂量多巴胺有肾脏保护作用近年国际合作研究提示：并未显示肾脏保护作用,多巴酚丁胺,主要作用兴奋心脏 1-受体，增加心肌收缩力为国外首选正性肌力药物2.510g/（kg/min）有良好的增加心排血量作用，最大可用至40 g/（kg/min）对外周血管的收缩作用轻微，降低肺毛细血管阻力，对伴有心功能不全者有明显的疗效,多巴酚丁胺,用途：治疗心衰、心功能不全对存在肺动脉高压的患者尤其适合与多巴胺合用（二药的剂量各减半），利于治疗肺水肿优点：效价高、起效快、无明显毒副作用用法：常用剂量2.510g/（kg/min）,肾上腺素,作用：为肾上腺素能、受体激动剂，对和受 体的兴奋作用都很强心肌收缩力增加、心率增快、心肌耗氧量增加兴奋受体，使皮肤粘膜及内脏血管收缩对脑和肺血管收缩作用较弱对血压的影响与剂量成正比不作为治疗低心排综合征或休克的首选药物，仅在多巴胺或多巴酚丁胺升压不理想时使用 调节全身血运，调动应激,肾上腺素,用途：抢救过敏性休克、心脏骤停、支气管哮喘、局 部止血用法：静脉：110mg iv或kg0.03微量泵入 0.01-0.1ug/kg/min,去甲肾上腺素,作用：直接兴奋及受体，有强烈的缩血管作用兴奋受体的作用较强，通过提升平均动脉压（MAP）而改善组织灌注与多巴酚丁胺合用，改善组织灌注与氧输送、增加冠状动脉和肾脏的血流以及肌酐清除率、降低血乳酸水平而不加重器官缺血,去甲肾上腺素,用途：治疗感染中毒性休克的一线血管活性药物抢救休克、局部（消化道）止血当感染性休克患儿经扩容及多种扩血管药物综合处理后，血压仍不能回升时，本药可与酚妥拉明（15比例）二药联用用法：0.03-1.5g/（kg/min）剂量超过1.0g/（kg/min）时，对受体的兴奋加强而增加心肌做功与耗氧量静脉：1mg5%GS 250ml VD或kgx0.03微量泵入局部：0.9NS 100ml8mg 胃内注入,异丙肾上腺素,激动受体，兴奋心脏,增强心肌收缩力提高心率、抗休克、心脏骤停用法：1mg 5%GS 500ml 静脉滴注,阿拉明,即间羟胺作用：激动受体，促去甲肾上腺素释放，从而升高血压，为-受体兴奋剂缩血管作用缓和而持久，对肾血管作用弱有正性肌力作用,阿拉明,用途：用于综合治疗无效的低动力型休克用法：剂量每次0.020.2mg/kg，静脉滴注对血压不稳定者，常与多巴胺联用，20-40mg泵入 可与缩血管药物如小剂量肾上腺素0.050.5g/kg联用，互补不足,拟肾上腺素药,肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、多巴胺、间羟胺等都属于拟肾上腺素药在苯环3、4位C上都有羟基形成儿茶酚，故称儿茶酚胺类儿茶酚胺类是重要的、典型的拟肾上腺素药特点：外周作用强而中枢作用弱，作用时间短,几种拟肾上腺素药物的作用区别,微泵使用血管活性药物的方法,血管活性药物在危重病人的救治中起到举足轻重的作用，要求做到精确、安全、有效，而微泵能将药物精确、定量、均匀、持续地泵入体内，在临床中应用广泛，尤其在血管活性药物的使用中，因其直观、简便、易推广及易教学等优点而发挥了重要作用。,药物的计算公式,药物的稀释 虽然血管活性药物种类多样，用药剂量也千差 万别，但通常微泵用药的剂量多在0.011g/(kgmin)之间，一般均用50 mL 注射器稀释至50 mL。,基本公式 药物剂量(mg)=患者体重(kg)3(mgkg)所配药物剂量+溶剂量至50ml，此时微量泵所显示数字=医嘱用药剂量ug/kg/min=输入药物ml/h 注：常数就是大家所称的3倍可根据不同的配药浓度，对系数进行简单衍化，以满足临床用药的需要计算出的血管活性药物一般均稀释至50 mL稀释液(mL)=50(mL)-药物剂量(mL)微泵速度1 mL/h 即为1g/(kgmin),多巴胺的配置和应用方法,患者体重（kg）3（常数）为多巴胺的总剂量，用生理盐水或葡萄糖稀释至50ml用微量泵给药，每小时推注的毫升数即为患者应用的多巴胺的量化数-ug/kg/min,例：患者体重50kg，乘以3（常数）等于150（即多巴胺量为150mg，约等于160mg），稀释至50ml推注的速率为5ml/h，则患者多巴胺用量即为5ug/(kgmin)药物剂量：多巴胺(每支20mg/2 mL)剂量=50kg3(mgkg)=150mg(即15mL)配药容量：15 mL(药物液量)+35 mL(稀释液)=50 mL微泵速度：微泵1mL/h 维持,1g/kgmin=1ml/h？,所配药物剂量+溶剂量至50ml此时微量泵所显示数字=医嘱用药剂量ug/kg/min=输入药物ml/h 求法如下：设医嘱用药1ug/kg/min,微量泵输入1ml/h 公式：体重常数1000（ug,ng)微量泵1ug/kg/min=1ml/h 50ml体重（kg)60mlin 例：50kg（体重）3（常数）1000（ug,ng)=微量泵1ug/kg/min 50ml体重（kg)60mlin 医嘱用药1ug/kg/min=1ml/h 50kg（体重）3（常数）1000（ug,ng)50ml=3000ug/ml 1ug/kg/min 50kg（体重)60mlin=3000ug/h 1h=1ml,由于硝酸甘油、肾上腺素等药物通常使用的剂量较小，因而常将系数3 缩小10 倍或100 倍药物剂量(mg)=患者体重(kg)0.3(mgkg)或0.03(mgkg)微泵速度1 mL/h 既为0.1g/(kgmin)或0.01g/(kgmin),公式的衍化,以上为单倍剂量，还可根据临床需要稀释成双倍或1/2 倍剂量如:多巴胺(双倍)剂量为50 kg(3 2)mgkg=300 mg，微泵速度1 mL/h 为2g/(kgmin)异丙肾上腺素(1/2 倍)剂量为50 kg(0.03 1/2)mgkg=0.75 mg，微泵速度1 mL/h 为0.005g/(kgmin)根据病情需要，可以灵活运用基本公式通过改变系数的倍数，控制药物的稀释浓度,血管活性药物输注的快速计算法,其它血管活性药物,（1）纳洛酮:为内源性内啡肽的特异性拮抗剂，有心肌正性肌力和纠正低血压作用剂量每次0.010.02mg/kg，肌肉或静脉注射，必要时可重复应用,（2）肾上腺皮质激素:大剂量有扩血管及正性肌力作用，并可抑制血小板聚集，防止溶酶体释放，减少对组织细胞的破坏，激活ATP生成，阻断-内啡肽释放地塞米松0.52mg/kg静脉注射，每46h1次，宜用于休克早期，常可在14h内缓解休克，24h无效者可停用文献报道用甲基强的松龙冲击疗法，效果较好1030mg/kg静脉注射，每46h1次感染性休克，病情危重，机制复杂，应根据病理过程及休克的不同阶段，选择应用血管活性药物，综合治疗，是抢救成功的关键,药物使用中的观察要点,1.硝酸甘油及硝普钠用时必须检测血压硝普钠还要避光并6小时更换药液，需新鲜配置，有条件的医院可以检测患者氰化物浓度注意防止过量及不良反应，如患者出现乏力、定向失调、精神失常、呕吐及腹胀等症状应减量或停用硝酸甘油超量可出现发绀、气短、发热、抽搐等亚硝酸盐中毒症状 2.强心：氨力农,米力农使用时注意有无观察药物反应，若发生心律失常尤其室早二联律或三联律要及时报告医生处理氨力农和速尿针剂混合会产生结晶沉淀，需要注意,药物使用中的观察要点,3.抗心律失常：胺碘酮（可达龙）对静脉的刺激很大，很多病人都会发生静脉炎使用时需要经常观察心率及心律，若心率减慢，出现长间歇必须告知医生停用如果用250ML的溶剂稀释对静脉的损伤会小些 4.升压：多巴胺根据病情血压调整，使用多巴胺时注意保护穿刺部位的血管，主要观察药液有无渗漏，休克时组织有效循环灌注不足，血管通透性增加，滴入多巴胺后静脉血管痉挛，易导致药液渗漏，应及时更换输液部位，并采用硫酸镁冷敷最好采用中心静脉输注配置好的多巴酚丁胺使用时限24小时多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、硝普钠不能用碱性溶液溶解,药物使用中的观察要点,5.降压：合心爽（地尔硫卓类）亚宁定（乌拉地尔）注意监测血压变化 6.配伍禁忌：多种血管活性药同时使用时注意药物的配伍禁忌，如速尿与多巴酚丁胺联合用药时应先抽取生理盐水，再抽取药物，以免发生沉淀，导致药物疗效降低，致产生毒副作用血管活性药停药后应密切观察病人血压、心率,微泵注射血管活性药物的注意事项,有些患者对血管活性药物特别敏感，极微量速度的改变或极短时的中断即可引起血压、心率的大幅度波动，出现一过性的不适，甚至危及生命因此，在换管及使用中应特别注意以下事项,微泵注射血管活性药物的注意事项（一）,应用血管活性药物注意从低浓度、低速度开始用药期间严密监测血压、心率及心律的变化根据血压、心率和心律情况调整注射速度，确保药物应用的有效剂量调整时要注意调整剂量范围，不可随意调节或不通知医生自行超医嘱剂量调节,微泵注射血管活性药物的注意事项（二）,首先微泵使用过程中，应随时观察绿灯是否在闪亮微泵输注中，加强巡视，报警时及时找出原因，作出相应处理每个微泵上注明药名、浓度，避免混淆。观察用药反应，根据病情及时调整用量检查设置速率有无改变，应用期间不能随意中断药液，提前配好药液以便更换血管活性药物用微泵持续维持，剩余药液5mL或10mL左右时，应及时备好下一组液体并更换，因微泵在推5mL或10mL以下液体时可能推力下降，影响药液泵入速度,微泵注射血管活性药物的注意事项（三）,及时、快速更换药物，更换时，动作应快速换好药液后测量血压1次，并对比微量泵上的针管贴附治疗卡，注明药名、浓度、配制时间使用快进键时,考虑药液性质避免盲目使用快进健，以免药液注入过多，引起不良后果,微泵注射血管活性药物的注意事项(四),如有两种微泵用药通过三通从同一种静脉同时输入时，应注意药物配伍禁忌及速度相当当速度相差过多时,速度快的一路因推入压力过大,可影响或阻碍速度慢者药液的泵入 如在使用其他药物后续接血管活性药物，应弃去输液延长管内液体，保证血管活性药物及时进入体内,微泵注射血管活性药物的注意事项（五）,微泵速度过慢1mL/h时,极易引起静脉回血及阻塞，可酌情将药液稀释12倍，同时将推入速度增加到12倍微泵给药浓度相对较高，特别是应用缩血管药物及刺激性药物时，易发生静脉炎及静脉硬化应选择深静脉置管注入，避免同时输液、推药及抽血,微泵注射血管活性药物的注意事项（六）,暂停使用微泵时应先用1付针筒回抽留置管内血液约23mL，弃去，再用另1针筒注入封管液封管，并观察血压变化或者将有血管活性药物的注射器连同延长管、头皮针一起弃去，忌直接连接其他药物快速推注，以免留置管内存留的血管活性药物快速注入体内,微泵注射血管活性药物的注意事项（七）,注意微泵的清洁,避免尘埃污染药液，尤其高粘度药液粘附在推进器及导轨摩擦处，影响速率准确性，因此用后及时用75%酒精擦拭定时记录用药的浓度、泵入速度，一般每1h记录1次药物应用情况如有泵入速度的改变，应记明原因，并进行交接班，以便于观察用药效果,微泵使用常见问题及处理（一）,操作者对微量泵操作不熟悉，操作失误，导致药物进入体内过量或不足，影响治疗在同一条管道上同时输入多种药液，当另 一条管道输液速度较快，造成管腔内压力 增大，阻碍微量泵液体输入，因此，应用 微量泵输液时要尽量避免与其它输液管路 使用同一条血管,微量泵使用不当,微泵使用常见问题及处理（二）,如使用快速输液键处理回血，致使短期内进入体内药量过大，产生严重后果正确处理静脉回血方法是：若回血量小，可应用注射器抽取生理盐水将回血推入回血量大时，应及时更换延长管，排净管内空气,静脉回血,微泵使用常见问题及处理（三）,药液外渗,对末梢循环差的患者，应用血管活性药物时，宜选择粗大静脉，必要时选择中心静脉穿刺避免同一部位多次、长时间输液，使用留置针时，妥善固定一旦发生外渗及时处理，冷敷、热敷或硫酸镁湿敷。,微泵使用常见问题及处理（四）,停药反应,在应用血管活性药物时，停用过早或减量速度过快，易引起停药反应，导致不良后果在血管活性药物应用中，应严格遵守循序渐进原则，逐渐减量，并予口服药物逐渐替代,微泵使用常见问题及处理（五）,微泵维护,定期检测微泵的注射速度是否在标准范围使用微泵时要轻拿轻放，减少损伤推注剂量禁止随意调节速度，减少肾脏损害微泵的推注器一定要松开后方可移动，不可强行移动,谢谢！,