《三基培训》高血压病的规范诊治.ppt

高血压的规范诊治,高血压概念 1:高血压基本定义,高血压动脉血压持续升高进行性心血管损害的疾病最常见的慢性病！心脑血管病最主要的危险因素！高血压诊断非同日（一般间隔2周）三次测量血压SBP140和/或DBP90mmHg,高血压概念 2：高血压防治理念,是可控性多数需长期治疗降压的好处已公认可降低高血压患者；脑卒中（发生率最高，治疗受益也最多）及冠心病风险降压治疗要达标患者可参与高血压的治疗可改变的危险因素：超重/肥胖/高盐饮食/长期过量饮酒/长期过度精神紧张？,高血压检出,常见症状很多是“无声杀手”成人：每2年测血压一次/利用各种机会将高血压检出来机会性筛查重点人群筛查35岁首诊测血压高血压易患人群BP130-139/85-89,血压测量标准方法,测量工具：合格水银柱式、电子血压计环境：温度、无噪音；患者和医生均不讲话袖带大小适合，至少覆盖上臂臂围的2/3血压读数取偶数（0/2）/电子血压计以显示数据为准收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg，应再次测量，3次读数平均值=结果收缩压=柯氏音第时相，舒张压=柯氏音第V时相重复测量=相隔1-2分钟,排除常见继发性高血压,肾脏病肾动脉狭窄原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤大动脉疾病药物引起的高血压继发性高血压占高血压总数的5-10%,发病年龄小于30岁高血压程度严重（达3级以上）血压升高+肢体肌无力或麻痹，周期性发作，或低血钾夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上降压效果差，不易控制？,几种情况：警惕继发性高血压存在,血压水平的定义和分级,级 别收 缩 压（mmHg）/舒 张 压（mmHg）正常血压120和80正常高值120139和/或8089高血压140和/或901级高血压（轻度）140159和/或90992级高血压（中度）160179和/或1001093级高血压（重度）180和/或110单纯收缩期高血压140和90注：、本表摘自2005中国高血压防治指南；、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准；、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。,中国高血压防治指南2010年版,目标：一个最大程度降低心血管发病率和死亡率总体风险,中国高血压防治指南2010年版,治疗方案：二个之一高危和很高危无论什么条件，立刻开始治疗高血压和同时并存相关疾病：心脏病/脑血管/肾脏病/外周血管病积极处理可控的危险因素吸烟/糖尿病/血脂异常,中国高血压防治指南2010年版,治疗方案：二个之一中危和低危可观察数周后由主诊医师决定何时用药,高血压的心脑血管风险不同,低危中危高危级很高危,很高危的心脑血管-高血压,很高的血压（SBP180/DBP 110）+其它危险因素（一个以上：男性 55/女性 65/吸烟/血脂：LDL3.6mmol或 HDL-C1.0mmol/早发心血管病家族史/腹型肥胖85和80/肥胖BMI/缺乏体力活动/高敏 C 反应蛋白3mg/L）+糖尿病+靶器官损伤（LVH：心电图或心超或X线/动脉壁增厚/肌酐轻度升高：115-133和107-124/微量白蛋白尿）,很高危的心脑血管-高血压,所有的高血压（SBP140/DBP 90）+心脏病：心梗后/心衰/搭桥术后/支架术后/心绞痛+脑血管：TIA/缺血性中风/出血性中风+肾脏病：糖尿病肾病/肌酐133和124/0.3克24h+外周血管病+严重视网膜病：出血/水肿/渗出,高危的心脑血管-高血压,血压一般高（SBP140-179/DBP 90-109）+其它危险因素（三个以上：男性 55/女性 65/吸烟/血脂：LDL3.6mmol或 HDL-C1.0mmol/早发心血管病家族史/腹型肥胖85和80/肥胖BMI/缺乏体力活动/高敏 C 反应蛋白3mg/L）+糖尿病+靶器官损伤（LVH：心电图或心超或X线/动脉壁增厚/肌酐轻度升高：115-133和107-124/微量白蛋白尿）很高的血压（SBP180/DBP 110）+00000,中危的心脑血管-高血压,血压一般高（SBP140-179/DBP 90-109）+其它危险因素（一个以上：男性 55/女性 65/吸烟/血脂：LDL3.6mmol或 HDL-C1.0mmol/早发心血管病家族史/腹型肥胖85和80/肥胖BMI/缺乏体力活动/高敏 C 反应蛋白3mg/L）血压一般高部分（二级血压：SBP160-179/DBP 100-109）+00000,低危的心脑血管-高血压,血压一级（SBP140-159/DBP 90-99）+男性 55/女性65/不吸烟 血脂：LDL 3.6mmol或 HDL-C1.0mmol无早发心血管病家族史/腹 85和80/BMI 28/无缺乏体力活动/高敏 C 反应蛋白 3mg/L）,所有高血压病人的资料应具有上述信息以便分清低/中/高和很高危,高血压的心血管危险分层,注：SBP为收缩压，DBP为舒张压,高血压的药物治疗现状,目前无根治疗法降压不治本，但不是简单对症循征：BP20mm/DBP5mm5年内：,脑中风38%心血管总死亡20%冠心病事件16%心衰50%,高血压的治疗,治疗的主要目标确定血压达标值药物降压的选择,高血压的治疗,治疗的主要目标确定血压达标值药物降压的选择,最大程度降低心血管发病率和死亡率总体风险,高血压的治疗,治疗的主要目标确定血压达标值药物降压的选择,高血压的治疗,降血压的达标值所有高血压，均血压140/90部分高血压，要血压130/80部分高血压，要血压150/90-老年（65岁）,高血压伴如下情况时,SBP180和或DBP 110糖尿病代谢综合征?三个以上危险因素?1个以上靶器官损害?明确心血管病明确肾病,高危或很高危血压达标值130/80,中国高血压防治指南2010年版,所有的高血压治疗都包括改变生活方式药物是主要治疗手段,高血压治疗：非药物治疗,1 坚持预防为主2 非药物治疗有轻度降压？作用3 具体内容：合理膳食 限盐少脂适量运动 控制体重戒烟限酒 心理平衡,非药物疗法内容和目标,内 容目 标减少钠盐摄入一人一天盐小于6克合理饮食膳食脂肪；适量蔬菜水果1斤/天规律运动周35次中量运动控制体重BMI24kg/m2；腰男90cm；女85cm烟坚决戒烟限酒不提倡饮白酒；如饮，白酒小于 1两 葡萄酒小于2两；啤酒小于5两；心理平衡调节情绪？缓解压力,高血压的治疗-药物降压的选择,降压是硬道理,主要降压药物分类(一线),利尿剂（双克/速尿/托拉噻米/复方阿米洛利）受体阻滞剂（倍他乐克/卡维地洛/比索洛尔）钙拮抗剂(氨氯地平/非诺地平)血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI：卡托普利/福辛普利/培多普利）血管紧张素II受体阻断剂（ARB：氯沙坦/缬纱坦/替米沙坦/厄贝沙坦/坎地沙坦）,一线药：起始用药和维持用药,常用降压药的种类,钙拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)利尿药受体阻滞剂低剂量复方制剂,提高达标率：多数需联合降压,一级高血压（140-159/90-99）50%需联合用方能达标非一级高血压（160/100）80%需联合用药方能达标建议用谷峰比值50%的降压药24小时一次提倡联合一线药提高达标率,高血压治疗-血压达标时间,原则：能耐受，尽早达标,长期达标1-2级高血压药物能耐受，4-12周 达标对药物耐受性差达标可延长老年人达标时间可适当延长,一线降压药之一：利尿剂,噻嗪类/袢利尿剂/保钾利尿剂三类能增强其他降压药物的疗效噻嗪类利尿剂的主要不利作用低钾血症和影响血脂、血糖和血尿酸代谢推荐小剂量，痛风患者禁用保钾利尿剂可引起高血钾，肾功能不全者禁用袢利尿剂主要用于肾功能不全,一线降压药之一：受体阻滞剂,选择性（1）、非选择性（1与2）和兼有受体阻滞三类适用各种不同严重程度高血压尤其心率较快的中、青年患者合并心绞痛患者能降低心血管病的猝死率！不良反应主要心动过缓（没有症状的心率55次可维持）、乏力和四肢发冷禁忌急性心力衰竭、支气管哮喘病窦综合征、房室传导阻滞外周血管病,一线降压药之一：钙通道阻滞剂（CCB）,二氢吡啶类和非二氢吡啶类（二类）起效快，作用强，剂量与疗效呈正相关疗效个体差异较小与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用开始治疗阶段可反射性交感活性增强尤其短效制剂，可心率增快、面红、头痛、下肢肿抑制心肌收缩及自律性和传导性不宜心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞,一线降压药之一血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,起效缓慢，34周达最大作用限钠/联合利尿剂：起效迅速和作用增强特别适用心力衰竭、心肌梗死后糖耐量减低或糖尿病肾病不良反应：刺激性干咳和血管性水肿禁用高血钾、妊娠和双侧肾动脉狭窄血肌酐超过3mg/dl,一线降压药之一血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）,起效缓慢，持久而平稳，68周达最大作用作用持续时间能达到24小时以上低盐/利尿剂联合能明显增强疗效治疗对象和禁忌与ACEI相同，引起刺激性干咳明显少,ADA2009糖尿病诊疗指南,糖化血红蛋白7%-减少糖尿病微血管和神经并发症BP130/80降压药中必须包括ACEI/ARB没有CVD，LDL100 mg/dl(2.6 mmol/l)伴有CVD，LDL70 mg/dl(1.8)最大耐受剂量他汀类降脂药没有达到治疗目标，至少LDL-c降低30-40%,CVD：冠心病,特殊人群高血压的处理（1）,特殊人群高血压老年高血压单纯性收缩期高血压高血压合并脑血管病/冠心病/心力衰竭/慢性肾脏病/糖尿病/周围血管病妊娠高血压难治性高血压高血压急症,特殊人群高血压的处理（1）,特殊人群高血压老年高血压单纯性收缩期高血压达标时间可适当延长收缩压目标150mmHg,特殊人群高血压的处理（2）,特殊人群高血压高血压合并脑血管病/冠心病/心力衰竭/慢性肾脏病/糖尿病/周围血管病妊娠高血压难治性高血压高血压急症,特殊人群高血压的处理（3）,伴糖尿病首选ACEI或ARB，达标130/80mmHg，常需+钙拮抗剂或小剂量噻嗪类利尿剂，同时控制血糖伴脑血管病常用利尿剂、钙拮抗剂、ARB慢性肾脏病首选ACEI或ARB，必要时+袢利尿剂/长效钙拮抗剂难治性高血压：长效钙拮抗剂/利尿剂/ARB或ACEI等联合冠心病心绞痛：常用阻滞剂/长效钙拮抗剂周围血管病：常用钙拮抗剂,顽固性原因,血压测量假性高血压/重度单纯收缩期高血压/肱动脉血压高于下肢动脉/肱动脉有钙化/血压很高但无明显器官损害降压方案不合理无法加药/不良作用影响依从性/无利尿剂药物干扰NSAIDs/三环类抗抑郁药/重组红细胞生成素/皮质素容量超负荷DM/肥胖/肾病/利尿剂不合理胰岛素抵抗DM/肥胖继发性高血压/甲减/睡眠呼吸暂停/过多饮酒/重度吸烟,脑出血BP200/130mmHg，严密血压监测下进行降压治疗目标值不低于160/100 mmHg脑梗死：一般不做降压处理？急性冠脉综合征可选择硝酸甘油/地尔硫卓/受体阻滞剂/ACEI血压控制目标：疼痛消失，舒张压100mmHg急性左心衰硝普钠/硝酸甘油，必要时应静注袢利尿剂,几种常见高血压急症的处理原则,病因：急、慢性肾小球肾炎 糖尿病肾病 慢性肾盂肾炎 多囊肾和肾移植后等发病机制：肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加RAAS激活与排钠激素减少高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变,肾实质性高血压,单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压病因多发性大动脉炎/肾动脉纤维肌性发育不良/动脉粥样硬化发病机制肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活RAAS体检：可能右上腹连续性血管杂音,肾血管性高血压,病因及发病机理肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮水钠潴留诊断多数患者长期低血钾，有无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等症；血压高；低血钾、高血钠、代碱血浆肾素活性降低，血尿醛固酮增多治疗：首选手术治疗,原发性醛固酮增多症,发病嗜铬细胞间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺诊断阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白血/尿：儿茶酚胺及其代谢产物VMA显著升高治疗首选手术治疗不能手术：和受体阻滞剂联合降压,嗜铬细胞瘤,高血压急症治疗（紧急降压）,交感神经功能亢进和血循环中儿茶酚胺过多 迅速+控制性降压：静脉用药24小时内血压降低20-25%48小时内血压不低于160/1001-2周内，血压达正常，改口服药交替合理选择降压药硝普钠/硝酸甘油/尼卡地平/地尔硫卓不易使用：速尿和利血平（除非明显肺水肿）掌握手中的药硝酸甘油1支/250ml,10d/m(10ug),5-10分钟加量，可达50ug,了解发病机制,交感神经系统活性亢进神经中枢功能改变，交感神经系统活性亢进，儿茶酚胺浓度升高，阻力小动脉收缩增强肾性水钠潴留各种病因引起的肾性水钠潴留，组织过渡灌注，全身阻力小动脉收缩肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)激活小动脉收缩，并刺激醛固酮和去甲肾上腺素分泌细胞膜离子转运异常胰岛素抵抗,谢谢,掌握高血压判断标准、原发性高血压的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则熟悉常见的继发性高血压；降压药物种类及特点；降压药物的选择和联合用药了解原发性高血压的发病机制，高血压病的几种特殊临床类型；高血压急症的治疗,讲授目的和要求,