《c腹股沟疝》ppt课件.ppt

腹 股 沟 疝(Inguinal Hernia),Definition of the hernia,人体组织或器官从其正常解剖部位进入邻近部位；通过正常或不正常的孔隙或缺损等薄弱区域。,腹外疝(Abdominal Hernia)：腹腔内的脏器或组织连同腹膜壁层，经腹壁薄弱区或孔隙，向体表突出所形成。,腹内疝(Internal abdominal hernia)：腹内脏器或组织进入腹腔正常或异常的腹内间隙、裂孔、隐窝、陷凹等。如食道裂孔疝、十二指肠旁疝、小网膜孔疝、肠系膜疝、乙状结肠间疝、大网膜疝、闭孔疝等。,典型的腹外疝由疝囊、疝内容物、疝外被组成。疝囊是壁腹膜的憩室突出部，由疝囊颈（疝门）和疝囊体组成。各种疝通常以疝门部位作为命为依据。如腹股沟疝、股疝、脐疝、切口疝。,腹外疝的类型(Type of Abdominal Hernia),腹股沟疝(inguinal hernia),白线疝(linea alba hernia),脐疝(umbilial hernia),股疝(femoral hernia),切口疝(incisional hernia),人类直立行走,腹股沟区结构薄弱,腹腔内压力增高,慢性咳嗽便秘前列腺增生腹水,现代医学的观点,结缔组织代谢异常,腹股沟疝解剖（前面观）,（一）腹股沟区解剖层次 上界:髂前上棘到腹直肌外缘 下界:腹股沟韧带腹股沟区的腹壁层次由浅及深分为7层：皮肤、浅筋膜（campers筋膜）、深筋膜（Scarpa筋膜）、肌肉层（腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌以及它们的腱膜）、腹横筋膜、腹膜外脂肪和腹膜（壁层）薄弱。,内口:即内环或称腹环外口即外环:是腹外斜肌腱膜下方的三角 形裂隙。前壁是腹外斜肌腱膜，在外侧13有部分腹内斜肌。后壁:是腹横筋膜及其深面的腹膜壁层，后壁内、外侧分别有腹横肌腱（或联合肌腱）和凹间韧带。,（二）腹股沟管解剖,上壁:腹横腱膜弓（或联合肌腱）下壁:腹股沟韧带和陷窝韧带腹股沟管内男性有精索，女性有子宫圆韧带和髂腹股沟神经和生殖股神经的生殖支,腹股沟管与股管,（三）直疝三角(Hesselbach三角),外侧边:腹壁下动脉构成。内侧边:腹直肌外缘构成。底边:腹股沟韧带构成的一个三角形区域。直疝三角与腹股沟管内环之间有腹壁下动脉和凹间韧带（腹横筋膜增厚而成）。,几个概念：5条皱襞 脐中皱襞 脐内侧皱襞 脐外侧皱襞3个陷窝 膀胱上窝 内侧陷窝 外侧陷窝,腹股沟疝解剖（后面观）,耻骨梳韧带腹直肌腹壁下动静脉内环髂耻束疼痛三角危险三角返折的腹膜绿色区域示耻肌骨孔,腹膜前间隙：壁层腹膜和腹横筋膜前层之间的间隙。Retzius间隙：即耻骨膀胱间隙，位于正中线，前方是腹直肌、腹横筋膜、耻骨，后方是膀胱。上达脐平面，下达盆底肌，外至腹壁下动脉，基本为无血管区。Bogros间隙：位于腹壁下动脉外侧。,髂耻束：伴行于腹股沟韧带深面，是腹横筋膜增厚的部分，起于髂嵴内侧和髂前上棘，止于耻骨上支。肌耻骨孔：所有的腹股沟疝包括直疝、斜疝，以及股疝，都发生在同一薄弱区域。内界腹直肌外缘，外界髂腰肌，上界腹横筋膜和腹内斜肌，下界骨盆的骨性边缘。,危险三角：又称Doom三角。输精管和精索血管围成的三角间隙，此处有髂外动静脉。,死亡冠：或死亡环。腹壁下动脉与闭孔动脉吻合支所在区域。疼痛三角：即精索血管外侧，髂耻束下方的三角，此处有生殖股神经的生殖支和股支，股神经、股外侧皮神经穿过。,临床表现,临床症状可因疝囊大小、部位或有无并发症而异。基本症状:是腹股沟区出现可复性肿块，开始肿块较小，一般无特殊不适，仅偶尔伴局部胀痛和牵涉痛。仅在病人站立、劳动、行走、跑步、剧咳或婴儿啼哭时出现，平卧或用手压时肿块可自行回纳，消失不见。随着疾病的发展，肿块可逐渐增大，自腹股沟下降至阴囊内或大阴唇，行走不便和影响劳动。,易复性疝（reducible hernia）难复性疝（irreducible hernia）滑动疝嵌顿性疝（ircarcerated hernia）:静脉 回流障碍，肠壁淤血水肿，动脉有搏动。绞窄性疝（strangulated hernia）:动脉 搏动消失，肠管坏死。肠管壁疝（Richter疝）小肠憩室疝（Littre疝）逆行性嵌顿性疝,临床类型,腹股沟疝诊断,腹股沟疝(inguinal hernia)定义:腹腔内脏在腹股沟区通过腹壁缺损突出者。是最常见的腹外疝，占全部腹外疝的90。,腹股沟疝分类：斜疝(indirect inguinal hernia):疝囊经腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环（内环）突出，向内、向下、向前斜行经过腹股沟疝，再穿出腹股沟浅环，并可进入阴囊。占腹股沟疝的85%-95%；男女=15:1；右侧比左侧多见。直疝(direct inguinal hernia)：经腹壁下动脉内侧的直疝三角区直接由后向前突出，不经过内环，也不进入阴囊。约占腹股沟疝5%，以老年男性多见。,腹股沟疝分型,腹股沟疝分型,鉴别诊断,（一）腹股沟直疝、斜疝的鉴别。,斜疝和直疝的鉴别,（二）睾丸鞘膜积液（三）精索鞘膜积液（四）交通性鞘膜积液（五）睾丸下降不全（六）髂窝部寒性脓肿,如何治疗腹股沟疝？How to treat inguinal hernia?,非手术治疗(non-operation),手术治疗(operation)目前治疗疝最有效的手段,注射硬化剂治疗疝,（一）非手术治疗,1婴儿部分有自愈可能，主张在一周岁内的婴儿，可暂不手术，先用棉线束带或绷带压迫腹股沟管内环。,2对于年老体弱或伴其它严重疾 病不宜手术者，可配用疝带。3嵌顿性疝：嵌顿性疝原则上应 紧急手术，以防止肠管坏死。,但在下列少数情况下,如嵌顿时间较短（35小时内），局部压痛不明显，没有腹部压痛和 腹膜刺激症状，估计尚未形成绞窄。尤其是小儿，因其疝环周围组织富 于弹性，可以试行复位。,病史长的巨大疝，估计腹壁缺 损较大，而疝环松弛者，手法 复位成功，也仅是一种姑息性 临时措施，有一定的危险性，须严格控制，应用成功后建议 病人尽早进行手术治疗，以防 复发。,（二）手术治疗,术前须考虑其发病原因（慢性咳嗽、前列腺肥大、便秘等），应予处理。,腹股沟疝的手术方法很多，但可归为:高位结扎术传统疝修补术无张力疝修补术腹腔镜疝修补术,中世纪：血与火的黑夜,不上麻醉烙铁、沸油止血切除疝囊及睾丸,文艺复兴近代：技术的飞跃,Eduardo Bassini 1844-1924.1887年 Bassini手术腹股沟疝治疗的里程碑,1高位结扎术,手术在内环处显露斜疝囊颈，在囊颈根部以粗丝线作高位结扎或贯穿缝合术，随即切去疝囊。此手术没有修补腹股沟区的薄弱区，因此仅适用于婴幼儿。但对成年人不能预防其复发。,斜疝绞窄发生肠坏死局部有严重感染的病例,当时不能进行疝的修补手术。,2传统疝修补术,是治疗腹股沟斜疝常见的手术修补应包括内环修补和腹股沟管壁修补两个主要环节,内环修补只适用于内环扩大、松弛的病例；这是疝修补术中的一个重要步骤，可以减少手术后疝复发；但对于内环区缺损不明显的病人，并无必要。而腹股沟管壁的加强或修补是绝大部分腹股疝手术的主要步骤。方法很多，通常有加强腹股沟前壁和后壁两类手术。,加强腹股沟前壁的方法,佛格逊（Ferguson）法方法:在切断疝囊颈作高位结扎后，不游离精索，将腹内斜肌下缘和腹横腱膜弓（或联合肌腱）在精索前面缝至腹股沟韧带上。目的:是消灭上述两者间的空隙薄弱区。适用:于腹横腱膜弓无明显缺损，腹股沟管后壁尚健全的儿童和年青人的小型斜疝；一般直疝。,加强腹股沟后壁的方法,Bassini法:方法：提起精索，在其后方把腹内斜肌下缘和联合肌腱缝至腹股沟韧带上。此法应用最广，适用于成人腹股沟斜疝，腹壁一般性薄弱者。Halsted法:方法：与上法很相似，但把腹外斜肌腱膜也在精索后方缝合，从而把精索移至腹壁皮下层与腹外斜肌腱膜之间。此法也适用于腹壁肌肉重度薄弱的斜疝，但由于精索移位较高，可能影响其发育，适于老年人大斜疝。,McVay法:方法：在精索后方把腹内斜肌下缘和联合肌腱缝至耻骨梳韧带上。此式适用于腹壁肌肉重度薄弱的成人大疝、复发性斜疝、股疝、老年人。Shouldice法：重点在修补腹横筋膜层。将腹横筋膜自耻骨结节处向上切开，直至内环，然后将切开的两叶予以重叠缝合，先将外下叶缝于内上叶的深面，再将内上叶的边缘逢于髂耻束上，以再造合适的内环，发挥其括约肌作用。然后按Bassini法将腹内斜肌下缘和联合肌腱缝至腹股沟韧带深面。,Bassini手术,从Bassini到今天的后Bassini时代，医学家们描述了100余种疝修补方法：Halsted 1889 Lotheissen 1898 Ferguson 1899 Andrew 1895 McVay 1942 Shouldice 1954,Bassini手术是否完美？,手术后恢复慢,术后腹股沟区疼痛,术后疝复发率高,有张力手术,当代疝手术：近乎完美的手术,20世纪80年代无张力疝修补(tension-free operation)概念的提出和应用,人工补片的 应用是该术式的特点。传统的疝修补术都存在缝合张力大、术后手术部位有牵扯感、疼痛和修补的组织愈合差等缺点。强调在无张力的情况下进行缝合修补。分离出疝囊后，将疝囊内翻送入腹腔。无需按传统高位结扎疝囊。然后用合成纤维网片制成一个圆柱形花瓣形的充填物，将其填充在疝的内环处以填充疝环的缺损，再用一个合成纤维网片缝合于腹股沟管后壁而替代传统的张力缝合。,3无张力疝修补术,传统张力手术(tension operation),无张力手术(tension-free operation),显著地降低了手术后疝的复发率 有效地减少了术后患者的不适感,无张力疝手术的特点：日间手术（day-operation）；无须禁食，无须导尿；腰麻或局部麻醉；使用修补材料；术后恢复快，2小时可以下床行走；术后复发率低，并发症少，不适感轻；,在欧美国家，无张力疝手术占疝手术总量的80%以上,4.经腹腔镜疝修补的手术方式,经腹腹膜前腹股沟疝修补术（TAPP）完全腹膜外腹股沟疝修补术（TEP）经腹腔内补片植入手术（IPOM）腹腔镜下单纯疝环缝合术（RCT）,前3种方法的基本原理是：从内部用合成纤维网片加强腹壁的缺损。最后一种方法是用钉或缝线使内环缩小，只用于较小、较轻的斜疝。经腹腔镜疝修补术，目前在临床上逐渐为患者所接受。,目前运用较为广泛腹腔镜修补：经腹膜腹膜前修补法(TAPP)经过腹腔进入腹膜在镜头上方，须作切口到达疝囊全腹膜外修补法(TEP)在腹腔上方进入腹膜在镜头下方无需切开腹膜两种方法均是把补片放置在腹膜前间隙,腹腔镜腹股沟疝修补手术指证,优先考虑：双侧疝和复发疝适用于：I型、II型、III型和IV型的腹股沟直疝、斜疝 和股疝（中华外科学会疝与腹壁外科学 组2003年8月修订稿）慎用：下腹部手术史、滑疝、巨大完全性阴囊疝禁用：不能耐受全麻、腹腔内感染、腹膜炎。相对禁忌证：下腹部腹腔粘连、腹腔积液、凝血障碍、嵌顿性疝等。,TAPP手术操作过程通过腹腔进入，建立气腹在内环水平切开腹膜腹膜前分离游离，回纳或切断疝囊放置补片覆盖整个腹股沟区关闭缝合腹膜解除气腹,腹腔镜腹股沟疝修补方法-TAPP,穿刺部位：脐孔，患侧腹直肌外侧平脐水平和对侧腹直肌外侧脐下水平,手术操作过程,腹腔探查：观察疝的部位、大小、内容物，有无对侧隐匿疝。辨别五条腹膜皱襞。,手术操作过程,腹膜前间隙的解剖：内至耻骨联合，外至腰大肌和髂前上棘，上至联合腱上2cm，内下至耻骨梳韧带，外下至精索腹壁化。,精索腹壁化（Perietalization of spermaticcord）：将疝囊自内环口水平与其后方的精索血管与输精管分离约5-6cm左右。目的：保证足够的补片能够平铺在精索上而不会卷曲。,手术操作过程,植入固定补片钉合时避免损伤腹壁下动脉、死亡冠、危险三角和疼痛三角内钉合。关闭腹膜,注意要点,游离腹膜不能超过脐内侧襞，以免损伤膀胱，切开中间腹膜毋损伤腹壁下动脉。精索腹壁化，疝囊应与精索血管、输精管充分游离，以免斜疝复发。疝囊较大或粘连，可横断疝囊，远端旷置、近端裂口关闭。,注意要点,死亡冠、危险三角、疼痛三角不能用疝钉固定。双侧疝应充分解剖耻骨膀胱间隙，使两侧腹膜前间隙相通，补片在耻骨联合处交叉。尽可能展平补片，以免复发。充分关闭腹膜，以免补片与肠内容物接触，引起肠梗阻甚至肠瘘。,腹腔镜腹股沟疝修补方法-TAPP,腹腔镜腹股沟疝修补方法-TAPP,全腹膜外修补法TEP用气囊分离器游离腹膜前间隙，将腹直肌与腹膜分离建立气腹游离，切断或结扎疝囊放置补片覆盖缺损区域解除气腹,腹腔镜腹股沟疝修补方法-TEP,腹腔镜腹股沟疝修补方法-TEP,在腹直肌和腹膜之间插入分离器,向气囊分离器充气分离出腹直肌和腹膜间的空间,腹腔镜腹股沟疝修补方法-TEP,取出分离气囊,充入气体，建立气腹,解剖结构视野,TAPP 腹膜覆盖组织结构，因此需切开,TEP 腹膜已经从组织结构被分离开,TAPP vs.TEP,TAPP vs.TEP,TAPP腔镜医师初级阶段较容易掌握伤害正常腹膜，须用钉枪或缝线缝合腹膜易于发现早期隐匿疝和对侧疝,TEP学习初期易造成分离过度，引起出血不会伤害健康腹膜下腹部的腹膜外间隙需大面积剥离因此下腹部有手术史为其禁忌症更为现代的修补方法,腹腔镜修补 vs.开放术式,腔镜优势创伤小疼痛小恢复快(几天)可发现隐匿疝尤其适合双侧疝和复发疝,腔镜劣势全麻费用高（直接）严重并发症率高学习曲线长,腹腔镜修补补片,平片解剖构造的补片,Bard*3DMax*Mesh,三维立体，拟合人体-开创腔镜腹股沟疝修补新篇章,3DMax结构特点,尖端外侧缘,隆起部分与腹股沟韧带的轴线相一致,凹口与髂外血管位置一致,加强边缘,内侧指示标志便于放置定位,与腹股沟区拟合的三维结构无需固定：可免除钉合的费用 降低神经痛风险 缩短手术时间加强边缘保持形状防止毛边内侧指示标志易于定位可以信赖的材料单丝聚丙烯不会导致感染与组织产生尼龙拉扣效应,3DMax特点和利益,裹绕补片：将补片裹绕在抓钳上，并放入trocar中号：10mm大号：11mm,3DMax使用方法,裹绕中号 3DMax,裹绕大号 3DMax,放置补片：将补片上的各标志点对准腹股沟区解剖标志内侧边缘超过Coopers 韧带到耻骨结节尖端外侧缘埋于腹膜前脂肪补片上缘充分向前伸展，覆盖直疝区其精确设计与腹股沟区拟合，无需固定或减少固定可固定在Coopers韧带上注意避开神经区域和“死亡三角”,3DMax使用方法,放置3DMax-TEP,Illiac vessels,Vas deferens,Inguinal ligament,放置3DMax-TAPP,常见问题,如果不固定，3DMax是否会移位？不会，因为其三维立体成型结构与腹股沟区完全吻合，且腹腔压力使其与腹膜紧贴而不会移位如何保证修补不会复发？释放CO2时，用抓钳固定住补片尖端外侧缘，防止补片卷曲，疝囊从补片底部滑出完全游离疝囊选择足够大补片，覆盖整个腹股沟区，超过直疝缺损2-3cm如果需要固定补片，固定在哪里？通常不需要固定。如果要固定，则固定在coopers韧带,支持文献,Laparoscopic groin hernia repair using a curved prosthesis without fixation(le journal Dec-1998）TAPP治疗390患者500侧疝，均无固定，随访两年，仅3例在6个月内复发。应用巴德3DMAX补片行无钉合腹腔镜完全腹膜外疝修补术28例（中华疝和腹壁外科杂志2008-5）TEP治疗28患者32侧疝，均无固定。应用巴德3DMAX可以使手术时间缩短，减少手术费用和术后并发症，建设出血及神经损伤危险。,（三）嵌顿性和绞窄性疝的处理原则,嵌顿性疝需要紧急手术，以防止疝内容物坏死并解除伴发的肠梗阻，绞窄性疝的内容物已坏死，更需手术。,术前应做好必要的准备,极为重要，可直接影响手术效果。手术的主要关键在于正确判断疝内容物的生命力，然后根据病情确定处理方法。,不仅要检查疝囊内肠袢的生命力，还应检查位于腹腔内的中间肠袢是否坏死。切勿把生命力可疑的肠管送回腹腔，以图侥幸。,必须仔细探查肠管，以免遗漏坏死肠袢于腹腔内。必要时另作腹部切口探查之。凡施行肠切除吻合术的病人，因手术区污染，在高位结扎疝囊后，一般不宜作疝修补术，以免因感染而致修补失败。,Thank you,