Ⅱ型糖尿病的外科治疗.ppt

型糖尿病的外科治疗,前言,糖尿病（Diabetes Mellitus）是由多种病因引起的以慢性高血糖为主要特征的代谢紊乱，一直是威胁人类健康的重要疾病之一。其中，90%以上是型糖尿病！,前言,世界卫生组织（WHO）2005年统计数据，全球糖尿病患者人数为18亿。据预测，到2025年全球糖尿病患者将达到366亿。目前我国城镇人口中，糖尿病患者人数大概是4109万。2025年，中国可能成为糖尿病人口第二大国。,前言,目前糖尿病多采用内科治疗,包括：饮食控制 运动与生活方式干预 口服各种降糖药物 注射胰岛素 仅能够控制血糖，延缓其并发症的发生，不能根治，需终生用药，且效果不理想,易致生活质量下降。,前言,胰腺移植和胰岛细胞移植的方法因移植排异、免疫抑制剂的副作用及手术并发症等诸多因素制约了其临床应用及效果。胚胎干细胞和胰腺干细胞,又分别受到伦理学 争论及取材不便的影响。,前言,2型糖尿病（T2DM）外科治疗源于肥胖外科。1982年,Pories等在手术治疗病态肥胖症时偶然发现合并有2型糖尿病的患者接受减肥手术后,体重显著减轻的同时血糖也快速恢复了正常,且不再需要采取任何降糖措施维持。开创2型糖尿病治疗的新途径外科手术治疗。,前言,国外采用手术治疗型糖尿病经大样本远期随访，疗效确切。美国糖尿病协会（ADA）将外科手术治疗糖尿病纳入2009糖尿病治疗指南。,型糖尿病的外科治疗的相关机制,2型糖尿病之所以能被外科治疗，与胃肠道所分泌的、和胰岛素相关的激素术后的变化有关，这些激素与胰岛素构成“肠-胰岛素轴”(enteroinsular axis)。包括：生长激素释放多肽(Ghrelin)抑胃肽(GIP)胰高血糖素样肽-l(GLP-1)胃肠激素肽YY(peptide YY,PYY)瘦素(leptin)等,型糖尿病的外科治疗的相关机制,胃,生长激素释放多肽(Ghrelin),促进食欲，产生定时的饥饿感和进食欲望，拮抗胰岛素介导的细胞内糖代谢的信号机制,减少外周糖的利用,消化道激素的分泌及作用,血糖,型糖尿病的外科治疗的相关机制,十二指肠、近段空肠,抑胃肽（GIP）,刺激胰岛素的合成与分泌，GIP水平增高,产生过多的胰岛素,形成胰岛素抵抗,消化道激素的分泌及作用,血糖,K细胞,型糖尿病的外科治疗的相关机制,外周抑制胃酸分泌和胰腺外分泌，并且延迟食物通过盲肠的时间；中枢性抑制食欲，并促使体重下降,消化道激素的分泌及作用,促进糖原合成及脂肪分解,抑制胃的排空,抑制胰高血糖素分泌,GLP-1还会增加胰岛素的基因表达和胰岛素前体的合成,促进细胞增生与抑制凋亡,型糖尿病的外科治疗的相关机制,热量摄取降低及体重下降Ghrelin的效果十二指肠隔离的效果远程肠道刺激,术后降血糖机制,型糖尿病的外科治疗的相关机制,热量摄取降低及体重下降所有手术后病人在短期内皆会有极低的热量摄取，以往研究显示1周的极低热量摄取及可达到降低胰岛素抵抗的效果，接下去病人体重的下降，对减少腹内脂肪、降低胰岛素阻抗也有长期效果。,术后降血糖机制,型糖尿病的外科治疗的相关机制,2.Ghrelin的效果Ghrelin类生长激素主要是由胃底部所分泌，掌管食欲控制的胃肠道激素，某些手术（胃限容/减容）可导致Ghrelin分泌下降，而达到长久降低食欲的效果。Roux-en-Y胃旁路术（RYGB）、腹腔镜可调节胃捆绑术（LAGB）,术后降血糖机制,型糖尿病的外科治疗的相关机制,3.十二指肠隔离的效果（抑胃肽GIP）前肠假说前肠假说是指营养物质避开对胃十二指肠的刺激，减少胃肠道中抑制胰岛素分泌和（或）合成的激素（GIP）的分泌，从而促使胰岛素的合成和（或）释放，增加胰岛素的敏感性。Roux-en-Y胃旁路术（RYGB）、十二指肠空肠旁路术（DJB）,术后降血糖机制,型糖尿病的外科治疗的相关机制,4.远程肠道刺激（GLP-1）后肠假说后肠假说是指食物刺激诱导能增加促进胰岛素分泌和（或）合成的肠源性内分泌激素（GLP-1）的合成和（或）分泌，从而增加了胰岛素的合成和（或）释放，改善了外周组织对胰岛素的敏感性。Roux-en-Y胃旁路术（RYGB）、胆胰转流术（BPD）,术后降血糖机制,型糖尿病的外科治疗的相关机制,5.远程肠道刺激胃肠激素肽YY（PYY)的效果术后PYY水平上升,可能与术后未消化的食物刺激远端回肠使其分泌增多有关。PYY作用于下丘脑弓状核抑制神经肽Y（NPY）的释放,产生饱胀感,抑制胃的排空及胃肠蠕动。引起食欲减退,进食减少。增加胰岛素敏感性,降低血糖Roux-en-Y胃旁路术（RYGB）、胆胰转流术（BPD）,术后降血糖机制,手术方式：,近30年的发展过程中，糖尿病外科手术曾经使用过的手术方式包括：Roux-en-Y胃旁路术（RYGB）胆胰转流术（BPD）十二指肠空肠旁路术（DJB）空回肠旁路术（JIB）垂直捆绑胃成形术（VBG）腹腔镜可调节胃捆绑术（LAGB）Greenville胃旁路术（GGB）回肠间置胃袖套状成型术（-SG）/回肠间置胃袖套状成型转流术（-DSG）胃空肠旁路术（GJB）等,以下，主要阐述目前国内外常用的3种糖尿病外科治疗手术方式及相关机制,一、Roux-en-Y胃旁路术（RYGB）,手术方法：用线型吻合器将胃切成两部分：近端小囊状的胃（1520 mL）和远端的残端胃（约占胃容积的95%）；于Trietz氏韧带下2050 cm处分离、切断空肠，远端空肠与近端胃大弯侧吻合；近端空肠与距胃空肠吻合口远端50150 cm处空肠壁行端侧吻合。,糖尿病外科最流行的术式,一、Roux-en-Y胃旁路术（RYGB）,治疗机制 切除胃以后，限制了食物摄入，减轻了体重，使能增加胰岛素敏感性的乙二腈水平增高；削弱了ghrelin的分泌；食物不经过十二指肠和空肠上段，使得前肠信号GIP产生减少，从而使胰岛素抵抗得以改善；食物快速进入后肠，刺激回肠L细胞，增进GLP-1、PYY的信号表达。,一、Roux-en-Y胃旁路术（RYGB）,手术效果 减肥以及胰岛素敏感性的改善：RYGB术后体重减轻35%60%不等，并且有报道表明减肥疗效能维持15年以上。RYGB术后体重减轻的患者的胰岛素敏性增加了45倍。解决T2DM方面：2004年，Cummings等回顾了已经发表的5篇文献，接受RYGB的T2DM病例共3 568例，结果发现82%98%T2DM患者术后血糖恢复正常，几乎所有的糖耐量减低患者术后血糖均转至正常范围。Schauer等报道，越早发现和越轻微的T2DM患者接受RYGB手术效果越好。,一、Roux-en-Y胃旁路术（RYGB）,并发症手术以及术后30天死亡率为0.28%，与腹腔镜下胆囊切除术差不多，大多由肺栓塞、脓毒血症引起。其他并发症包括：深静脉血栓形成、吻合口瘘、切口疝、胃肠道出血、溃疡、肠扭转、闭合袢肠梗阻、吻合口狭窄、创口感染、胆囊结石以及营养不良（缺铁、缺钙、缺维生素B1和B12等）等。,一、Roux-en-Y胃旁路术（RYGB）,近来腹腔镜下胃旁路术(laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass)的开展广泛,手术损伤 少,恢复快,并发症发生率低,成为目前最主要的手术方式。,二、胆胰转流术（BPD）,手术方法：切断胃后，于Trietz氏韧带下约50 cm处分离、切断空肠，空肠远端与胃近端吻合；近端空肠端侧吻合于距回盲瓣50 cm处。,二、胆胰转流术（BPD）,治疗机制 食物不经过十二指肠和空肠上段，使得前肠信号GIP产生减少，从而使胰岛素抵抗得以改善；食物快速进入后肠，刺激回肠L细胞，增进GLP-1、PYY的信号表达。由于食物没有通过空肠直接进入回肠，因此，从理论上讲，食物对回肠L细胞刺激更加强烈。,二、胆胰转流术（BPD）,手术效果BPD的减肥效果显著，对T2DM患者的根治率达89%99%，胰岛素抵抗现象可完全得以纠正，但却常致肠道功能紊乱、严重营养不良等并发症；一般只将它用于BMI大于50 kg/m2的患者；回顾性分析BMI35 kg/m2的T2DM手术患者表明：BPD是有效改善甚至完全控制非过度肥胖的2型糖尿病患者血糖的一种选择。,二、胆胰转流术（BPD）,并发症BPD的并发症包括低蛋白质性营养不良、低钙血症和代谢性骨病、腹泻、缺铁、缺维生素B12和一些脂溶性维生素等；未消化的食物和胆汁酸快速进入结直肠不会增加结直肠癌的患病风险。,三、十二指肠空肠旁路术（DJB）,手术方法：于幽门下12 cm处将十二指肠和胃断开并闭合十二指肠残端；于Treitz韧带下约30 cm处切断上段空肠；将远端空肠和胃端端吻合；将近端空肠端侧吻合于胃空肠吻合口以下约50 cm处。,三、十二指肠空肠旁路术（DJB）,治疗机制 DJB术后，食物不经过十二指肠和空肠上段，使得前肠信号（如：GIP）产生减少，从而使胰岛素抵抗得以改善。食物快速进入后肠，刺激回肠L细胞，增进GLP-1、PYY的信号表达。,三、十二指肠空肠旁路术（DJB）,手术效果2007年，巴西圣保罗的Cohen等对2例接受了DJB的非过度肥胖T2DM患者（BMI介于2224 kg/m2）随访9个月，术后第15周时2例患者完全脱离糖尿病药物且血糖控制良好。至于DJB在T2DM患者的远期效果如何，有待大宗病例和长期随访来证明。唯一为了治疗T2DM而设计，是个真正意义的糖尿病外科手术。将糖尿病外科和肥胖外科划清界限。,预后,国外研究表明：手术对型糖尿病有确切疗效，治愈率可达90%。长期研究发现：手术不仅能降低型糖尿病患者血糖水平，还能 阻止肥胖症和糖耐量受损患者进展为型糖尿病，并能降低型糖尿病患者并发症发生率及死亡率。目前，外科手术已被认为是治疗肥胖症合并型糖尿病患者的金标准，并已纳入ADA2009年糖尿病治疗指南。,病人选择,目前国外较为流行的观点认为手术适应于肥胖患者BMI35 kg/m2合并2型糖尿病 ADA2009年糖尿病医疗标准；国人或BMI28 kg/m2合并2型糖尿病;2型糖尿病患者无严重并发症,病程510年；细胞功能良好（C肽）；胰岛素抗体阴性。内科治疗6个月以后，HbA1c仍8%的病人（BMI35kg/m2）,手术禁忌症,1型糖尿病或2型糖尿病晚期胰岛功能衰竭者；严重的心肺功能不全难以 难受手术者；严重的食管裂孔疝及胃食管返流患者；其他原因导致患者难以耐受手术和麻醉者；,开展型糖尿病外科治疗的有利因素,手术治疗2型糖尿病具有高性价比,一劳永逸,并可能逆转其并发症等优点,使其临床应用充满美好前景。国内,手术治疗2型糖尿病处于起步阶段，有广阔的发展空间。医院各项设备齐全，可对病人进行详细的术前评估。科室技术力量足够施行糖尿病外科手术治疗可独立完成腹腔镜胃肠转流术。,开展型糖尿病外科治疗需要解决的问题,目前糖尿病患者对外科治疗方式认知度及接收受极低，需加大宣传；需内科协同对病人进行术前评估及术后血糖调节,