高血压、冠心病的诊疗-及用药指导.ppt

高血压、冠心病的诊疗及用药指导,中南大学湘雅医院心内科,钟 巧 青,中国高血压病流行病学 epidemiology,三高 患病率高 致死率高 致残率高,三低 知晓率低 治疗率低 控制率低,2004年中国居民营养与健康状况调查,高血压的定义,体循环动脉收缩压和/或舒张压的持续 140mmHg 90mmHg分类 原发性高血压(高血压病）95%（primary hypertension)继发性高血压 5%(secondary hypertension),血压水平的定义和分类（WHO/ISH）,类别 收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)理想血压 120 80 正常血压 130 85 正常高值 130139 8589 1 级高血压（轻度）140159 9099亚组：临界高血压 140149 9094 2 级高血压（中度）160179 100109 3 级高血压（重度）180 110 单纯收缩期高血压 140 90亚组：临界收缩期高血压 140149 90,诊断高血压的临床要点,收缩压和舒张压处在不同的级别取高级别 成人：无年龄、性别区分2次非同日血压测定的平均值（未服药、偶测一次血压不能诊断）,高血压所致的靶器官损害Target organ damage caused by hypertension,心：左室增大 左心衰,脑：脑溢血 脑血栓形成 高血压脑病,肾：肾功能下降 肾衰,高血压所致的靶器官损害Target organ damage caused by hypertension,视网膜 小动脉痉挛、硬化、视网膜渗出、出血、视乳头水肿。,使血压降至正常(lower pressure to norman)提高生活质量(improve living quality)保护、逆转靶器官损害(protect,reverse the injure of target organ)延长寿命(increase life-span),高血压病的治疗目的Therapeutic goals of hypertension,病因及危险因素,遗传：有遗传倾向 膳食：低钾、低镁、低钙饮食、低动物蛋白质 过量饮酒、吸烟 超重或肥胖 静息为主的生活方式 职业环境：紧张工作、精神刺激、噪音,高盐,平均动脉压心排血量总外周阻力心排血量：血 容 量 心肌收缩力 心 率总外周阻力：交感兴奋 血管紧张素 前列腺素 缓激肽,发 病 机 制,肾素-血管紧张素系统（RAS）血 液 组织局部（血管壁、心脏等）RAS（Ang）精神神经学说 长期紧张、焦虑 交感神经兴奋,发 病 机 制,血管内皮功能异常与高血压,缩血管物质：ET1（内皮素）EDGF（血管收缩因子）AngII 舒血管物质：PGI2 EDRF(NO),发 病 机 制,个体化 小剂量 联 合 长 效 长 期,高血压的用药原则,利尿剂 受体阻滞剂钙拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素受体阻滞剂（ARB）受体阻滞剂（哌唑嗪 乌拉地尔等）,降压药物的种类,中枢交感N抑制剂-可乐定,甲基多巴周围交感N抑制剂-利血平直接血管扩张剂-肼苯达嗪副作用多,缺乏心脏及代谢保护-不宜长期用 中药复方制剂（罗布麻等）作用温和,价格低廉,有一定副作用,种类：吲达帕胺（寿比山，钠催离）噻嗪类：DHCT 保钾利尿剂：螺内酯原醛仍为一线药降压有效、快小剂量较少或不影响代谢长效制剂，对心脏有保护作用联合用药，取长补短,利尿剂的种类及新评价,高血压容量型高血压（占70%)单纯收缩期高血压高血压合并心衰用钙拮抗剂(如尼群地平)致水肿者,利尿剂的适应症及评价,利尿剂的不良反应,应用较普遍低钾代谢紊乱：血糖、TC、血尿酸、糖尿病、高脂血症慎用,痛风禁用 肾功能慎用,受体阻滞剂,抗交感 抗肾素普萘洛尔(心得安)少用阿替洛尔(氨酰心安)亲水性美托洛尔(美多心安)比索洛尔(博苏、康可）死亡率卡维地洛：阻断 延长寿命,适应症轻、中度HBP(中青年伴HR较快80次/分)合并冠心病(心绞痛、MI)高肾素、交感兴奋甲亢、嗜硌细胞瘤,禁忌症心衰哮喘房室传导阻滞、病窦、HR60次/分周围动脉疾病与维拉帕米合用,受 体 阻 滞 剂的应用评价,普纳洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、卡维地洛,受体阻断剂 受体阻断作用降压作用强扩张冠状动脉、肾动脉降低肺毛压合并心衰(心功能级)可用直立性低血压,卡维地洛,维拉帕米(异搏定)地尔硫卓（合心爽）二氢吡啶类 短效硝苯地平 中效尼群地平 长效拜新同 络活喜 非洛地平 波依定 乐息平 尼卡地平（i.v）,钙拮抗剂的种类及评价,对心脏的作用 心肌收缩力 房室传导 心率硝苯地平 增强 无明显影响 增强/无明显影响维拉帕米 抑制 抑制 抑制地尔硫卓 无明显影响 无明显影响 无明显影响/抑制 对各类血管的选择性 硝苯地平 尼莫地平 维拉帕米 地尔硫卓外周血管 明显作用 轻度作用 中等作用 轻度作用冠状动脉 明显作用 轻度作用 中等作用 明显作用脑血管 轻度作用 明显作用 轻度作用 轻度作用,维拉帕米与地尔硫卓,合并CAD心脏抑制（心肌收缩、自律性、传导性）禁用于心衰患者 窦房结功能 心脏传导阻滞 注意：维拉帕米+阻剂禁用 地尔硫卓+阻剂慎用,降压快、作用强降压作用持续8小时以上无心脏抑制副作用：HR（血管扩张反射性交感）对CAD不利、改长效或其他类 头晕、头痛、面部潮红 水肿,尼 群 地 平,抗肾素扩张周围小动脉及肺动脉脏器保护 心脏-逆转心肌肥厚 血管-血管腔增大,血管壁变薄,壁/腔比值下降适用:心衰、左室肥大、MI、糖耐量、糖尿病肾病 副作用:干咳常见,停药消失禁用:高血钾,妊 娠,肾A狭窄，严重肾功能不全,血管紧张素转换酶抑制剂,血管紧张素转换酶抑制剂的种类短效制剂:卡托普利长效制剂:依那普利 苯那普利（洛汀新）、蒙诺双通道排泄 培哚普利（雅施达）雷米普利,厄贝沙坦(安博维)缬沙坦(代文)抑制Ag 受体阻断血管紧张素作用(血管收缩、水钠潴留、细胞增生)适用与禁忌证:同ACEI无咳嗽副作用降压作用平稳,主要用于ACEI治疗后干咳者可与大多数降压药合用(包括ACEI),血管紧张素受体抑制剂,阻断1受体，不阻断2受体降低周围阻力不影响代谢(血糖、血脂)体位性低血压、耐药性应用受限一般用于:重度高血压伴肾功能 小剂量开始,哌 唑 嗪,迅速降压静脉给药严密观察,及时调整剂量常用药:硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平、乌拉地尔,高血压急症的治疗,同时扩张小动脉、静脉作用强、快、短暂，适用于恶性高血压伴心衰者体位性低血压，恶心，呕吐，出汗，头痛，氰中毒避光，新鲜配制，46小时滴完，小剂量开始,硝 普 钠,确诊后需终身服药降至目标血压合并糖尿病或肾病低于130/85mmHg不可突然停药（停药综合征）血压迅速 交感：心悸、烦躁、多汗、心动过速 合并CAD：心绞痛及心律失常注意药物副作用,高血压治疗的注意事项,降压药物的排列组合,JNC-8,ESH,1、CHD/AMI BB、ACEI、ARB2、HF ACEI、ARB、BB、螺内酯、利尿剂3、舒张HF ACEI、ARB、BB、利尿剂4、DM ACEI、ARB、CCB、BB利尿剂5、CKD ACEI、ARB6、中风/TIA 利尿剂、ACEI,高血压合并其他疾病的用药选择,合并其他疾病时的药物选择Seletion of drugs when hypertension combined with other disease.,主动脉瘤,受体阻滞剂,终末期肾病/蛋白尿,ACEI，ARB,周围血管病,ACEI，CCB,合并其他疾病时的药物选择Seletion of drugs when hypertension combined with other disease.,代谢综合征,ACEI/ARB，CCB,糖尿病,ACEI，ARB,单纯收缩期高血压（老年人）,利尿剂，CCB,合并其他疾病时的药物选择Seletion of drugs when hypertension combined with other disease.,孕妇,甲基多巴CCB 受体阻滞剂,合并其他疾病时的药物选择Seletion of drugs when hypertension combined with other disease.,ARB不宜与ACEI合用,1、减重 2、饮食 蔬菜，饱和脂肪3、限盐 6g/天4、运动 快步走30分/天5、戒烟酒,高血压的非药物治疗：生活方式干预,中国高血压病的诊疗现状,“具有中国特色的高血压”：高盐摄入、合并糖脂代谢异常的比例在逐年增高，同时中国是卒中大国，脑卒中85%的死亡原因是来源于血压控制不良。依据中国人群高血压的特点采用个体化治疗方案，加强血压监测，对患者做全面的评估，提高患者治疗的依从性。中国国情与现有指南相结合,冠心病的诊疗及用药指导,冠心病的分类,1、慢性心肌缺血综合症2、急性冠脉综合症,稳定性心绞痛隐匿性冠心病缺血性心肌病,不稳定性心绞痛非ST段抬高心梗ST段抬高心梗,泡沫细胞,脂质条纹,中层损伤,粥样斑块,纤维斑块,继发损伤/破裂,内皮功能障碍,平滑肌和胶原,第一个十年,第三个十年,第四个十年,生长主要由脂质聚积形成,Adapted from Stary HC et al.Circulation 1995;92:1355-1374.,动脉粥样硬化的过程,血栓形成血肿,心电图,心电图2,变异性心绞痛发作时以及发作后的心电图,2.动态心电图3.运动负荷试验A.下蹲试验B.平板试验阳性：R波为主导联ST段呈水平型或下斜型压低0.1mv,持续时间2分钟；,4、诊断（一）典型心绞痛：1.根据发作部位、性质、持续时间、发作及缓解的因素可诊断 2.心电图示ST-T改变 3.心电图ST-T改变不明显，可做运动试验 4.心得安实验：可用于心电图ST-T改变不典型者，以鉴别自主神经功能紊乱所致的ST-T改变，特别是青、中年女性；方法-心得安20mg口服，1小时到2小时后ST-T恢复正常 5.SPECT 6.冠状动脉CTA 7.冠脉造影,（二）与AMI鉴别 1.明显的疼痛，休息、活动均可发作，性质、发作部位同心绞痛，程度重，持续时间长久（30分钟），休息、含服“硝酸甘油”无效 2.可伴有休克、心衰、心律失常 3.心电图：A.典型AMI：可见Q波，ST段上抬，并有动 态变化，且肌钙蛋白阳性 B.不典型AMI：无Q波，无ST段上抬，但肌 钙蛋白阳性 C.不稳定心绞痛：肌钙蛋白阴性,基本治疗（ABCDE方案）A 阿司匹林：抗血小板 B-受体阻滞剂：减慢心率，降低心肌耗氧 C 调脂药物：抗动脉粥样硬化 D 糖尿病、饮食 E 健康宣教,隐匿性冠心病,无心绞痛，可能有危险因素有心肌缺血 ECG 运动试验 SPECT CTA 冠造,（+）,鉴别ST-T,心肌炎心肌病心包疾病内分泌疾病风湿性疾病药物作用,预后,预后较好但可发展心绞痛，AMI，缺血性心肌病、猝死Holter：频发ST 预后差治疗：同稳定性心绞痛,缺血性心肌病,LV EF 心衰 心律失常 猝死 栓塞可以有心绞痛 5年死亡50-80%鉴别诊断：扩心病治疗：抗心衰（BB、ACEI/ARB、螺内酯、利尿、扩血管）抗心律失常 抗凝,治 疗,心肌葡萄糖代谢高磷酸盐生成过程中对氧需求产生ATP时的氧耗内皮细胞功能,（四）曲美他嗪,急性冠状动脉综合征（ACS)：指因急性心肌缺血引起的一组临床症状 包括 AMI(ST段抬高与压低,Q波与非Q波)不稳定性心绞痛(UA),不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南.ACC/AHA,2000.9.,急性冠脉综合征,无ST段抬高,ST段抬高,*,NSTEMI,*,不稳定性心绞痛,心肌梗死,NQMI,Q波MI,*,*,*=血清心脏 标记物阳性,急性冠脉综合征疾病谱,持续ST 段抬高的ACS,无持续ST 段抬高的ACS,肌钙蛋白或CK-MB升高,肌钙蛋白升高或不升高,心肌梗死,不稳定型心绞痛,检 查,ECG 心肌坏死标志物:CRP,CK-MB,cTnT/cTnI and so on.影像学 血管内超声（IVUS)stable or unstable plaque,rule ECG exercise ECG ambulatory ECG Monitoring,Myocardial perfusion scintigraphy Radionuclide angiography Stress echocardiography,其他 冠脉造影:冠心病诊断的“金标准”,正电子发射断层扫描CT血管成像（computed tomographic angiography，CTA）and MRI,Coronary Angiography,CTA,检 查,冠心病的立体治疗,高危人群,一级预防,二级预防,急症治疗,稳定期,急性发作不稳定期,上医医未病中医医欲病下医医已病,一级预防,心血管疾病防治从一级预防开始,脑卒中发生率,冠心病发生率,冠心病死亡率,8389%,7885%,6573%,7076%,脑卒中死亡率,Lancet 2003,362:271,一级预防是降低心脑血管疾病危害的根本措施,冠心病家族史,肥胖,缺乏运动,糖尿病,男性,高血脂,高龄,吸烟,高血压,冠心病的多种危险因素,动脉粥样硬化,精神因素,性别：男性年龄：55岁以上遗传：家族史,吸烟、酗酒工作压力大超重或肥胖缺少运动高血压、糖尿病,可控制因素,不可控制因素,冠心病的二级预防,控制或延缓病情进展 减少并发症 降低病残率和死亡率 提高生活质量,包括：ABCDE五个方面,二级预防,CHD,ExerciseEducation,A,B,C,D,E,AspirinAnti-anginaACEI/ARB,Blood pressure control-blocker,Cigarette quittingCholesterol-lowering,Diet controlDiabetestreatment,冠心病的二级预防,1.抗血小板聚集药物：阿司匹林 氯吡格雷 血小板糖蛋白b/a受体阻滞剂 如：替罗非班、阿昔单抗,A,Aspirin 抗血小板聚集Anti-angina 抗心绞痛，硝酸类制剂ACEI类或ARB类药物,冠心病的二级预防,-受体阻滞剂：预防心脏猝死 减慢心率、降低血压 降低心肌收缩力和氧耗量 减轻心脏负荷，缓解心绞痛发作常用制剂：美托洛尔、阿替洛尔、普萘洛尔、比索洛尔等禁忌症：支气管哮喘、心动过缓、高度房室传导阻滞,B,Beta-blocker 预防心律失常，减轻心脏负荷等Blood pressure control 控制血压,冠心病的二级预防,他汀类药物冠心病二级预防的基础治疗 降低血脂、稳定斑块 改善血管内皮细胞 抗血管内炎症常用药物：辛伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀 瑞舒伐他汀、匹伐他汀等 建议目标是将LDL-C水平降至100mg/dl戒烟：烟碱（尼古丁）可收缩微细血管，使心跳，血压 Framingham心脏研究结果显示：平均每天吸烟10支，男性心血管死亡率增加18%，女性增加31%,C,Cholesterol lowing 控制血脂水平Cigarettes quiting 戒烟,冠心病的二级预防,D,Diet control 控制饮食Diabetes treatment 治疗糖尿病,Education 普及冠心病的教育 包括病人和家属Exercise 适当锻炼，但不宜过累,E,冠心病的治疗,1.慢性稳定性CAD：药物治疗 or 药物+PCI 注：PCI应主要用于有效药物治疗的基础上仍有症状的 患者以及有明确较大范围心肌缺血证据的患者 规范的药物治疗仍是治疗的基础，相当一部分患者通过规范的药物治疗可避免或推迟PCI,冠心病的急症治疗,2.非ST段抬高ACS患者：包括：UAP+NSTEMI 可采取早期保守策略和早期介入策略循证医学证据表明：对危险度高的患者，早期介入治疗策略显示了明显优势，但PCI的指征是建立在危险分层的基础上危险分层根据TIMI危险积分和GRACE预测积分,冠心病的急症治疗,3.急性STEMI患者：PCI能有效降低STEMI总体死亡率,但总体死亡率降低的获益仍取决于以下因素：患者发病时间 梗死部位及心功能状况 患者年龄及合并疾病情况 患者用药情况 医生经验及导管室人员熟练配合程度以及 进门一球囊扩张(door-to-balloon，D-to-B)时间,急性STEMI,（1）直接PCI：是降低STEMI死亡率最有效的方法 及时(75岁，发病时间12 h、伴随疾病越多其风险也随之显著增加，应权衡利弊。对于胸痛基本已缓解，冠状动脉残余狭窄轻，TIMI血流3级的患者冠状动脉再发事件的几率较低，应十分慎重选择PCI,急性STEMI,（2）转运PCI：就诊医院无行直接PCI条件，尤其是有溶栓禁忌证或虽无溶栓禁忌证，却已发病3 h、12 h患者(I类推荐，证据水平B)，转运开始前仍应考虑给予适当的药物治疗(主要是抗血小板，抗凝治疗)（3）补救PCI：溶栓后仍有明显胸痛，抬高的ST段无明显降低者，如冠脉造影显示相关动脉未再通，宜立即行补救性PCI（4）易化PCI：易化PCI是指发病12 h内拟行PCI的患者于PCI前使用血栓溶解药物，以期缩短开通相关动脉的时间，使药物治疗和PCI更有机结合,病例介绍（二）XX教授，男，48岁。患者胸痛2小时急诊就诊，查心电图不典型改变。,综合病情，结合胸痛病史及心电图结果果断给出诊断“极高危不典型心肌梗塞”迅速行冠脉造影术，明确诊断并行PCI术，病情迅速缓解,术后随访查心电图，恢复正常。,急性STEMI,溶栓治疗,适应症：（1）2个或2个以上相邻导联ST段抬高，或病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞，起病12h，年龄75岁（2）ST段显著抬高的心肌梗死病人年龄75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑。（3）ST段抬高的心肌梗死发病时间已达1224h，但如有进行缺血性胸痛，广泛ST段抬高者仍可考虑,急性STEMI,溶栓治疗,绝对禁忌症：既往发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；已知的颅内肿瘤；活动性内脏出血（月经除外）可疑主动脉夹层,相对禁忌症：严重而未控制的高血压（180/110mmHg）或慢性严重高血压病史；近期外伤（24周）、外科大手术、创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（10min）的心肺复苏在不能压迫部位的大血管穿刺；既往有脑血管事件或已知的颅内病变，但不在绝对禁忌症范围内；患者已在抗凝剂治疗中(INR23);已知的出血体质；近期（24周）有内脏出血；应用链激酶：既往应用过（尤其在5天2年内）或有过敏反应者；妊娠；活动性消化性溃疡,禁忌症：,急性STEMI,溶栓药物：静脉内给药方法：（1）尿激酶：30min内静滴150万U；（2）链激酶：150万U，60min内滴完；（3）rt-PA(重组组织型纤溶酶原激活剂)：100mg在90min内静脉给予：先静注15min，继而30min内静滴50mg，其后60min内再给予35min（4）SCUPA（单链尿激酶型纤维蛋白溶酶原激活剂）:先静脉推注20mg，随后在1h内滴注60mg（5）APSAC（甲氧苯基化纤维蛋白溶酶原-链激酶激活剂复合物）：静脉内1次推注30mg，于5min内注完,急性STEMI,溶栓药物：冠脉内给药方法：链激酶：2000-4000U/min，持续至少1h使血栓溶解，然后维持注药0.5-1h，总剂量24万-45万U尿激酶：先注入4万U，继以0.6万-2.4万U/min的速度输注，血管再通后输注剂量减半，维持注药30-60min，总剂量50万U左右r-tPA：先在2min内注入10mg，然后在30min内输注40mg，继而60min内再输注50mg，总剂量100mgSCUPA和APSAC：多静脉给药，一般不经冠状动脉给药,急性STEMI,溶栓后血管再通判断：（1）冠脉造影指标 TIMI分级0级：无再灌灌或闭塞远端无血流级：造影剂部分通过闭塞部位，但梗塞已供血的冠状动脉充盈不完全 II级：能部分再灌注，或造影剂能完全充盈冠状动脉远端，造影剂进入、清除的速度较完全正常的冠状动脉慢 III级：完全再灌注，造影剂能在冠脉内完全迅速充盈及清除（2）临床指标 a.溶栓后90分钟内或任何一个30分钟间期前后对比ST段回降50 b.溶栓药后90分钟内胸痛迅速绞解或减轻70以上 c.溶栓药后90分钟内出现再灌注律失常，有加速性室性自主心律，窦缓，一过性低血压，或房室传导，束支阻滞消失 d.CK-MB酶学峰值提前出现（在发病14小时内）,预 防 为 主 防 重 于 治防 治 并 进 远 离 疾 病！,冠心病的立体治疗,寻找湖南最美“青工”，请支持1006号湘雅医院心内科井然博士,Thank you,