诊断性可弯曲支气管镜检查.ppt
诊断性可弯曲支气管镜应用指南,本指南在增加了支气管镜清洗和消毒及医务人员防护等内容的基础上，综合国内外的相关文献，按照循证医学的原则对相关内容进行了分级，目的是进一步规范支气管镜检查的操作，提高疾病的检出率，减少相关不良事件及并发症的发生。鉴于支气管镜下的治疗领域涉及范围广，技术要求相对复杂，故本指南未涉及相关内容。,一、支气管镜检查的适应证及禁忌证,适应证,不明原因的慢性咳嗽。支气管镜对于诊断支气管结核、异物吸入及气道良、恶性肿瘤等具有重要价值。不明原因的咯血或痰中带血。尤其是40岁以上的患者，持续1周以上的咯血或痰中带血。支气管镜检查有助于明确出血部位和出血原因。不明原因的局限性哮鸣音。支气管镜有助于查明气道阻塞的原因、部位及性质。,不明原因的声音嘶哑。可能因喉返神经受累引起的声带麻痹和气道内新生物等所致。痰中发现癌细胞或可疑癌细胞。X线胸片和(或)CT检查提示肺不张、肺部结节或块影、阻塞性肺炎、炎症不吸收、肺部弥漫性病变、肺门和(或)纵隔淋巴结肿大、气管支气管狭窄以及原因未明的胸腔积液等异常改变者。肺部手术前检查，对指导手术切除部位、范围及估计预后有参考价值。,胸部外伤、怀疑有气管支气管裂伤或断裂，支气管镜检查常可明确诊断。肺或支气管感染性疾病(包括免疫抑制患者支气管肺部感染)的病因学诊断，如通过气管吸引、保护性标本刷或支气管肺泡灌洗(BAL)获取标本进行培养等。机械通气时的气道管理。疑有气管、支气管瘘的确诊。,禁忌证,支气管镜检查开展至今，已积累了丰富的经验，其禁忌证范围亦日趋缩小，或仅属于相对禁忌。但在下列情况下行支气管镜检查发生并发症的风险显著高于一般人群，应慎重权衡利弊后再决定是否进行检查。,活动性大咯血。若必须要行支气管镜检查时，应在建立人工气道后进行，以降低窒息发生的风险。严重的高血压及心律失常。新近发生的心肌梗死或有不稳定心绞痛发作史。严重心、肺功能障碍。不能纠正的出血倾向，如凝血功能严重障碍、尿毒症及严重的肺动脉高压等。,严重的上腔静脉阻塞综合征，因纤维支气管镜检查易导致喉头水肿和严重的出血。疑有主动脉瘤。多发性肺大疱。全身情况极度衰竭。,二、支气管镜检查的术前准备及特殊患者的注意事项,患者的告知及知情同意,1将支气管镜检查过程中可能出现的问题向患者提供口头或书面指导，可以提高其对操作的耐受性。B 2所有患者在接受检查前须书面告知相关风险，并签署知情同意书。C 3检查过程须有家属陪同，以便于在不良事件发生时能及时进行医患间的沟通。C,术前准备,1检查前需要详细询问患者病史，测量血压及进行心、肺功能检查。C2每位患者必须拍摄X线正和(或)侧位胸片,必要时行胸部CT检查，以确定病变部位。C3支气管镜检查前4h开始禁食，检查前2h开始禁饮水。,术前准备,4.需要静脉应用镇静剂者应在给药前建立静脉通道，并保留至术后恢复期结束。C5.阿托品在检查前无需常规应用。B)6.对于拟行经支气管活检的患者，应在检查前检测血小板计数、凝血酶原时间和部分凝血活酶时间，C,特殊患者的处理,1对疑有慢性阻塞性肺疾病(COPD)的患者应测定肺功能。若肺功能重度下降FEV140预计值和(或)SaO293，应测定动脉血气。C2COPD及哮喘患者在支气管镜检查前应预防性使用支气管舒张剂。B3吸氧和(或)静脉应用镇静剂可能会升高动脉血CO2浓度，因此对于支气管镜检查前动脉血CO2浓度已升高者，应避免静脉应用镇静剂，且在氧疗时应格外小心。C,特殊患者的处理,4心肌梗死后6周内应尽量避免支气管镜检查。C5脾切除、安装有人工心脏瓣膜或有心内膜炎病史的患者，应预防性使用抗生素。C6有出血危险的患者，即使不行经支气管活检，仅行普通支气管镜检查，也应在术前常规检测血小板计数和(或)凝血酶原时间(PT)。B,特殊患者的处理,7对于拟行活检的患者，若一直口服抗凝剂，检查前应至少停用3 d，或用小剂量维生素K拮抗。B 8极少数情况下，当患者必须持续使用抗凝剂时，应使用肝素抗凝，并将其PT国际标准化比(international normalized ratio，INR)降至2.5以下。C,支气管镜检查的镇静和麻醉,1如无禁忌证，提倡给予受检者镇静剂。镇静剂：使用短效苯二氮类镇静药咪唑安定，由于其半衰竭期短(约2.5h)以及镇静和麻醉作用间的安全范围较宽等优点，使其已成为内镜操作中清醒镇静的首选药物。,具体用法：(1)60岁以下患者的初始剂量为2.5mg，在操作开始前5-10min给药，药物约在注射后的2min起效；(2)给药宜采用滴注的方法，静脉注射咪唑安定应缓慢，约为1 mg30 s；(3)如果操作时间长，必要时可追加1 mg，但总量不宜超过5mg；(4)年龄超过60岁的患者、衰弱及慢性病患者药量应酌减。对这些患者初始剂量应减为11.5mg，也在操作前5-10 min给药；根据需要可追加0.51mg，但总量不宜超过3.5mg。B,2行鼻部麻醉时，2利多卡因凝胶的效果优于利多卡因喷雾。B3行咽喉部麻醉时，2-4的利多卡因雾化吸入较环甲膜穿刺注射更容易被患者接受。C4经支气管镜注入利多卡因时，应尽量减少其用量。成人利多卡因的总用量应限制在8.2 mg/kg(按体重70kg的患者计算，2的利多卡因用量不超过29 ml)。对于老年患者、肝功能或心功能损害的患者，使用时可适当减量。B,三、支气管镜检查的术中监护及操作,术中监护,1应监测患者的氧饱和度。B2所有受检者术中均应通过鼻、口或人工气道给予吸氧，并通过吸氧使患者的氧饱和度维持在90以上，以减少操作中及术后恢复期严重心律失常的发生。B3检查时心电监护不必常规应用，但对于有严重心脏病史的患者以及在持续给氧情况下仍不能纠正低氧血症的患者，应常规进行心电监护。C,术中监护,4在支气管镜检查过程中，至少要有2位助手配合，其中1位必须是专职护士。C5支气管镜室应配备有气管插管及心肺复苏的药品及设备。C,诊断性操作的实施标准,1对于镜下所见新生物活检时，应至少取5块活检标本送病理检查。B2对于镜下所见支气管黏膜呈浸润性病变时，应联合进行活检、刷检和冲洗。B3对于内镜下可见的肿瘤，要求联合应用活检、刷检、冲洗后，诊断率至少应达到80。B,诊断性操作的实施标准,4弥漫性肺疾病患者行经支气管肺活检(transbronchial lung biopsy，TBLB)时，不必将X线透视作为常规，但局灶性肺疾病患者在行TBLB时，应考虑在X线透视下进行。B5对弥漫性肺疾病患者，TBLB取标本时，应尽可能从一侧肺取4-6块标本。B,四、重症监护室的支气管镜检查,1重症监护室应备有能进行急诊和择期检查的可弯曲支气管镜设备。C2应意识到重症监护室患者行支气管镜检查的并发症发生率高于一般患者。B3支气管镜检查过程中及检查后，必须对患者进行连续的多导生命体征监测。B4对机械通气患者应采取积极措施(如提高吸人氧浓度、支气管镜通过三通导管进入气管导管等)，保证支气管镜检查过程中经气管导管维持足够的通气和氧合。B,5应当注意，机械通气的患者在使用常规剂量的镇静麻醉剂时，常会导致更深程度的镇静麻醉效果。C6有以下情况的患者操作风险较大，接受检查前需谨慎考虑：(1)机械通气时PEEP14 cmH2O(1cmH2O=0.098 kPa)、不能耐受分钟通气量的减少、检查前依赖高浓度氧疗；(2)颅内压高；(3)PT的INR1.5；(4)血小板20X109L；(5)气管套管直径7.5 mm。C,五、术后处理,1部分患者(特别是肺功能损害和使用镇静剂后的患者)在支气管镜检查后，仍需要持续吸氧一段时间。B 2一般应在2h后才可进食、饮水，以免因咽喉仍处于麻醉状态而导致误吸。C 3对于行TBLB的患者，应在活检1 h后进行胸部影像学检查，以排除气胸。B 4应通过口头及书面形式告知已行TBLB的患者，在离开医院后仍有发生气胸的可能。C,5对使用镇静剂的患者，应口头及书面建议其在24h内不要驾车、签署法律文件或操作机械设备。C6使用镇静剂的门诊患者，最好有人陪伴回家。对于老年人或行TBLB的高危患者，当日应有人在家中陪夜。C7部分患者在支气管镜检查后，肺巨噬细胞释放的某些炎性介质可致患者出现一过性发热，通常不需要进行特别处理，但需与术后感染进行鉴别。B,六、医护人员的防护,1所有医务人员应接种乙型肝炎和结核分枝杆菌疫苗，在适当的时候检测机体的免疫状态，并行结核菌素纯蛋白衍生物试验。B2在行支气管镜检查过程中，医务人员应穿戴防护用具(包括隔离衣或塑料围裙、口罩、护目镜和手套)。C3对多重耐药结核分枝杆菌感染或高度怀疑结核的患者进行支气管镜检查时，医务人员必须配戴高级防微粒子口罩。C4医务人员应使用无粉末乳胶或非乳胶手套，不要用粉末乳胶手套。B5针状活检钳等锐利附件的清洗应格外小心，以防止医务人员被刺伤。C,6工作中可能与醛类物质接触的所有医务人员均应在参加工作前进行体检；参加工作后，职业保健部门应定期检查其肺功能，了解其有无不适主诉。C7为了尽可能避免医务人员与消毒剂接触，支气管镜最好在装有自动通风系统的专用房间内消毒，有条件者在烟尘柜中进行更好。C8在清洗和消毒器械过程中，医务人员应穿戴防护用具靛质手套(nitrile gloves)、能保护双眼及呼吸道的口罩及塑料隔离衣，以免受到溅出的污水、雾化液和蒸气的侵害。C9使用一次性附件(尤其是注射针)可以减少医务人员在清洁器械过程中被感染的危险。C,10为了避免医务人员与消毒剂接触，应尽可能使用高压蒸汽灭菌器械或一次性器械。C11从事支气管镜操作的专业人员，应该接受有关患者护理、感染控制、器械清洁(包括醛类物质的安全使用及在器械清洁过程中可能危害健康的因素)等知识的培训。C,
