抗菌药物及其管理.ppt

抗菌药物及其管理,刘世霆南方医科大学南方医院药学部,内容,抗菌药物相关管理抗菌药物分类及其作用抗菌药物不良反应及附加损害阳光用药及其效果,抗菌药物相关管理,定义：抗菌药物一般是指具有杀菌或抑菌活性的药物，包括磺胺类、咪唑类、硝基咪唑类、喹诺酮类等化学合成药物。由细菌、放线菌、真菌等微生物经培养而得到的某些产物，或用化学半合成法制造的相同或类似的物质，也可化学全合成。抗菌药物在一定浓度下对病原体有抑制和杀灭作用。抗感染药物 anti-infective agents:抗微生物药物 anti-microbial agents抗菌药物 antibacterial agents化学治疗药物 chemotherapeutic agents,抗菌药物相关管理,抗菌药物临床应用指导原则 卫生部抗菌药物使用第38号文抗菌药物专项治理,抗菌药物临床应用指导原则,第一部分 抗菌药物治疗性应用的基本原则 诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订,抗菌药物临床应用指导原则,第一部分 抗菌药物治疗性应用的基本原则品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。,第一部分 抗菌药物治疗性应用的基本原则给药途径：轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。,抗菌药物临床应用指导原则,第一部分 抗菌药物治疗性应用的基本原则给药次数 为保证药物在体内能发挥最大药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)。疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。,抗菌药物临床应用指导原则,第一部分 抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物的联合应用要有明确指征 单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。具有协同抗菌作用的药物可联合应用，联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况。,抗菌药物临床应用指导原则,第一部分 抗菌药物预防应用的基本原则 内科及儿科领域抗菌药的预防应用用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者，预防用药应尽量不用或少用。对普通感冒、麻疹、病毒性肝炎、灰髓炎、水痘等病毒性疾病有发热的患者，昏迷、休克、心力衰竭、免疫抑制剂应用者等，预防用药既缺乏指征，也无效果，并易导致耐药菌感染，对上述患者通常不宜常规预防用抗菌药。,抗菌药物临床应用指导原则,外科手术时抗菌药的预防应用 外科手术预防用药目的：预防手术部位感染，包括切口感染和手术所涉及的器官和腔隙感染，但不包括与手术无直接关系、术后可能发生的全身性感染。术前已存在细菌性感染的手术，属抗菌药治疗性应用，不属预防应用范畴。,抗菌药物临床应用指导原则,外科手术预防用药基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药。清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药，仅在下列情况时可考虑预防用药 手术范围大、时间长、污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者；异物植入手术；高龄、或免疫缺陷者等高危人群。清洁-污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药。污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药。,抗菌药物临床应用指导原则,外科手术时抗菌药的预防应用外科预防用抗菌药的选择及给药方法：抗菌药的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌(以下简称金葡菌)选用药物。预防器官腔隙感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，并参考本医院细菌耐药状况选用品种。,抗菌药物临床应用指导原则,外科手术时抗菌药的预防应用给药方法：接受清洁手术者，在术前0.52小时内给药，或麻醉开始时给药(静脉给药可在术前0.5小时，肌注在术前0.52小时)，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中污染手术野细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大(1500ml)，可在手术中给予第2剂(使用长半衰期抗菌药者除外)。抗菌药的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(2小时)的清洁手术，术前用药一剂即可。接受清洁污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。,抗菌药物临床应用指导原则,外科手术分类及预防用药,第一部分 抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中的应用 肾功能减退患者抗菌药的应用 肝功能减退患者抗菌药的应用 老年患者抗菌药的应用 新生儿患者抗菌药物的应用 小儿患者抗菌药物的应用 妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用,抗菌药物临床应用指导原则,抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类,第二部分 抗菌药物临床应用管理 抗菌药分级原则非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响小，价格相对较低的抗菌药物。限制使用：鉴于此类药物的抗菌特点、安全性和对细菌耐药性的影响，需对药物临床适应证或适用人群加以限制，价格相对较非限制类略高。特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或某些用以治疗高度耐药菌感染的药物，一旦细菌对其出现耐药，后果严重，需严格掌握其适应证者，以及新上市的抗菌药，后者的疗效或安全性方面的临床资料尚不多，或并不优于现用药物者；药品价格相对较高。,抗菌药物临床应用指导原则,第二部分 抗菌药物临床应用管理 抗菌药分级办法临床选用抗菌药物应遵循抗菌药物临床应用指导原则，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”。临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方；患者病情需要应用限制使用抗菌药物时，应根据该类药物适应证或适应人群使用，并应受主治医师以上专业技术职务任职资格的人员的监督检查，有相关医疗文书记录和签名。患者病情需要应用特殊使用抗菌药物时，应经感染专科医师或有关专家会诊同意，经具有高级专业职务任职资格医师签名并应有相关医疗文书记录。紧急情况下根据药物适应证或适应人群，临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量，如需继续使用，必须办理相关审批手续。,抗菌药物临床应用指导原则,第二部分 抗菌药物临床应用管理 病原微生物检测和细菌药敏测定 三级医院必须建立符合标准的临床微生物实验室，配备相应设备及专业技术人员，开展病原微生培养、分离、鉴定及细菌药敏试验工作；并建立室内质量控制标准，接受室间质量评价检查。二级医院应创造和逐步完善条件，在具备相应的专业技术人员及设备后，也应建立符合标准的临床微生物实验室，开展病原微生物的培养、分离、鉴定和细菌药物敏感试验并进行质控。临床医师应根据患者感染病情，依据患者细菌药敏报告结果选用抗菌药。各级医院有条件者可对全院细菌药敏结果定期进行分析，每年发布1-2次，供临床医师用药时参考。,抗菌药物临床应用指导原则,第二部分 抗菌药物临床应用管理 管理与督查 各级医疗机构根据指导原则结合本单位实际情况制订“抗菌药物临床应用实施细则”。各级医疗机构依据指导原则和“实施细则”，定期与不定期进行监督检查。加强合理用药管理，杜绝不恰当的经济激励。,抗菌药物临床应用指导原则,第三部分 各类抗菌药物的适应症和注意事项,抗菌药物临床应用指导原则,第四部分 各类细菌性感染的治疗原则和病原治疗 急性上呼吸道感染：大多由病毒所致，病程有自限性，不需要使用抗菌药物。以对症治疗。但少数患者可为细菌性感染或在病毒感染基础上继发细菌性感染，此时可给予抗菌治疗。急性气管-支气管炎：以病毒感染多见，病程有自限性，以对症治疗。不宜常规使用抗菌药物。极少数患者由支原体、衣原体或百日咳博德特菌引起，可用四环素类或大环内脂类。,抗菌药物临床应用指导原则,卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知(卫办医政发200938号),38号文件指出“医疗机构要重点加强类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。”,文件指出“对具有预防使用抗菌药物指征的，参照常见手术预防用抗菌药物表”。,常见手术预防用抗菌药物表,常见手术预防用抗菌药物表,常见手术预防用抗菌药物表,类切口手术预防用抗菌药物选择(38号文件),类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。依据38号文件,外科预防用药给药方法术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药，以2030min内滴完为宜，使手术切口暴露时局部组织和血清中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。若选用万古霉素、克林霉素、喹诺酮类药物，快速给药可能发生不良反应，一般滴注时间在1小时以上。,术中再次给药手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂。若选用头孢曲松，则无需追加。,给药持续时间手术时间不足2h的清洁手术，术前用药一次即可。若病人有明显感染高危因素可再用一次或数次到24h。接受清洁-污染手术者，用药时间为24小时，必要时可延长至48小时。接受污染手术者，预防用药时间可依据患者情况酌予延长。,给药注意事项术中若需用止血带，必须在止血带充气前完成给药。剖腹产，夹住脐带后给药。,预防手术部位感染的其他措施尽量缩短术前住院时间，减少等候手术期间医院内雇有致病菌定植于病人的机会。做好术前准备用作，使病人处于最佳状态，如控制糖尿病、改善营养不良状况、积极治疗原有感染等。备皮方法：在毛发稀疏部位无须剃毛。在毛发稠密区可用剪刀或电动推子去毛，应在手术当日，手术前去毛。抗菌药预防不能替代良好的手术操作。,外科手术预防用药评价定性评价：合理、基本合理、欠合理和不合理4个等级。对有适应症用药，用药评价小细目都合格，评为合理，1-2个细目不合格评为基本合理，3个细目不合格为欠合理，4个或4个以上细目不合格为不合理。如果没有适应症，用药者一律评为不合理，未用药者一律评为合理。,评价细目预防用抗菌药品选择单剂量每日用药次数溶媒选择与用量用药途径联合用药术前用药时间术中追加时间术后用药时间更换药品,各类手术切口的感染率（%）国外四篇文献的材料引自方善德 夏志临床外科感染，2000年版，第169页,不同类别切口的感染率有显著不同，据Cruse统计 清洁切口1%清洁-污染切口7%污染切口20%污秽-感染切口40%,手术时间长短与用药对SSI的影响,Scher 观察801例清洁-污染手术，发现若手术时间长于3hr，追加1个剂量或用半衰期较长的抗生素可以明显降低感染发生率（Am J Surg,1997,63:59）,北京、南京、武汉、沈阳等13所医院用抗生素预防腹部手术后感染（前瞻、对照）用药1天者，感染率为0.84%（3/358）用药3天者，感染率为2.68%（10/373）,杨志英 等，2000年,248例开放性骨折随机双盲研究（Dellinger.Arch Surg,1988,123:339）表明，用药5天并不 比单次用药好,P0.05,手术部位感染的影响因素宿主：年龄过大、肥胖、营养不良、糖尿病、免疫抑制治疗术前住院时间、术前血糖控制、营养状况、是否有感染失血量、手术时间,手术部位感染的细菌学最常见的病原菌是葡萄球菌（金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌），其次是肠道杆菌科细菌（大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等）。可以是内源性或外源性，大多数是内源性的，即来自病人本身的皮肤、粘膜及空腔脏器内的细菌。,皮肤携带的致病菌多数是革兰阳性球菌，但在会阴及腹股沟区，皮肤常被粪便污染而带革兰阴性杆菌及厌氧菌。手术切开胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道时，典型的手术部位感染致病菌是革兰阴性肠道杆菌，在结肠和阴道还有厌氧菌（主要是脆弱类杆菌）。,在任何部位，手术切口感染大多由葡萄球菌引起新入院的病人，携带的细菌一般比较单纯，但若在病房逗留数日或更长时间，即可在皮肤、粘膜表面定植病房所固有的其他耐药病原菌。,预防用抗菌药物的选择一般公认-内酰胺类抗菌药物心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术，主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首选一代头孢。进入腹腔、盆腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性杆菌，则多使用二代头孢菌素,复杂、创伤性大的因而感染风险高的大手术可用三代头孢菌素。下消化道手术、涉及阴道的妇产科手术及经口咽粘膜的头颈部手术多有厌氧菌污染，有时须透视覆盖厌氧菌。肝胆系统的复杂手术，尤其是过去曾多次手术者，可选用能在肝、胆组织和胆汁中有较高浓度的头孢曲松、头孢哌酮。,病人对药物过敏不宜使用头孢菌素时，针对葡萄球菌、链球菌可用克林霉素，针对革兰阴性菌可用氨曲南。氨基糖苷类药物具有耳、肾毒性，不是理想的预防药物。喹诺酮类药物在国内耐药率高，不宜用药预防用药，但尿路手术可考虑。,抗菌药物专项治理,医疗机构负责人为抗菌药物临床应用第一责任人开展抗菌药物临床应用基本情况调查严格落实抗菌药物分级管理制度加强抗菌药物购用管理,抗菌药物使用率和使用强度控制：住院患者抗菌药物使用率不超过60%门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%住院患者外科手术预防使用抗菌药物时机控制在术前30分钟到2小时I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时,抗菌药物专项治理,严格药师和医师资质管理抗感染专业临床药师对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评,抗菌药物专项治理,抗菌药物分类及其作用,内酰胺类抗生素 青霉素族：头孢菌素类：其他内酰胺类抗生素：头霉素 青霉烯及碳青霉烯 糖肽类氟喹诺酮类氨基苷类大环内酯类四环素类酰胺类林可霉素类利福霉素类磷霉素类磺胺类硝咪唑类,抗菌药物分类及其作用,类：繁殖期杀菌药：如干扰细菌细胞壁的合成：粘肽合成分三阶段：一阶段：磷霉素 二阶段：杆菌肽、万古霉素 三阶段：青霉素类、头孢类(-内酰胺类)类：静止期杀菌药：(1)影响细胞膜功能(细胞膜是控制菌体内成分不丢失)如：多粘菌素。(抗真菌药)二性霉素B。(2)影响蛋白质合成(蛋白质合成始动、肽链延伸、终止)如：氨基糖甙类药，利奈唑胺(3)抑制细菌核酸合成：如：喹诺酮类药与细菌DNA复制过程中的A亚基结合,抗菌药物分类及其作用,类：快效抑菌药：影响蛋白质合成(蛋白质合成始动、肽链延伸、终止)过程中一到两个阶段，如：氯霉素、大环内脂类、四环素、林可。类：慢效抑菌药：抑制细菌的叶酸代谢：磺胺类药、环丝霉素,繁殖期杀菌药,糖肽类:万古霉素-对金黄色葡萄球菌、化脓链球菌、肺炎链球菌等作用强，对难辨梭状芽孢杆菌、炭疽杆菌、白喉杆菌等作用也良好 替考拉宁-对革兰阳性菌如葡萄球菌、链球菌、肠球菌和大多厌氧性阳性菌敏感。,内酰胺类抗菌药物青霉素族,青霉素类 青霉素(penicillin G)苯氧青霉素(phenoxylpenicillins)耐酶青霉素 甲氧西林(Methicillin)：抗菌活性不强，不良反应多，我国已停产 萘夫西林(Nafcillin,乙氧萘青霉素)：耐青霉素酶，对耐酶金葡活性苯唑青异恶唑组青霉素(Isoxazoly penicillin)：对厌氧、G无效 苯唑青霉素(Oxacillin新青)氯唑青霉素(Cloxacillin,邻氯青霉素)双氯青霉素（Dicloxacillin）氟氯青霉素(Flucloxzcillin)广谱青霉素 1、氨基青霉素(Aminopenicillins)：对流感、肠球、大肠敏感，对绿脓、肺克、肠杆无效 氨苄西林 水解为氨苄青霉素：海他、匹氨、美坦、酞氨、巴坎西林 氨苄西林同类：阿莫西林Amoxicillin；依匹西林氨苄；环己西林氨苄 2、抗假单胞菌类青霉素：羧苄西林Carbencillin；替卡西林ticarcillin(肺克无效)；磺苄西林Sulbencillin；派拉西林(氧哌嗪青霉素)；(肺克、大肠杆菌无效)阿帕西林；苯咪唑青霉素：阿洛西林；美洛西林；主要作用于G的青霉素：美西林、匹美西林，替莫西林Temocillin(G+、绿脓无效),第一代 注射 头孢噻吩 头孢噻啶 头孢唑林 头孢拉定 头孢硫咪 口服 头孢氨苄 头孢拉定 头孢羟氨苄第二代 注射 头孢孟多 头孢呋辛 头孢美唑、头孢西丁、头孢替安 头孢替坦 口服 头孢克洛 头孢呋辛酯 头孢替安酯、头孢丙烯 第三代 注射 头孢噻肟 头孢哌酮 头孢曲松 头孢唑肟 头孢甲肟 头孢他啶 头孢唑南 头孢米诺 头孢咪唑 头孢匹胺 头孢磺啶 头孢地嗪 口服 头孢克肟 头孢布烯 头孢地尼 头孢他美酯 头孢特仑酯 头孢泊肟酯 头孢妥仑酯第四代 注射 头孢匹罗 头孢吡肟 头孢甲肟 头孢克定,内酰胺类抗菌药物头孢菌素类,内酰胺类抗菌药物头孢菌素类,第一代头孢菌素：共同的特点：(1)对青霉素酶稳定，但易被内酰胺酶水解(2)对G+除肠球菌、MRSA以外均敏感，对产青霉素酶的金葡有效(3)对G效果差 头孢唑啉Cefazolin 先锋，厌氧敏感 头孢拉定Cefradine 先锋，厌氧菌敏感(除脆弱类杆菌外)头孢硫咪Cefathiamidine 头孢18 仙力素 头孢羟氨苄Cefadroxil 口服先锋,内酰胺类抗菌药物头孢菌素类,第二代头孢菌素 共同特点：抗菌谱G 一代头孢 如：流感、吲哚变形、肠杆、肺炎杆菌 耐药：MRSA、肠球菌、阴沟肠杆菌、绿脓杆菌、厌氧菌 头孢孟多Cefamandole 头孢门多 头孢呋辛Cefuroxime头孢呋肟 西力欣 耐酶，能透过血脑屏障，头孢尼西Cefonicid 头孢雷特Ceforanide 头孢替安Cefotian 头孢克罗Cefaclor 希刻劳,内酰胺类抗菌药物头孢菌素类,第三代头孢菌素共同特点：(1)对内酰胺酶稳定，对G抗菌活性强，G+不如一代头孢，(2)能透过血脑屏障1、头孢噻肟(cefataxime 凯福龙、凯帝龙、乐施福定)：耐药：肠球菌、阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、绿脓杆菌2、头孢三嗪ceftrizxoe头孢曲松(罗氏芬):广谱、长效、高效、低毒，肝肾双向排泄 敏感：对脑膜炎双球、流感嗜血杆、变形杆 头孢噻肟 耐青霉素、大环内酯肺炎链球菌 耐药：产ESBL菌(大肠杆，肺炎克雷伯杆菌)阴沟肠杆、脆弱杆菌、吲哚阳性变形杆菌3、头孢唑肟ceftizoxime 盖保世灵、安普西林、头孢去甲噻肟4、头孢甲肟cefmenoxime 倍司特克,内酰胺类抗菌药物头孢菌素类,对假单胞菌属有较强活性的三代头孢：1、头孢他啶ceftazidime 复达欣：耐药：难辨梭菌、李斯德菌属 2、头孢哌酮 cefoperazone 先锋必：对绿脓、沙雷强，对GG+不如他啶噻肟 3、头孢磺啶cefsulodin 达克舒林 4、头孢咪唑 5、头孢匹胺cefpiramide 第三代头孢菌素口服：头孢克肟、先锋布腾(先力腾),内酰胺类抗菌药物头孢菌素类,第四代头孢菌素 1、头孢吡肟cefpime(马斯平)特点：体内活性高、对G+三代头孢，对G有效，阴沟肠杆菌最强 近年对绿脓敏感性增加，特别是产AmpC酶肠杆菌科、产气肠杆菌、弗劳地枸橼酸菌、铜绿假单胞菌 耐药：MRSA、肠球菌、嗜麦芽假单胞菌、厌氧菌属中的脆弱类、难辩梭菌2、头孢匹罗 cefpirome 许多三代头孢,内酰胺类抗菌药物头孢菌素类,其他内酰胺类抗菌药物(一)头霉素：头孢西丁cefoxitin，抗菌谱=二代头孢 抗厌氧菌 头孢美唑cefmetazole 略头孢西丁(二)青霉烯及碳青霉烯：1、青霉烯2、碳青霉烯类：敏感：对GG均有效，特别对肠杆菌科、嗜肺军团菌。耐药：肠球菌、嗜麦芽假单胞、洋葱假单胞、MRSA 砂眼衣原体+氨基糖甙类：协同 头孢类：拮抗(1)硫霉素(2)亚胺培南Imipenem(硫霉素衍生物)。泰能(亚胺培南/西司他丁)(3)美罗培南,内酰胺酶抑制剂(细菌耐药源于质粒传递产生内酰胺酶致一些药物酰胺环水解而失活)竞争性抑制：可逆性竞争：耐酶青霉素(甲氧西林)不可逆性竞争：1、克拉维酸：2、青霉烷砜：舒巴坦、他唑巴坦单用效果差，联合应用加强原有抗生素的抗菌力量。,内酰胺类抗生素,氧头孢烯类抗生素：1、拉氧头孢moxalactam,latamoxef 噻马灵：第一个引入临床的氧头孢烯类抗生素 敏感：=三代头孢 耐药：肠球菌2、氟氧头孢：对需氧、厌氧均敏感,内酰胺类抗生素头孢菌素类,氨基苷类链霉素 新霉素 卡那霉素 妥布霉素 核糖霉素庆大霉素 西索米星阿米卡星 奈替米星阿贝卡星 异帕米星,静止期杀菌药,静止期杀菌药,利奈唑胺是细菌蛋白质合成抑制剂，与细菌50s亚基上核糖体rna的23s位点结合，从而阻止形成70s始动复合物，前者为细菌转译过程中非常重要的组成部分。需氧的和兼性的革兰氏阳性致病菌，屎肠球菌(仅指耐万古霉素的菌珠)，金黄色葡萄球菌(包括耐甲氧西林的菌珠)，无乳链球菌、肺炎链球菌(包括对多药耐药的菌株mdrsp)，化脓性链球菌。,静止期杀菌药,快速抑菌药,大环内酯类14元环：红霉素、克拉、罗红、地红、氟红霉素15元环：阿奇霉素16元环：麦迪霉素 晶柱白霉素 交沙霉素 螺旋霉素 乙酰螺旋霉素四环素类链霉菌发酵：四环素 金霉素 土霉素 去甲金霉素半含成：多西环素（强力霉素）甲烯土霉素 米诺环素（二甲胺四环素）替加环素,酰胺类 氯霉素甲砜霉素林可霉素类 林可霉素克林霉素（氯林可霉素）利福霉素类 利福霉素 利福平 利福喷丁利福布丁磷霉素类 磷霉素,快速抑菌药,（1）磺胺甲噁唑（SMZ）磺胺嘧啶（SD）（2）复方制剂 复方磺胺甲噁唑（SMZ+TMP、复方新诺明）复方磺胺嘧啶（SD+TMP）。,慢效抑菌药,抗菌药物的不良反应和附加损害,抗菌药物的不良反应抗菌药物的附加损害,抗菌药物的不良反应,源于化学药物的结构特征，类似一般药物不良反应，包括：毒性作用、过敏反应、特异性遗传素质反应、致癌、致畸、致突变等。,2006年北京市药品不良反应报表情况分析,报表总数：12740份药品不良反应报表涉及药品880种。按照药品分类统计：化学药累计15506例，占87.0；中（成）药累计2242次，占12.6%，生物制品累计68次，占0.4%。化学药中排在前三位的：抗微生物药，分别占全部累计频次的47.0%。中枢神经系统用药，分别占全部累计频次的.%。循环系统用药，6.1%。,南方医院不良反应前10位药品,青霉素类的主要不良反应,过敏性反应泌尿系统反应,青霉素类的主要不良反应,过敏反应内酰胺类抗生素过敏反应发生率。大多数为迟发型过敏反应。主要表现为皮疹、发热、溶血及血清病样反应。少数为速发型过敏反应：万分之一发病率其中是致命的。主要表现：给药后1小时内出现的荨麻疹、血管神经性水肿、支气管痉挛或过敏症状等。这类患者禁用内酰胺类抗生素。口服青霉素类过敏反应：方世平1,杨宝玉2,潘振宇1,王燕平3，青霉素类口服制剂不良反应系统性定量分析，中国药房2004 年第15 卷第9 期,青霉素类口服制剂不良反应(阿莫西林、青霉素钾和氨苄西林),所致的ADR 共计334 例，其中男性121 例,女性213 例；ADR 以药疹为主(74.155%)；73.15%过敏性休克是首次服药后30 分钟以内发生；以阿莫西林的ADR 报道最多。73.15%是首次口服后30 分钟以内发生,具有典型的过敏性休克的特征血压下降。发生最早的是口服1 分钟后，血压迅速下降至零。多次口服后迟发性过敏性休克最长时间为口服后6h，继皮疹后发生休克症状。31 例经及时抢救恢复，3 例死亡。,青霉素类药物致泌尿系统不良反应,方法：对近10年来国内公开发表的有关青霉素类药物致泌尿系统不良反应文献进行整理、分析。结果：不良反应病例共57 例,包括急性肾功能衰竭12 例（死亡1例）、血尿3 例、尿蛋白异常29 例、尿崩症和尿潴留5 例、肾绞痛3 例、急性间质性肾炎5 例。曹健*,张恩娟#,卢来春,刘同华，青霉素类药物致泌尿系统不良反应分析，中国药房2006 年第17 卷第4 期,头孢菌素类抗生素不良反应,过敏反应 头孢菌素类药物可致皮疹、荨麻疹、哮喘、药物热、血清病样反应、血管神经性水肿、过敏性休克等不良反应。头孢菌素的过敏性休克类似青霉素休克反应。两类药物间呈现不完全的交叉过敏反应(36%)。因此，对青霉素过敏及过敏体质者应慎用，胃肠道反应和菌群失调 多数头孢菌素可致恶心、呕吐、食欲不振等反应。头孢菌素类药物对肠道菌群有较强的抑制作用，长期或大剂量使用头孢菌素类抗生素可致菌群失调，引起维生素B族和K缺乏。另外，也可引起二重感染，如伪膜性肠炎、念珠菌感染等，尤以第二、三代头孢菌素为甚。肝毒性 多数头孢菌素大剂量使用可导致氨基转移酶、碱性磷酸酯酶、血胆红素等值的升高。造血系统毒性 头孢菌素偶可致红细胞或白细胞减少、血小板减少、嗜酸性细胞增多等。以及急性溶血性贫血、再生障碍性贫血、紫癜。,肾损害 绝大多数的头孢菌素由肾排泄，偶可致血液尿素氨、血肌酐值升高、少尿、蛋白尿等。大多表现为血尿、尿潴留、尿频尿急、急性肾炎、肾功能衰竭等。其中头孢噻啶的肾损害作用最显著。头孢菌素与高效利尿药或氨基糖苷类抗生素、右旋糖苷合用，肾损害显著增强。神经系统损害:表现为头痛、三叉神经痛、锥体外系反应、脑水肿、颅内压增高、神经炎、癫痫、惊厥、抽搐，产生幻觉、兴奋多语等。（亚胺培南有中枢兴奋反应）与乙醇联用产生“双硫醒”样反应 双硫醒能抑制乙醛脱氢酶，使饮酒者体内乙醛蓄积产生不适反应而用于戒酒。含硫甲基四氮唑基团的头孢菌素有类双硫醒的功能。当与乙醇联合应用时（喝酒或者接触酒精等），也可引起体内乙醛蓄积而呈“醉酒状”。,头孢菌素类药物653 例不良反应分析,收集、分析近10 年（1991 2002）国内文献报道的653 例头孢菌素类药物致不良反应病例。不良反应类型 例数泌尿系统损害 172过敏反应合计 144（其中9例由于过敏性休克致死）神经系统损害 62二重感染 55消化系统损害 46肤皮及粘膜损害 43血液系统损害 33心血管系统损害 29 呼吸系统损害 13其他 56合计 653彭芳辰1,史岑2,史双来，头孢菌素类药物653 例不良反应分析，中国药房2003 年第14 卷第6 期,氨基糖苷类主要不良反应,耳毒性：前庭功能失调：卡那霉素、链霉素、庆大霉素。耳蜗神经损害：卡那霉素、阿米卡星。肾毒性：主损害近端肾小管，可出现蛋白尿、管型尿，红细胞、尿量减少或增多，进而发生氮质血症、肾功能减退、排钾增多。联用头孢菌素以及右旋糖酐可加强本类药物的肾毒性。卡那=西索庆大阿米妥布链霉素神经肌肉阻滞：具有类似箭毒的阻滞乙酰胆碱和络合钙离子作用，能引起心肌抑制、呼吸衰竭等。可用新斯的明和钙剂对抗。以链霉素和卡那霉素发生率为多。肌无力症和接受肌肉松驰药者禁用。其它：唇、面部及四肢麻木、周围神经炎、视力模糊等。菌群失调、胆红素上升。口服可引起脂肪性腹泻。,大环内酯类不良反应,肝损害胃肠道反应,克拉霉素、罗红霉素、阿奇霉素、交沙霉素,ADR 表现 例数 构成比(%)胃肠道反应 9 2.94过敏反应 26 8.50过敏性休克 8 2.61过敏性紫癜 6 1.96肝损害 218 71.24心脏毒性 9 2.94肾损害 9 0.65耳毒性 2 1.96神经系统毒性 6 1.96静脉炎 6 2.29出血性结肠炎 7 0.33上消化道出血 1 0.98黑舌黑牙 1 0.33低血压 1 0.33血液系统 3 0.98总例数 306 100,红霉素、白霉素、螺旋霉素、麦迪霉素,ADR 表现 例数 构成比(%)胃肠道反应 1114 81.61上消化道出血 2 0.15过敏反应 107 7.84过敏性休克 31 2.27过敏致死 3 0.22 过敏性紫癜 7 0.51 过敏性肺炎 4 0.29过敏性结膜炎 3 0.22肝损害 5 0.37心脏毒性 19 1.39肾损害 9 0.66耳毒性 9 0.66 神经系统毒性 28 2.05肥厚性幽门狭窄 7 0.51呼吸系统损害 4 0.29黑舌黑牙 1 0.07急性关节炎 2 0.15血液系统 2 0.15其它 8 0.59总计 1365 100,四环素类主要不良反应,消化道反应：恶心、呕吐、腹痛、腹泻。肝损害：恶心、呕吐、黄疸、肝酶升高、呕血、便血等，严重者可致昏迷而死亡。肾损害：血尿素氮、肌酐值升高、多见于原有肾功能不良者。影响牙和骨骼发育：8岁以下儿童禁用、孕妇禁用、哺乳期妇女慎用。过敏反应：皮疹、荨麻疹、药热、哮喘、光感性皮炎。菌群失调：由于为广谱抗菌药。,林可胺类不良反应,胃肠道反应：口服或注射给药均可发生，表现为纳差、恶心、呕吐、胃部不适、舌尖或肛门瘙痒和腹泻，后者多于用药后310 d内发生，严重者可引起伪膜性肠炎。肝脏损害：大剂量可致转氨酶升高、胆红素升高和肝脏病理改变。过敏反应：药疹、皮炎、黏膜溃疡、血管神经性水肿、血清病及日光过敏等。有时致哮喘、嗜酸粒细胞增多、血小板减少性紫癜等。心血管反应：大剂量快速静脉注射可致血压下降、心电图改潮红及发热感等,甚至可致心跳骤停。本药不可直接静脉推注,宜稀释后静脉点滴,滴速要慢。有神经肌肉阻滞作用。其他:可致口周麻木、耳鸣、眩晕等。,林可霉素不良反应,2003 年第1 季度,国家药品不良反应监测中心报道该药ADR 病例144 例。其中严重ADR:呼吸困难2 例。听力下降7 例(18 岁)。四肢无力、吞咽困难1 例。休克样反应16 例，表现为面色苍白、血压下降，严重者呼吸心跳骤停，其中5 例死亡。,林可霉素不良反应,典型例证:病例1,女,18 岁,发热、咳嗽，肌注林可霉素300 mg,2 次/d。用药后第3 天,双耳鸣,未停药。1 周后,听力下降，左耳2580 dB，右耳2590 dB，为药物中毒性耳聋。病例2,女,46 岁,上呼吸道感染，肌注林可霉素600 mg，5 min 后，出现头晕、眼花、胸闷、心悸、面色苍白、出冷汗，血压74/48mm Hg，心率120 次min。停药，对症治疗好转。,林可霉素不良反应,注意事项:严格掌握适应证，加强临床用药监护。询问药物过敏史，对林可霉素和克林霉素有过敏史者禁用。鉴于林可霉素有神经肌肉阻滞作用，使用时要严格遵循药品使用说明书规定的用法、用量，避免超量、过速静脉滴注，与麻醉药、肌松药联用时注意调整剂量。林可霉素可引起过敏性休克，使用剂量过大或给药速度过快可引起致死性药物不良反应。,老年男性慎用林可霉素,近年临床观察证明，该药可引起老年男性尿潴留，发生率约为0.9。这是林可霉素的药物不良反应，还是因服药老人患有前列腺增生，目前还不十分清楚。但已有研究证明，该药对神经肌肉的连接通路有阻断作用，这可能与发生老年尿潴留有关。因此，有专家建议，在有多种抗生素可供选择的情况下，老年男性，尤其是50岁以上的男性患者，应慎用林可霉素，对患有老年前列腺增生的患者则应禁用林可霉素。,克林霉素不良反应,常见ADR：基本与林可霉素相同。严重ADR：截止2003 年第1 季度,国家药品不良反应监测中心报道该药注射液ADR 病例共503例。其中：皮肤损害318 例(63%),消化系统症状165例(28%),呼吸困难6 例,过敏性休克14 例。,克林霉素不良反应,典型病例女,28 岁，上呼吸道感染，克林霉素0.45 g 静脉滴注，5 min 后，出现面色苍白、口唇发绀、短暂神志不清、四肢冰冷，血压0/0 mm Hg，心率50 次P/min。收集全军及北京地区部分医院248 例(260 例次)ADR 报道(1998 年1 月2002 年8 月,1587 岁),涉及口服(盐酸克林霉素)、肌内或静脉注射剂型(克林霉素磷酸酯),共11 个品种。口服治疗剂量：0.150.30 g,3 次Pd；肌内或静脉治疗剂量：0.3 0.6 gP次，812 h 1 次。结果：(1)主要为皮肤及其附件损害61.2%、胃肠系统损害15.5%以及中枢神经系统损害10.3%。(2)严重ADR 表现：顽固腹泻，血尿，呼吸困难，过敏反应伴抽搐及过敏性休克等。临床表现类型而言，发病机制多数为过敏反应。,林可霉素和克林霉素神经肌肉阻滞作用,作用机制：两药有神经肌肉阻滞作用，其作用点是全方位的，即对突触前、受体、通道及肌肉均具阻滞作用。联合用药问题：本类药与麻醉药、肌松药、镇痛药、催眠药、镇静药、其他中枢神经系统抑制药及某些抗生素(氨基糖苷类、万古霉素类)等联用时，均可能因其各自的神经肌肉阻滞与中枢抑制作用的累加和协同，出现肌肉松弛加重、呼吸抑制或麻痹，心功能抑制，导致呼吸与心跳骤停。张忠鲁，大环内酯类抗生素、林可霉素、克林霉素的不良反应，医师进修杂志2005 年11 月第28 卷第11 期上半月版,喹诺酮类主要不良反应,消化道反应：恶心、呕吐、腹痛、腹胀等。中枢反应：头痛、头晕、睡眠不反、可致精神症状、诱发癫痫。肾损害：结晶尿。肝损害：血液系统：粒细胞减少、白细胞减少、血小板减少。影响儿童和胎儿软骨发育：禁用于孕妇，对儿童的安全性尚未确定。影响血糖：跟腱疼痛、发炎或断裂。,369 例喹诺酮类药物不良反应分析,广西1995 年1 月-2004 年12 月收到的自愿呈报的369 例喹诺酮类抗菌药物不良反应报表，其中男性167 例,女性202 例。,ADRs 累及的系统/器官及主要临床表现累及系统和器官 例次(百分比/%)主要临床表现皮肤及其附件 189 28.0 皮疹、瘙痒全身性 108 16.0 过敏性休克、过敏反应、发热、寒战、胸闷交感副交感神经系统 65 9.7 潮红、腹泻、苍白、心悸、多汗、呕吐中枢及外周神经系统 46 6.9 头晕、头痛、抽搐、麻痹、昏迷、癫痫大发作失语胃肠系统 62 9.3 恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便血心外血管 40