慢性乙型肝炎防治指南版指南.ppt

慢性乙型肝炎防治指南2010年更新版,淄博市中心医院感染性疾病科邢延清,内容,一、病原学二、流行病学三、自然史 四、预防 五、临床诊断 六、实验室检查 七、影像学诊断,内容,八、病理学诊断 九、治疗的总体目标 十、抗病毒治疗的一般适应证 十一、干扰素 十二、核苷（酸）类似物治疗 十三、免疫调节治疗,内容,十四、中药及中药制剂治疗十五、抗病毒治疗推荐意见 十六、特殊情况的处理 十七、抗炎、抗氧化和保肝治疗 十八、抗纤维化治疗十九、患者随访,一、病原学,属嗜肝DNA病毒科，部分双链环状DNA。HBV的抵抗力较强。cccDNA半寿期较长，很难从彻底清除。AI 9个基因型，我国以C型和B型为主。B型感染者较早出现HBeAg血清学转换，较少疾病进展，对干扰素应答率高于C型；A基因型患者高于D基因型。,二、流行病学,HBV感染呈世界性流行，全球约20亿人曾感染过HBV，其中3.5亿人为慢性HBV感染者，每年约有100万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和HCC。2006年流行病学调查，我国1-59岁人群HBsAg携带率为7.18%，5岁以下儿童的HBsAg仅为0.96%。据此推算，我国现有的慢性HBV感染者约9300万人，其中慢性乙型肝炎患者约2000万例。,二、流行病学,HBV是血源传播性疾病 主要经血（如不安全注射等）、母婴及性接触传播。HBV不经呼吸道和消化道传播 日常学习、工作或生活接触，一般不会传染HBV。,三、自然史,感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素。婴幼儿期HBV感染可人为地划分为4个期：免疫耐受期 免疫清除期 非活动或低（非）复制期 再活动期：多表现为 HBeAg阴性，有HBV DNA活动性复制、ALT持续或反复异常，成为HBeAg阴性慢性乙型肝炎。,三、自然史,并不是所有感染HBV者都经过以上四个期自发性HBeAg血清学转换主要出现在免疫清除期 年龄小于40岁、ALT升高以及感染HBV基因A型和B型者发生率较高。慢性HBV感染者的肝硬化发生率与感染状态有关 免疫清除期是肝硬化的高发时期。肝硬化的累积发生率与持续 高病毒载量呈正相关 高危因素还包括嗜酒、合并HCV、HDV或HIV感染非肝硬化的患者较少发生于HCC,四、预防,（一）乙型肝炎疫苗预防：预防HBV感染最有效的方法接种对象主要是新生儿，其次为婴幼儿，15岁以下未免疫人群和高危人群。对HBsAg阳性母亲的新生儿，在出生后24 h内尽早注射HBIG，同时在不同部位接种疫苗，可提高母婴传播阻断率对免疫功能低下或无应答者，应增加疫苗的接种剂量和针次；对无应答者可再接种3针，接种后12个月检测抗-HBs，如仍无应答，可接种60g重组酵母乙型肝炎疫苗。接种疫苗后有抗体应答者的保护效果可持续12年，一般不需进行监测或加强。高危人群如抗-HBs10 mIU/mL，可给予加强免疫。,四、预防,(二)切断传播途经(三)意外暴露后HBV预防(四)对患者和携带者的管理,五、临床诊断,慢性HBV感染分为：（一）慢性乙型肝炎1HBeAg阳性慢性乙型肝炎 2HBeAg阴性慢性乙型肝炎（二）乙型肝炎肝硬化1代偿期肝硬化 2失代偿期肝硬化（三）携带者1慢性HBV携带者 2非活动性HBsAg携带者（四）隐匿性慢性乙型肝炎,六、实验室检查,（一）生物化学检查1血清ALT和AST 2血清胆红素 3血清白蛋白 4凝血酶原时间（PT）及 PTA 5胆碱酯酶6甲胎蛋白（AFP）,（二）HBV血清学检测（三）HBV DNA、基因型和变异检测1HBV DNA定量检测 HBV DNA以国际单位（IU）/mL或拷贝/mL表示，根据检测方法的不同，1 IU相当于5.6拷贝。2HBV基因分型和耐药突变株检测,七、影像学诊断,可进行超声显像、电子计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）等检查。主要目的是监测临床进展、了解有无肝硬化、发现和鉴别占位性病变性质，尤其是筛查和诊断HCC。肝脏弹性测定（hepatic elastography）：优势在于无创伤性、操作简便、可重复性好，能够识别出轻度肝纤维化和重度肝纤维化早期肝硬化。,八、病理学诊断,肝组织活检的目的 评估慢性乙型肝炎患者肝脏病变程度、排除其他肝脏疾病、判断预后和监测治疗应答。慢性乙型肝炎的病理学特点是明显的汇管区及其周围炎症。界面肝炎；肝细胞变性、坏死；纤维 间隔；肝硬化慢性乙型肝炎的组织学诊断内容包括有病原学、炎症坏死活动度及肝纤维化的程度。肝组织炎症坏死的分级（G14）、纤维化程度的分期（S14）。,九、治疗的总体目标,慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎和抗氧化、抗纤维化和对症治疗，其中抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。,十、抗病毒治疗的一般适应证,一般适应证包括：(1)HBeAg 阳性者，HBV DNA 105 拷贝/m l（相当于20000 IU/mL）；HBeAg阴性者，HBV DNA 104 拷贝/m l（相当于2000 IU/mL）(2)ALT 2ULN；如用干扰素治疗，ALT应10ULN，血清总胆红素应2ULN；(3)ALT 2 ULN，但肝组织学显示Knodell HAI 4，或炎症坏死G2，或纤维化S2。,十、抗病毒治疗的一般适应证,对持续HBV DNA阳性、达不到上述治疗标准、但有以下情形之一者，亦应考虑给予抗病毒治疗（1）对ALT大于正常上限且年龄40岁者，也应考虑抗病毒治疗(III)。（2）对ALT持续正常但年龄较大者（40岁），应密切随访，最好进行肝活检；如果肝组织学显示Knodell HAI 4，或炎症坏死G2，或纤维化S2，应积极给予抗病毒治疗（II）。（3）动态观察发现有疾病进展的证据（如脾脏增大）者，建议行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗（III）。,十、抗病毒治疗的一般适应证,在治疗前应排除由药物、酒精或其他因素所致的ALT升高也应排除应用降酶药物后ALT暂时性正常在一些特殊病例如肝硬化或服用联苯结构衍生物类药物者，其AST水平可高于ALT，可将AST水平作为主要指标,十一、干扰素治疗,我国已批准普通干扰素（2a，2b和1b）和聚乙二醇化干扰素（2a和2b）用于治疗慢性乙型肝炎。荟萃分析表明，普通干扰素治疗慢性乙型肝炎患者，HBeAg血清转换率、HBsAg清除率、肝硬化发生率、HCC发生率均优于未经干扰素治疗者。有研究认为，普通IFN-疗程至少1年才能获得较好的疗效（）。,十一、干扰素治疗,(一)干扰素抗病毒疗效的预测因素(1)治疗前ALT水平较高；(2)HBV DNA 2108 拷贝ml；4107 IU/mL(3)女性；(4)病程短；(5)非母婴传播；(6)肝组织炎症坏死较重，纤维化程度轻；(7)对治疗的依从性好；(8)无HCV、HDV或HIV合并感染；(9)HBV基因A型；(10)治疗12或24周时，血清HBVDNA不能检出（II）。其中治疗前ALT、HBV DNA水平和HBV基因型，是预测疗效的重要因素有研究表明，在PEG IFN-2a 治疗过程中，定量检测HBsAg水平或HBeAg水平对治疗应答有较好预测作用,十一、干扰素,(二)干扰素治疗的监测和随访治疗前应检查：(1)生化学指标；(2)血常规、尿常规、血糖及甲状腺功能；(3)病毒学标志；(4)中年以上患者，应作心电图和测血压；(5)排除自身免疫性疾病；(6)(HCG 检测以排除妊娠。治疗过程中应检查：(1)开始治疗后的第1个月，应每12周检查1次血常规，以后每月检查1次，直至治疗结束；(2)生化学指标，包括ALT、AST等，治疗开始后每月1次，连续3次，以后随病情改善可每3个月1次；(3)病毒学标志，治疗开始后每3个月检测1次HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBV DNA；(4)其他，每3个月检测1次甲状腺功能、血糖和尿常规等指标；如治疗前就已存在甲状腺功能异常或已患糖尿病者，应先用药物控制甲状腺功能异常或糖尿病，然后再 开始干扰素治疗，同时应每月检查甲状腺功能和血糖水平；(5)应定期评估精神状态，对出现明显抑郁症和有自杀倾向的患者，应立即停药并密切监护。,十一、干扰素,(三)干扰素的不良反应及其处理1流感样症候群 可在睡前注射IFN-，或同时服用解热镇痛药。2一过性外周血细胞减少 如中性粒细胞绝对计数 0.75109/L和（或）血小板 50109/L，应降低IFN-剂量；12周后复查，如恢复，则逐渐增加至原量。如中性粒细胞绝对计数 0.5109/L和（或）血小板 30109/L，则应停药。对中性粒细胞明显降低者，可试用粒细胞集落刺激因子(G-CSF)或粒细胞巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)治疗()。3精神异常 症状严重者，应及时停用IFN-，必要时神经精神科会诊4自身免疫性疾病 一些患者可出现自身抗体，仅少部分患者出现甲状腺疾病(甲状腺功能减退或亢进)、糖尿病、血小板减少、银屑病、白斑、类风湿关节炎和系统性红斑狼疮样综合征等，应请相关科室医师会诊共同诊治，严重者应停药。5其他少见的不良反应 包括肾脏损害(间质性肾炎、肾病综合征和急性肾衰竭等)、心血管并发症(心律失常、缺血性心脏病和心肌病等)、视网膜病变、听力下降和间质性肺炎等，应停止干扰素治疗。,十一、干扰素,(四)干扰素治疗的禁忌证 干扰素治疗的绝对禁忌证包括：妊娠、精神病史(如严重抑郁症)、未能控制的癫痫、未戒断的酗酒/吸毒者、未经控制的自身免疫性疾病、失代偿期肝硬化、有症状的心脏病。干扰素治疗的相对禁忌证包括：甲状腺疾病、视网膜病、银屑病、既往抑郁症史，未控制的糖尿病、高血压，治疗前中性粒细胞计数 1.0 109/L和（或）血小板计数 50 109/L，总胆红素51 mol/L（特别是以间接胆红素为主者。）,十二、核苷（酸）类似物治疗,（一）目前已应用于临床的抗HBV核苷（酸）类似物药物有5种，我国已上市4种。1.拉米夫定（lamivudine，LAM）国内外随机对照临床试验表明，100 mg qd可明显抑制HBV DNA水平;HBeAg血清学转换率随治疗时间延长而提高，治疗1、2、3、4和5年时分别为16%、17%、23%、28和35；治疗前ALT水平较高 者，其HBeAg血清学转换率较高。随机双盲临床试验表明，慢性乙型肝炎伴明显肝纤维化和代偿期肝硬化患者经拉米夫定治疗3年可延缓疾病进 展、降低肝功能失代偿及肝癌的发生率。失代偿期肝硬化患者经拉米夫定治疗后也能改善肝功能，延长生存期。国外研究结果显示，拉米夫定治疗儿童慢性乙型肝炎的疗效与成人相 似，安全性良好。我国临床研究也显示相似的临床疗效和安全性72。拉米夫定不良反应发生率低，安全性类似安慰剂。随治疗时间延长，病毒耐药突变的发生率增高(第1、2、3、4年分别为14%、38%、49%和66%),十二、核苷（酸）类似物治疗,2.阿德福韦酯(adefovir dipivoxil,ADV)对HBeAg阳性患者治疗1、2、3年时，HBV DNA1000 拷贝/mL者分别为28%、45%和56%，HBeAg血清学转换率分别为12%、29%和43%；耐药率分别为0%、1.6%和3.1%。对 HBeAg阴性患者治疗5年，HBV DNA1000 拷贝/mL者为67%、ALT复常率为69%；治疗4年、5年时，有肝脏炎症坏死和纤维化程度改善者分别为83%和73%；治疗5年时患者的累积耐药基因 突变发生率为29%、病毒学耐药发生率为20%、临床耐药发生率为11%；轻度肌酐升高者为3%。阿德福韦酯联合拉米夫定，对于拉米夫定耐药的慢性乙型肝炎能有效抑制HBV DNA、促进ALT复常，且联合用药者对阿德福韦酯的耐药发生率更低。多项研究结果显示，对发生拉米夫定耐药的代偿期和失代偿期肝硬化患 者，联合阿德福韦酯治疗均有效。,十二、核苷（酸）类似物治疗,3.恩替卡韦(entecavir,ETV)对于HBeAg阳性慢性乙肝患者，恩替卡韦治疗48周时HBV DNA下降至300拷贝/mL以下者为67%、ALT复常者为68%、有肝组织学改善者为72%，均优于接受拉米夫定治疗者；但两组HBeAg血清转换率相似（21%和18%）。对于HBeAg阴性患者，恩替卡韦治疗48周时HBV DNA下降至PCR检测水平以下者为90%、ALT复常率为78%、肝组织学改善率为70%。长期随访研究表明，对达到病毒学应答者，继续治疗可保持较高的HBVDNA抑制效果。日本研究恩替卡韦3年累积耐药率为1.73.3。拉米夫定治疗失败患者使用恩替卡韦每日1.0mg亦能抑制HBV DNA、改善生化指标，但疗效较初治者降低，且病毒学突破发生率明显增高，故不宜再提倡。,十二、核苷（酸）类似物治疗,4.替比夫定（telbivudine，LdT）HBeAg阳性患者治疗52周时，替比夫定组HBV DNA下降至PCR法检测水平以下者为60.0%、ALT复常率为77.2%、耐药发生率为5.0%、肝组织学应答率为64.7%，均优于拉米夫定治疗组，但其 HBeAg血清转换率（22.5%）与后者相似；HBeAg阴性患者治疗52周时，其HBV DNA抑制、ALT复常率及耐药发生率亦优于拉米夫定组。治疗2年时，其总体疗效（除HBeAg消失及血清转换率外）和耐药发生率亦优于拉米夫定组。基线HBV DNA109拷贝/mL 及ALT2ULN的HBeAg阳性患者，或HBV DNA107拷贝/mL 的HBeAg阴性患者，经治疗24周时如达到HBVDNA300拷贝/mL，治疗到1年、2年时有更好的疗效和较低的耐药发生率。总体不良事件发生率和拉米夫定相似，但治疗52周和104周时发生3-4级肌酸激酶（CK）升高者为分别7.5%和12.9%，而拉米夫定组分别为3.1%和4.1%。,十二、核苷（酸）类似物治疗,5.替诺福韦酯（tenofovir disoproxil fumarate，TDF）TDF与阿德福韦酯结构相似，但肾毒性较小，治疗剂量为每日300mg。本药在我国尚未被批准上市。研究显示抑制HBV的作用优于ADV，未发现与替诺福韦酯有关的耐药突变。,十二、核苷（酸）类似物治疗,（二）核苷（酸）类似物治疗的相关问题1.治疗前相关指标基线检测:（1）生化学指标，主要有ALT、AST、胆红素、白蛋白等；（2）病毒学标志，主要有HBV DNA和HBeAg、抗-HBe；（3）根据病情需要，检测血常规、血清肌酐和肌酸激酶等。如条件允许，治疗前后最好行肝穿刺检查。2.治疗过程中相关指标定期监测:（1）生化学指标，治疗开始后每月1次、连续3次，以后随病情改善可每3个月1次；（2）病毒学标志，主要包括HBV DNA和HBeAg、抗-HBe，一般治疗开始后1-3个月检测1次，以后每3-6个月检测1次；（3）根据病情需要，定期检测血常规、血清肌酐和肌酸激酶等指标。,十二、核苷（酸）类似物治疗,3.预测疗效和优化治疗:有研究表明，除基线因素外，治疗早期病毒学应答情况可预测其长期疗效和耐药发生率。核苷（酸）类似物治疗路线图概念，强调治疗早期病毒学应答的重要性，并提倡根据HBV DNA监测结果给予优化治疗。各个药物的最佳监测时间点和判断界值可能有所不同。对于应答不充分者，采用何种治疗策略和方法更有效，尚需前瞻性临床研究来验证。,十二、核苷（酸）类似物治疗,4.密切关注患者治疗依从性问题:用药剂量使用方法是否有漏用药物是否自行停药 确保患者已经了解随意停药可能导致的风险，提高患者依从性。,十二、核苷（酸）类似物治疗,5.少见、罕见不良反应的预防和处理：核苷（酸）类似物总体安全性和耐受性良好在临床应用中确有少见、罕见严重不良反应，如肾功能不全、肌炎、横纹肌溶解、乳酸酸中毒等，应引起关注。治疗前仔细询问相关病史，以减少风险对治疗中出现血肌酐、CK或乳酸脱氢酶明显升高，并伴相应临床表现者如全身情况变差、明显肌痛、肌无力等症的患者，应密切观察，一旦确诊为尿毒症、肌炎、横纹肌溶解或乳酸酸中毒等，应及时停药或改用其它药物，并给予积极的相应治疗干预。,十三、免疫调节治疗,免疫调节治疗有望成为治疗慢性乙型肝炎的重要手段，但目前尚缺乏疗效确切的乙型肝炎特异性免疫疗法。胸腺肽1可增强机体非特异性免疫功能、不良反应小、耐受性良好，对于有抗病毒适应证，但不能耐受或不愿接受干扰素或核苷(酸)类似物治疗的患者，如有条件可用胸腺肽1 1.6mg，每周2次，皮下注射，疗程6个月(II-3)。胸腺肽1联合其他抗乙型肝炎病毒药物的疗效尚需大样本随机对照临床研究验证。,十四、中药及中药制剂治疗,中医药制剂治疗慢性乙型肝炎在我国应用广泛，对于改善临床症状和肝功能指标有一定效果尚需设计严谨、执行严格的大样本随机对照临床研究来验证其抗病毒效果。,十五、抗病毒治疗推荐意见,(一)慢性HBV携带者和非活动性HBsAg携带者慢性HBV携带者暂时不需抗病毒治疗。但应每36个月进行生化学、病毒学、甲胎蛋白和影像学检查，若符合抗病毒治疗适应证，可用IFN-或核苷(酸)类似物治疗(-2)。对年龄40岁，特别是男性或有HCC家族史者，即使ALT正常或轻度升高，也强烈建议做肝组织学检查确定其是否抗病毒治疗。非活动性HBsAg携带者一般不需抗病毒治疗，但应每6个月进行1次生化、HBVDNA、AFP及肝脏超声检查。,十五、抗病毒治疗推荐意见,(二)HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者1普通IFN-35 MU，每周3次或隔日1次，皮下注射，一般疗程为6个月(I)。如有应答，为提高疗效亦可延长疗程至1年或更长(II)。可根据患者的应答和耐受情况适当调整剂量及疗程；如治疗6个月仍无应答，可改用或联合其他抗病毒药物。2聚乙二醇IFN-2a 180 g，每周1次，皮下注射，疗程1年(I)。具体剂量和疗程可根据患者的应答及耐受性等因素进行调整。3聚乙二醇IFN-2b 1.01.5g/kg，每周1次，皮下注射，疗程1年（I）。具体剂量和疗程可根据患者的应答及耐受性等因素进行调整。,十五、抗病毒治疗推荐意见,4 拉米夫定 100 mg qd，在达到HBV DNA低于检测下限、ALT复常、HBeAg 血清学转换后，再巩固至少1年（经过至少两次复查，每次间隔6个月）仍保持不变、且总疗程至少已达2年者，可考虑停药(II)，但延长疗程可减少复发。5阿德福韦酯 10 mg qd，疗程可参照拉米夫定(II)。6恩替卡韦 0.5 mg qd。疗程可参照拉米夫定。7.替比夫定 600 mg qd。疗程可参照拉米夫定。,十五、抗病毒治疗推荐意见,(三)HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者此类患者复发率高，疗程宜长(I)。最好选用干扰素类或耐药发生率低的核苷(酸)类似物治疗。1普通IFN-剂量用法同前，疗程至少1年(I)。2聚乙二醇IFN-2a 180g，剂量用法同前，疗程至少1年(I)。具体剂量和疗程可根据患者耐受性等因素进行调整。,十五、抗病毒治疗推荐意见,3拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦和替比夫定 剂量用法同前疗程应更长：在达到HBV DNA低于检测下限、ALT正常后，至少在巩固1年半（经过至少3次复查，每次间隔6个月)仍保持不变、且总疗程至少已达到2年半者，可考虑停药（II）。由于停药后复发率较高，可以延长疗程。,十五、抗病毒治疗推荐意见,(四)代偿期乙型肝炎肝硬化患者HBeAg阳性者的治疗指征为HBV DNA 104拷贝/mL，HBeAg阴性者为HBV DNA 103拷贝/mL，ALT正常或升高。治疗目标是延缓或降少肝功能失代偿和HCC的发生。因需要较长期治疗，最好选用耐药发生率低的核苷(酸)类似物治疗，其停药标准尚不明确。干扰素因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能，应十分慎重。如认为有必要，宜从小剂量开始，根据患者的耐受情况逐渐增加到预定的治疗剂量(III)。,十五、抗病毒治疗推荐意见,(五)失代偿期乙型肝炎肝硬化患者对于失代偿期肝硬化患者，只要能检出HBV DNA，不论ALT或AST是否升高，建议在知情同意的基础上，及时应用核苷（酸）类似物抗病毒治疗，以改善肝功能并延缓或减少肝移植的需求。因需要长期治疗，应好选用耐药发生率低的核苷(酸)类似物治疗，不能随意停药，一旦发生耐药变异，应及时加用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷(酸)类似物(II2)干扰素治疗可导致肝衰竭，因此，对失代偿期肝硬化患者属禁忌证()。,十五、抗病毒治疗推荐意见,（六）核苷（酸）类似物耐药的预防和治疗1.严格掌握治疗适应证：对于肝脏炎症轻微、难以取得持续应答的患者（如ALT正常、HBeAg阳性的免疫耐受期），特别是当这些患者30岁时，应尽量避免使用核苷（酸）类似物。2.谨慎选择核苷（酸）类药物：如条件允许，开始治疗时宜选用抗病毒作用强和耐药发生率低的药物。3.治疗中密切监测、及时联合治疗：定期检测HBV DNA，以及时发现原发性无应答或病毒学突破。对合并HIV 感染、肝硬化及高病毒载量等早期应答不佳者，宜尽早采用无交叉耐药位点的核苷（酸）类药物联合治疗。,十五、抗病毒治疗推荐意见,4.一旦发现耐药，尽早给予救援治疗：对于接受拉米夫定治疗的患者，一旦检出基因型耐药或HBV DNA开始升高时就加用阿德福韦酯联合治疗，抑制病毒更快、耐药发生较少、临床结局较好。关于其他药物耐药患者的治疗临床研究相对较少，有关的治疗推荐意见主要根据体外研究结果。对于替比夫定、恩替卡韦发生耐药者，亦可加用阿德福韦酯联合治疗。对于阿德福韦酯耐药者，可加拉米夫定、替比夫定联合治疗；对于未应用过其它核苷类似物者，亦可换用恩替卡韦。对于核苷（酸）类发生耐药者，亦可考虑改用或加用干扰素类联合治疗，但应避免替比夫定和PEG-IFN 联合应用，因为可导致外周神经肌肉疾病。5.尽量避免单药序贯治疗：对某一核苷（酸）类发生耐药而先后改用其它苷（酸）类药物治疗，可筛选出对多种苷（酸）类耐药的变异株。,十六、特殊情况的处理,(一)经过规范的普通干扰素或聚乙二醇化干扰素治疗无应答的慢性乙型肝炎患者，若有治疗指征可以选用核苷（酸）类似物再治疗（）。（二）对于核苷（酸）类似物规范治疗后原发性无应答的患者，即治疗至少6个月时血清HBV DNA下降幅度2 log10，应改变治疗方案继续治疗（）。,十六、特殊情况的处理,(三)应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者 对于因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂治疗的患者，应常规筛查HBsAg；若为阳性，即使HBV DNA阴性和ALT正常，也应在治疗前1周开始服用拉米夫定或其他核苷(酸)类似物。对HBsAg阴性、抗HBc阳性患者，在给予长期或大剂量免疫抑制剂或细胞毒药物（特别是针对B或T淋巴细胞单克隆抗体）治疗时，应密切监测HBV DNA和HBsAg，若出现阳转则应及时加用抗病毒治疗。,十六、特殊情况的处理,在化疗和免疫抑制剂治疗停止后，应根据患者病情决定停药时间(II-1,II-3)：（1）对于基线HBV DNA2 000 IU/mL的患者，在完成化疗或免疫抑制剂治疗后，应当继续治疗6个月（）（2）基线HBV DNA水平较高（2 000 IU/mL）的患者，应当持续治疗到和免疫功能正常慢性乙型肝炎患者同样的停药标准（）。（3）对于预期疗程12个月的患者，可以选用拉米夫定（）或替比夫定（）。（4）对于预期疗程更长的患者，应优先选用恩替卡韦或阿德福韦酯（）。（5）核苷(酸)类似物停用后可出现复发，甚至病情恶化，应予以高度重视。（6）干扰素有骨髓抑制作用，应当避免选用。,十六、特殊情况的处理,（四）HBV/HCV 合并感染患者的治疗对此类患者应先确定是那种病毒占优势，然后决定如何治疗。如患者HBV DNA104拷贝/mL，而HCV RNA测不到，则应先治疗HBV感染。对HBV DNA水平高且可检测到HCV RNA者，应先用标准剂量聚乙二醇化干扰素和利巴韦林治疗3个月，如HBV DNA无应答或升高，则加用拉米夫定或恩替卡韦或阿德福韦酯治疗。,十六、特殊情况的处理,（五）HBV和HIV合并感染患者的治疗对于符合慢性乙型肝炎抗病毒治疗标准的患者应当实施治疗（）。对一过性或轻微ALT升高（12ULN）的患者，应当考虑肝活检（-3）。对于未进行HAART治疗和近期不需要进行HAART治疗的患者（CD 4500mm3），应选用无抗HIV活性的药物进行抗乙型肝炎病毒治疗，例如聚乙二醇化干扰素或阿德福韦酯。对于正在接受有效HARRT治疗的患者，若HARRT方案中无抗乙型肝炎病毒药物，则可选用聚乙二醇化干扰素或阿德福韦酯治疗（-3）。对于拉米夫定耐药患者，应当加用阿德福韦酯治疗（）。当需要改变HAART方案时，除非患者已经获得HBeAg血清转换、并完成了足够的巩固治疗时间，不应当在无有效药物替代前就中断抗乙型肝炎病毒的有效药物（-3）。,十六、特殊情况的处理,（六）乙型肝炎导致的肝衰竭由于大部分急性乙型肝炎呈自限性经过，因此不需要常规抗病毒治疗。但对部分重度或迁延、有重症倾向者，应该给予抗病毒治疗（III）。HBV感染所致的肝衰竭，包括急性、亚急性、慢加急性和慢性肝衰竭，只要HBVDNA可检出，均应使用核苷（酸）类似物抗病毒治疗（III）。（七）乙型肝炎导致的原发性肝细胞癌（HCC）初步研究显示，HCC肝切除术时HBV DNA水平是预测术后复发的独立危险因素之一，且抗病毒治疗可显著延长肝癌患者的生存期，因此，对HBV DNA阳性的非终末期HCC患者建议应用核苷（酸）类似物抗病毒治疗。,十六、特殊情况的处理,（八）肝移植患者对于拟接受肝移植手术的HBV相关疾病患者，如HBV DNA可检测到，最好于肝移植术前13个月开始服用拉米夫定，100 mgqd术中无肝期给予HBIG；术后长期使用拉米夫定和小剂量HBIG(II)，并根据抗-HBs水平调整HBIG剂量和用药间隔 理想的疗程有待进一步确定(II-1)。对于发生拉米夫定耐药者，可选用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷(酸)类似物。对于复发低危者（肝移植术前HBVDNA阴性，移植后2年HBV未复发），可考虑采用拉米夫定加阿德福韦酯联合预防（II）,十六、特殊情况的处理,（九）妊娠相关情况处理 育龄期女性慢性乙型肝炎患者，若有治疗适应症，未妊娠者可应用干扰素或核苷（酸）类似物治疗，并且在治疗期间应采取可靠措施避孕（I）。在口服抗病毒药物治疗过程中发生妊娠的患者，若应用的是拉米夫定或其它妊娠B级药物（替比夫定或替诺福韦），在充分告知风险、权衡利弊、患者签署知情同意书的情况下，治疗可继续。妊娠中出现乙型肝炎发作者，视病情程度决定是否给予抗病毒治疗，在充分告知风险、权衡利弊，患者签署知情同意书的情况下，可以使用拉米夫定，替比夫定或替诺福韦治疗（III）。,十六、特殊情况的处理,（十）儿童患者对于12岁以上（体重35kg）慢性乙型肝炎患儿，其普通IFN-治疗的适应证、疗效及安全性与成人相似，剂量为36 MU/m2，最大剂量不超过10 MU/m2()。在知情同意的基础上，也可按成人的剂量和疗程用拉米夫定治疗(I)，或阿德福韦酯。,十七、抗炎、抗氧化和保肝治疗,HBV所致的肝脏炎症坏死及其所致的肝纤维化是疾病进展的主要病理学基础。甘草酸制剂、水飞蓟素制剂、多不饱和卵磷脂制剂以及双环醇等，有不同程度的抗炎、抗氧化、保护肝细胞膜及细胞器等作用，临床应用可改善肝脏生化学指标(-2，II-3)。抗炎保肝治疗只是综合治疗的一部分，并不能取代抗病毒治疗。对于ALT明显升高者或肝组织学明显炎症坏死者，在抗病毒治疗的基础上可适当选用抗炎保肝药物。不宜同时应 用多种抗炎保肝药物，以免加重肝脏负担及因药物间相互作用而引起不良效应。,十八、抗纤维化治疗,有研究表明，经IFN-或核苷(酸)类似物抗病毒治疗后，从肝组织病理学可见纤维化甚至肝硬化有所减轻。因此，抗病毒治疗是抗纤维化治疗的基础。多个抗肝纤维化中成药方剂在实验和临床研究中显示一定疗效，但需要进一步进行大样本、随机、双盲临床试验，并重视肝组织学检查结果，以进一步验证其疗效。,十九、患者随访,治疗结束后，不论有无治疗应答，停药后半年内至少每2个月检测1次ALT、AST、血清胆红素(必要时)、HBV血清学标志和HBV DNA，以后每36个月检测1次，至少随访12个月。随访中如有病情变化，应缩短随访间隔。对于持续ALT正常且HBV DNA阴性者，建议至少每6个月进行HBV DNA、ALT、AFP和超声显像检查。对于ALT正常但HBV DNA阳性者，建议每3个月检测1次HBV DNA和ALT，每6个月进行AFP和超声显像检查；必要时应作肝组织学检查。,十九、患者随访,对于慢性乙型肝炎、肝硬化患者，特别是HCC高危患者(40岁，男性、嗜酒、肝功能不全或已有AFP增高者)，应每36个月检测AFP和腹部超声显像(必要时作CT或MRI)，以早期发现HCC。对肝硬化患者还应每12年进行胃镜检查或上消化道X线造影，以观察有无食管胃底静脉曲张及其进展情况。,附1.本指南推荐意见所依据的证据分级,证据等级 定 义 随机对照临床试验-1 有对照但非随机临床试验-2 队列研究或病例对照研究-3 多时间点病例系列分析，结果明显的非对照试验 受尊重权威的观点及描述性流行病学研究,附2、抗病毒治疗应答相关名词解释,1.病毒学应答(virological response)指血清HBV DNA检测不到(PCR法)或低于检测下限（完全病毒学应答，complete virologic response)，或较基线下降2 log IU/mL（部分病毒学应答，partial virologic response)。2.血清学应答(serological response)指血清HBeAg转阴或HBeAg血清学转换，或HBsAg转阴或HBsAg血清学转换3.生化学应答(biochemical response)指血清ALT和AST恢复正常。4.组织学应答(histological response)指肝脏组织学炎症坏死或纤维化程度改善达到某一规定值。,附2、抗病毒治疗应答相关名词解释,5.原发性治疗失败(primary treatment failure)在依从性良好的情况下，用核苷（酸）类似物治疗3个月时下降小于1log IU/mL或6个月时HBV-DNA下降小于2 log IU/mL 6.病毒学突破(virological breakthrough)在未更改治疗的情况下，HBV DNA水平比治疗中最低点上升1log值，或一度转阴后又转为阳性，可有或无ALT升高。7.生化学突破(biochemical breakthrough)常发生在病毒学突破后，表现为ALT或/和AST复常后，在未更改治疗的情况下再度升高，但应排除由其他因素引起的ALT和AST升高。,附2、抗病毒治疗应答相关名词解释,8.维持应答(maintained response)在抗病毒治疗期间HBV DNA检测不到(PCR法)或低于检测下限，或ALT正常9.治疗结束时应答(end-of-treatment response)治疗结束时的病毒学、血清学、生化学或组织学应答。10.持续应答(sustained response)治疗结束后随访6个月或12个月以上，疗效维持不变，无复发。,附2、抗病毒治疗应答相关名词解释,11.复发(relapse)治疗结束时出现病毒学应答，但停药后HBV DNA重新升高或阳转，伴有ALT和AST升高，但应排除由其他因素引起的ALT和AST升高。12.耐药（Drug resistance）在抗病毒治疗过程中，检测到和HBV耐药相关的基因突变，称为基因型耐药（Genotypic resistance）。体外实验显示抗病毒药物敏感性降低、并和基因耐药相关，称为表型耐药（Phenotypic resistance）。针对一种抗病毒药物出现的耐药突变对另外一种或几种抗病毒药物也出现耐药，称为交叉耐药（Cross resistance）。,附3.慢性乙型肝炎治疗一般流程图,