心理咨询的诊断理论和诊断技能.ppt

心理咨询的诊断理论和诊断技能,李孟潮（心理学空间）,课程纲要,1诊断会谈概论2心理诊断学3诊断面谈技术,1诊断会谈概论,1.1诊断访谈是什么？为什么要作诊断访谈？,诊断访谈就是初始访谈诊断访谈是整个治疗过程没有诊断无法开始精确的治疗,1.2诊断会谈的结构回顾,前三分之一：倾听判断正常还是异常中三分之一：询问判断哪一种异常后三分之一：协商建立治疗同盟,1.3诊断会谈之前的准备工作,1）场所：专业性保密性：录音、录像隔音座位记录,2）个人准备心理准备：心情平静能力准备：有效的专业培训时间准备：预约制，准时的治疗时间，治疗当天不要安排重大、紧急事情。合适的穿戴对咨询关系的现实认知：双方的获利性,2心理诊断学,2.1心理正常和心理变态（超常）的区别2.2焦虑障碍的问诊要点2.3抑郁障碍的问诊要点2.4人格障碍的问诊要点2.5其它常见心理障碍的问诊要点2.6不适合心理治疗的疾病的排除要点2.7访谈病历的回顾2.8某些影响访谈的因素处理,2.1心理正常和心理变态（超常）的区别,1)个人主观标准不一样痛苦,2）时间标准,3）统计学标准,4）社会适应标准变异与变态,5）心理测验和客观检查标准,CCMD-3等诊断标准规定诊断心理障碍，需要有四个标准：症状标准严重程度标准病程标准排除标准,2.2焦虑障碍的问诊要点,焦虑障碍包括恐惧症，焦虑症，强迫症，和应激障碍。基本上包括了CCMD-3的神经症和应激障碍的所有种类。,43神经症F40-F49神经症是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧，强迫、疑病症状，或神经衰弱症状的精神障碍。本障碍有一定人格基础，起病常受心理社会（环境）因素影响。症状没有可证实的器质性病变作基础，与病人的现实处境不相称，但病人对存在的症状感到痛苦和无能为力，自知力完整或基本完整，病程多迁延。各种神经症性症状或其组合可见于感染、中毒、内脏、内分泌或代谢和脑器质性疾病，称神经症样综合征。【症状标准】至少有下列1项：恐惧；强迫症状；惊恐发作；焦虑；躯体形式症状；躯体化症状；疑病症状；神经衰弱症状。【严重标准】社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦，促使其主动求医。【病程标准】符合症状标准至少已3个月，惊恐障碍另有规定。【排除标准】排除器质性精神障碍、精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍、各种精神病性障碍，如精神分裂症、偏执性精神病，及心境障碍等。,恐惧症与焦虑症,1）恐惧症包括场所恐惧症，社交恐惧症，特定恐惧症,2)恐惧症描述：是一种以过分和不合理地惧怕外界客体或处境为主的神经症。病人明知没有必要，但仍不能防止恐惧发作，恐惧发作时往往伴有显著的焦虑和自主神经症状。病人极力回避所害怕的客体或处境，或是带着畏惧去忍受。,【严重标准】社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦，促使其主动求医。【病程标准】符合症状标准至少已3个月。【排除标准】排除器质性精神障碍、精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍、各种精神病性障碍，如精神分裂症、偏执性精神病，及心境障碍等。,【诊断标准】(1)符合神经症的诊断标准；(2)以恐惧为主，需符合以下4项：对某些客体或处境有强烈恐惧，恐惧的程度与实际危险不相称；发作时有焦虑和自主神经症状；有反复或持续的回避行为；知道恐惧过分、不合理，或不必要，但无法控制；(3)对恐惧情景和事物的回避必须是或曾经是突出症状；(4)排除焦虑症、分裂症、疑病症。,43.11场所恐惧症F40.0【诊断标准】(1)符合恐惧症的诊断标准；(2)害怕对象主要为某些特定环境，如广场、闭室、黑暗场所、拥挤的场所、交通工具（如拥挤的船舱、火车车厢）等，其关键临床特征之一是过分担心处于上述情境时没有即刻能用的出口；(3)排除其他恐惧障碍。,43.12社交恐惧症(社会焦虑恐惧症)F40.1【诊断标准】(1)符合恐惧症的诊断标准；(2)害怕对象主要为社交场合（如在公共场合进食或说话、聚会、开会，或怕自己作出一些难堪的行为等）和人际接触（如在公共场合与人接触、怕与他人目光对视，或怕在与人群相对时被人审视等）；(3)常伴有自我评价低和害怕批评；(4)排除其他恐惧障碍。,43.13特定的恐惧症F40.2特定的（单项）恐惧障碍【诊断标准】(1)符合恐惧症的诊断标准；(2)害怕对象是场所恐惧和社交恐惧未包括的特定物体或情境，如动物（如昆虫、鼠、蛇等）、高处、黑暗、雷电、鲜血、外伤、打针、手术，或尖锐锋利物品等；(3)排除其他恐惧障碍。,焦虑症F41其他焦虑症是一种以焦虑情绪为主的神经症。主要分为惊恐障碍和广泛性焦虑两种。焦虑症的焦虑症状是原发的，凡继发于高血压、冠心病、甲状腺机能亢进等躯体疾病的焦虑应诊断为焦虑综合征。其他精神病理状态如幻觉、妄想、强迫症、疑病症、抑郁症、恐惧症等伴发的焦虑，不应诊断为焦虑症。,43.21惊恐障碍F41.0是一种以反复的惊恐发作为主要原发症状的神经症。这种发作并不局限于任何特定的情境，具有不可预测性。惊恐发作作为继发症状，可见于多种不同的精神障碍，如恐惧性神经症、抑郁症等，并应与某些躯体疾病鉴别，如癫痫、心脏病发作、内分泌失调等。,【症状标准】(1)符合神经症的诊断标准；(2)惊恐发作需符合以下4项：发作无明显诱因、无相关的特定情境，发作不可预测；在发作间歇期，除害怕再发作外，无明显症状；发作时表现强烈的恐惧、焦虑，及明显的自主神经症状，并常有人格解体、现实解体、濒死恐惧，或失控感等痛苦体验；发作突然开始，迅速达到高峰，发作时意识清晰，事后能回忆。【严重标准】病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。【病程标准】在1个月内至少有3次惊恐发作，或在首次发作后继发害怕再发作的焦虑持续1个月。【排除标准】(1)排除其他精神障碍，如恐惧症、抑郁症，或躯体形式障碍等继发的惊恐发作；(2)排除躯体疾病如癫痫、心脏病发作、嗜铬细胞瘤、甲亢或自发性低血糖等继发的惊恐发作。,43.22广泛性焦虑F41.1指一种以缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆，及紧张不安为主的焦虑症，并有显著的植物神经症状、肌肉紧张，及运动性不安。病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。【症状标准】(1)符合神经症的诊断标准；(2)以持续的原发性焦虑症状为主，并符合下列2项：经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆；伴自主神经症状或运动性不安。【严重标准】社会功能受损，病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。【病程标准】符合症状标准至少已6个月。【排除标准】(1)排除甲状腺机能亢进、高血压、冠心病等躯体疾病的继发性焦虑；(2)排除兴奋药物过量、催眠镇静药物，或抗焦虑药的戒断反应，强迫症、恐惧症、疑病症、神经衰弱、躁狂症、抑郁症，或精神分裂症等伴发的焦虑。,3）惊恐发作/场所恐惧症的诊断过程中需要了解的一些知识要点（1）2-6%的人在一生中会患有惊恐发作/场所恐惧症（2）25-60%的惊恐发展/场所恐惧症患者合并人格障碍，主要是回避型人格障碍或依赖型人格障碍（3）56%-78%的惊恐发作/场所恐惧症患者经认知-行为治疗有效。,（4）惊恐发作/场所恐惧症的首先治疗方法是认知-行为治疗+SSRI类药物。,4）社交恐惧症的诊断过程中需要了解的一些知识要点（1）终生患病率13.3%，女性多（2）17.5%-70%的合并回避型人格障碍。（3）经常合并场所恐惧症（45%），酒精滥用（19%）和重型抑郁症（17%）,5）广泛性焦虑障碍诊断中注意点：（1）1.9-5.4%患病率（2）75%的人患有其它焦虑障碍或者心境障碍,强迫症,43.3强迫症F42强迫性障碍指一种以强迫症状为主的神经症，其特点是有意识的自我强迫和反强迫并存，二者强烈冲突使病人感到焦虑和痛苦；病人体验到观念或冲动系来源于自我，但违反自己意愿，虽极力抵抗，却无法控制；病人也意识到强迫症状的异常性，但无法摆脱。病程迁延者可以仪式动作为主而精神痛苦减轻，但社会功能严重受损。,【症状标准】(1)符合神经症的诊断标准，并以强迫症状为主，至少有下列1项：以强迫思想为主，包括强迫观念、回忆或表象，强迫性对立观念、穷思竭虑、害怕丧失自控能力等；以强迫行为（动作）为主，包括反复洗涤、核对、检查，或询问等；上述的混合形式；(2)病人称强迫症状起源于自己内心，不是被别人或外界影响强加的；(3)强迫症状反复出现，病人认为没有意义，并感到不快，甚至痛苦，因此试图抵抗，但不能奏效。【严重标准】社会功能受损。【病程标准】符合症状标准至少已3个月。【排除标准】(1)排除其他精神障碍的继发性强迫症状，如精神分裂症、抑郁症，或恐惧症等；(2)排除脑器质性疾病特别是基底节病变的继发性强迫症状。,强迫症诊断过程中注意要点：（1）2.5%患病率（美国）（2）已婚强迫症者，50%有夫妻关系问题（3）10%患者治疗无效，会进一步恶化。（4）暴露和仪式行为阻止发疗效好,应激相关障碍,41应激相关障碍F43指一组主要由心理、社会（环境）因素引起异常心理反应，导致的精神障碍，也称反应性精神障碍。决定本组精神障碍的发生、发展、病程，及临床表现的因素有：(1)生活事件和生活处境，如剧烈的超强精神创伤或生活事件，或持续困难处境，均可成为直接病因；(2)社会文化背景；(3)人格特点、教育程度、智力水平，及生活态度和信念等；(4)不包括癔症、神经症、心理因素所致生理障碍，及各种非心因性精神病性障碍。,41.1急性应激障碍F43.0急性应激反应以急剧、严重的精神打击作为直接原因。在受刺激后立刻（1小时之内）发病。表现有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋，行为有一定的盲目性；或者为精神运动性抑制，甚至木僵。如果应激源被消除，症状往往历时短暂，预后良好，缓解完全。【症状标准】以异乎寻常的和严重的精神刺激为原因，并至少有下列1项：(1)有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋，行为有一定盲目性；(2)有情感迟钝的精神运动性抑制（如反应性木僵），可有轻度意识模糊。【严重标准】社会功能严重受损。【病程标准】在受刺激后若干分钟至若干小时发病，病程短暂，一般持续数小时至1周，通常在1月内缓解。【排除标准】排除癔症、器质性精神障碍、非成瘾物质所致精神障碍，及抑郁症。,41.11急性应激性精神病（急性反应性精神病）F23.8其他急性应激性短暂精神病指一种急性应激障碍的亚型由强烈并持续一定时间的心理创伤性事件直接引起的精神病性障碍。以妄想、严重情感障碍为主，症状内容与应激源密切相关，较易被人理解。急性或亚急性起病，经适当治疗，预后良好，恢复后精神正常，一般无人格缺陷。【症状标准】(1)病前遭受强烈精神刺激；(2)以妄想或严重情感障碍为主，症状内容与精神刺激因素明显相关，而与个体素质因素关系较小。【严重标准】社会功能和自知力严重受损。【病程标准】病程短暂，仅个别病例超过1个月。消除病因或改换环境（如解除拘禁）后症状迅速缓解。【排除标准】排除癔症性精神病，以及其他非心因性精神病。,41.2创伤后应激障碍F43.1由异乎寻常的威胁性或灾难性心理创伤，导致延迟出现和长期持续的精神障碍。主要表现为：(1)反复发生闯入性的创伤性体验重现（病理性重现）、梦境，或因面临与刺激相似或有关的境遇，而感到痛苦和不由自主地反复回想；(2)持续的警觉性增高；(3)持续的回避；(4)对创伤性经历的选择性遗忘；(5)对未来失去信心。少数病人可有人格改变或有神经症病史等附加因素，从而降低了对应激源的应对能力或加重疾病过程。精神障碍延迟发生，在遭受创伤后数日甚至数月后才出现，病程可长达数年。,【症状标准】(1)遭受对每个人来说都是异乎寻常的创伤性事件或处境（如天灾人祸）；(2)反复重现创伤性体验（病理性重现），并至少有下列1项：不由自主地回想受打击的经历；反复出现有创伤性内容的恶梦；反复发生错觉、幻觉；反复发生触景生情的精神痛苦，如目睹死者遗物、旧地重游，或周年日等情况下会感到异常痛苦和产生明显的生理反应，如心悸、出汗、面色苍白等；(3)持续的警觉性增高，至少有下列1项：入睡困难或睡眠不深；易激惹；集中注意困难；过分地担惊受怕；(4)对与刺激相似或有关的情境的回避，至少有下列2项：极力不想有关创伤性经历的人与事；避免参加能引起痛苦回忆的活动，或避免到会引起痛苦回忆的地方；不愿与人交往、对亲人变得冷淡；兴趣爱好范围变窄，但对与创伤经历无关的某些活动仍有兴趣；选择性遗忘；对未来失去希望和信心。【严重标准】社会功能受损。【病程标准】精神障碍延迟发生（即在遭受创伤后数日至数月后，罕见延迟半年以上才发生），符合症状标准至少已3个月。【排除标准】排除情感性精神障碍、其他应激障碍、神经症、躯体形式障碍等。,41.3适应障碍F43.2因长期存在应激源或困难处境，加上病人有一定的人格缺陷，产生以烦恼、抑郁等情感障碍为主，同时有适应不良的行为障碍或生理功能障碍，并使社会功能受损。病程往往较长，但一般不超过6个月。通常在应激性事件或生活改变发生后1个月内起病。随着事过境迁，刺激的消除或者经过调整形成了新的适应，精神障碍随之缓解。,【症状标准】(1)有明显的生活事件为诱因，尤其是生活环境或社会地位的改变（如移民、出国、入伍、退休等）；(2)有理由推断生活事件和人格基础对导致精神障碍均起着重要的作用；(3)以抑郁、焦虑、害怕等情感症状为主，并至少有下列1项：适应不良的行为障碍，如退缩、不注意卫生、生活无规律等；生理功能障碍，如睡眠不好、食欲不振等；(4)存在见于情感性精神障碍（不包括妄想和幻觉）、神经症、应激障碍、躯体形式障碍，或品行障碍的各种症状，但不符合上述障碍的诊断标准。【严重标准】社会功能受损。【病程标准】精神障碍开始于心理社会刺激（但不是灾难性的或异乎寻常的）发生后1个月内，符合症状标准至少已1个月。应激因素消除后，症状持续一般不超过6个月。【排除标准】排除情感性精神障碍、应激障碍、神经症、躯体形式障碍，以及品行障碍等。,2.3抑郁障碍,32抑郁发作F32抑郁发作以心境低落为主，与其处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵。严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。某些病例的焦虑与运动性激越很显著。,【症状标准】以心境低落为主，并至少有下列4项：(1)兴趣丧失、无愉快感；(2)精力减退或疲乏感；(3)精神运动性迟滞或激越；(4)自我评价过低、自责，或有内疚感；(5)联想困难或自觉思考能力下降；(6)反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；(7)睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；(8)食欲降低或体重明显减轻；(9)性欲减退。【严重标准】社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果。【病程标准】(1)符合症状标准和严重标准至少已持续2周。(2)可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少2周。【排除标准】排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。【说明】本抑郁发作标准仅适用于单次发作的诊断。,32.1轻性抑郁症(轻抑郁)F32.0除了社会功能无损害或仅轻度损害外，发作符合32抑郁发作的全部标准。32.2无精神病性症状的抑郁症F32.1除了在32抑郁发作的症状标准中，增加“无幻觉、妄想，或紧张综合征等精神病性症状”之外，其余均符合该标准。,32.3有精神病性症状的抑郁症F32.2除了在32抑郁发作的症状标准中，增加“有幻觉、妄想，或紧张综合征等精神病性症状”之外，其余均符合该标准。32.4复发性抑郁症F33【诊断标准】(1)目前发作符合某一型抑郁标准，并在间隔至少2个月前，有过另1次发作符合某一型抑郁标准；(2)以前从未有躁狂符合任何一型躁狂、双相情感障碍，或环性情感障碍标准；(3)排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致的抑郁发作。,32.41复发性抑郁症，目前为轻抑郁F33.0符合32.4复发性抑郁的诊断标准，目前发作符合32.1轻抑郁标准。32.42复发性抑郁症，目前为无精神病性症状的抑郁F33.2符合32.4复发性抑郁的诊断标准，目前发作符合32.2无精神病性症状的抑郁标准。32.43复发性抑郁症，目前为有精神病性症状的抑郁F33.3符合32.4复发性抑郁的诊断标准，目前发作符合32.3有精神病性症状的抑郁标准。32.9其他或待分类的抑郁症F32.8；F32.9；F33.8；F33.9,33 持续性心境障碍F3433.1环性心境障碍F34.0【症状标准】反复出现心境高涨或低落，但不符合躁狂或抑郁发作症状标准。【严重标准】社会功能受损较轻。【病程标准】符合症状标准和严重标准至少已2年，但这2年中，可有数月心境正常间歇期。【排除标准】(1)心境变化并非躯体病或精神活性物质的直接后果，也非分裂症及其他精神病性障碍的附加症状；(2)排除躁狂或抑郁发作，一旦符合相应标准即诊断为其他类型情感障碍。,33.2恶劣心境F34.1【症状标准】持续存在心境低落，但不符合任何一型抑郁的症状标准，同时无躁狂症状。【严重标准】社会功能受损较轻，自知力完整或较完整。【病程标准】符合症状标准和严重标准至少已2年，在这2年中，很少有持续2个月的心境正常间歇期。【排除标准】(1)心境变化并非躯体病（如甲状腺机能亢进症），或精神活性物质导致的直接后果，也非分裂症及其他精神病性障碍的附加症状；(2)排除各型抑郁（包括慢性抑郁或环性情感障碍），一旦符合相应的其他类型情感障碍标准，则应作出相应的其他类型诊断；(3)排除抑郁性人格障碍。,抑郁障碍诊断过程中注意要点：（1）20%的人在一生中会出现一次抑郁发作（2）认知疗法和药物治疗效果好（3）严防自杀,2.4人格障碍的问诊要点,60人格障碍F60特定的人格障碍指人格特征明显偏离正常，使病人形成了一贯的反映个人生活风格和人际关系的异常行为模式。这种模式显著偏离特定的文化背景和一般认知方式（尤其在待人接物方面），明显影响其社会功能与职业功能，造成对社会环境的适应不良，病人为此感到痛苦，并已具有临床意义。病人虽然无智能障碍，但适应不良的行为模式难以矫正，仅少数病人在成年后程度上可有改善。通常开始于童年期或青少年期，并长期持续发展至成年或终生。如果人格偏离正常系由躯体疾病（如脑病、脑外伤、慢性酒中毒等）所致，或继发于各种精神障碍应称为人格改变。【症状标准】个人的内心体验与行为特征（不限于精神障碍发作期）在整体上与其文化所期望和所接受的范围明显偏离，这种偏离是广泛、稳定和长期的，并至少有下列1项：(1)认知（感知，及解释人和事物，由此形成对自我及他人的态度和形象的方式）的异常偏离；(2)情感（范围、强度，及适切的情感唤起和反应）的异常偏离；(3)控制冲动及对满足个人需要的异常偏离；(4)人际关系的异常偏离。【严重标准】特殊行为模式的异常偏离，使病人或其他人(如家属)感到痛苦或社会适应不良。【病程标准】开始于童年、青少年期，现年18岁以上，至少已持续2年。【排除标准】人格特征的异常偏离并非躯体疾病或精神障碍的表现或后果。,60.1偏执性人格障碍F60.0以猜疑和偏执为特点，始于成年早期，男性多于女性。【诊断标准】(1)符合人格障碍的诊断标准；(2)以猜疑和偏执为特点，并至少有下列3项：对挫折和遭遇过度敏感；对侮辱和伤害不能宽容，长期耿耿于怀；多疑，容易将别人的中性或友好行为误解为敌意或轻视；明显超过实际情况所需的好斗对个人权利执意追求；易有病理性嫉妒，过分怀疑恋人有新欢或伴侣不忠，但不是妄想；过分自负和自我中心的倾向，总感觉受压制、被迫害，甚至上告、上访，不达目的不肯罢休；具有将其周围或外界事件解释为“阴谋”等的非现实性优势观念，因此过分警惕和抱有敌意。,60.2分裂样人格障碍F60.1以观念、行为和外貌装饰的奇特、情感冷漠，及人际关系明显缺陷为特点。男性略多于女性。【诊断标准】(1)符合人格障碍的诊断标准；(2)以观念、行为和外貌装饰的奇特、情感冷淡，及人际关系缺陷为特点，并至少有下列3项：性格明显内向（孤独、被动、退缩），与家庭和社会疏远，除生活或工作中必须接触的人外，基本不与他人主动交往，缺少知心朋友，过分沉湎于幻想和内省；表情呆板，情感冷淡，甚至不通人情，不能表达对他人的关心、体贴，及愤怒等；对赞扬和批评反应差或无动于衷；缺乏愉快感；缺乏亲密、信任的人际关系；在遵循社会规范方面存在困难，导致行为怪异；对与他人之间的性活动不感兴趣（考虑年龄,60.3反社会性人格障碍F60.2以行为不符合社会规范，经常违法乱纪，对人冷酷无情为特点，男性多于女性。本组病人往往在童年或少年期（18岁前）就出现品行问题。成年后（指18岁后）习性不改，主要表现行为不符合社会规范，甚至违法乱纪。,【诊断标准】1.符合人格障碍的诊断标准，并至少有下列3项：(1)严重和长期不负责任，无视社会常规、准则、义务等，如不能维持长久的工作（或学习），经常旷工（或旷课）、多次无计划地变换工作；有违反社会规范的行为，且这些行为已构成拘捕的理由（不管拘捕与否）；(2)行动无计划或有冲动性，如进行事先未计划的旅行；(3)不尊重事实，如经常撒谎、欺骗他人，以获得个人利益；(4)对他人漠不关心，如经常不承担经济义务、拖欠债务、不瞻养子女或父母；(5)不能维持与他人的长久的关系，如不能维持长久的（1年以上）夫妻关系；(6)很容易责怪他人，或对其与社会相冲突的行为进行无理辩解；(7)对挫折的耐受性低，微小刺激便可引起冲动，甚至暴力行为；(8)易激惹，并有暴力行为，如反复斗殴或攻击别人，包括无故殴打配偶或子女；(9)危害别人时缺少内疚感，不能从经验，特别是在受到惩罚的经验中获益；2.在18岁前有品行障碍的证据，至少有下列3项：(1)反复违反家规或校规；(2)反复说谎（不是为了躲避体罚）；(3)习惯性吸烟，喝酒；(4)虐待动物或弱小同伴；(5)反复偷窃；(6)经常逃学；(7)至少有2次未向家人说明外出过夜；(8)过早发生性活动；(9)多次参与破坏公共财物活动；(10)反复挑起或参与斗殴；(11)被学校开除过，或因行为不轨而至少停学一次；(12)被拘留或被公安机关管教过。,60.4冲动性人格障碍（攻击性人格障碍）F60.30以情感爆发，伴明显行为冲动为特征，男性明显多于女性。【诊断标准】(1)符合人格障碍的诊断标准；(2)以情感爆发和明显的冲动行为作为主要表现，并至少有下列3项：易与他人发生争吵和冲突，特别在冲动行为受阻或受到批评时；有突发的愤怒和暴力倾向，对导致的冲动行为不能自控；对事物的计划和预见能力明显受损；不能坚持任何没有即刻奖励的行为；不稳定的和反复无常的心境；自我形象、目的，及内在偏好（包括性欲望）的紊乱和不确定；容易产生人际关系的紧张或不稳定，时常导致情感危机；经常出现自杀、自伤行为。,60.5表演性（癔症性）人格障碍F60.4以过分的感情用事或夸张言行吸引他人的注意为特点。【诊断标准】(1)符合人格障碍的诊断标准；(2)以过分的感情用事或夸张言行，吸引他人的注意为特点，并至少有下列3项：富于自我表演性、戏剧性、夸张性地表达情感；肤浅和易变的情感；自我中心，自我放纵和不为他人着想；追求刺激和以自己为注意中心的活动；不断渴望受到赞赏，情感易受伤害；过分关心躯体的性感，以满足自己的需要；暗示性高，易受他人影响。,60.6强迫性人格障碍F60.5以过分的谨小慎微、严格要求与完美主义，及内心的不安全感为特征。男性多于女性2倍，约70%强迫症病人有强迫性人格障碍。【诊断标准】(1)符合人格障碍的诊断标准；(2)以过分的谨小慎微、严格要求与完美主义，及内心的不安全感为特征，并至少有下列3项：因个人内心深处的不安全感导致优柔寡断、怀疑，及过分谨慎；需在很早以前就对所有的活动作出计划并不厌其烦；凡事需反复核对，因对细节的过分注意，以致忽视全局；经常被讨厌的思想或冲动所困扰，但尚未达到强迫症的程度；过分谨慎多虑、过分专注于工作成效而不顾个人消遣，及人际关系；刻板和固执，要求别人按其规矩办事；因循守旧、缺乏表达温情的能力。,60.7焦虑性人格障碍F60.6以一贯感到紧张、提心吊胆、不安全，及自卑为特征，总是需要被人喜欢和接纳，对拒绝和批评过分敏感，因习惯性地夸大日常处境中的潜在危险，而有回避某些活动的倾向。【诊断标准】(1)符合人格障碍的诊断标准；(2)以持久和广泛的内心紧张，及忧虑体验为特征，并至少有下列3项：一贯的自我敏感、不安全感，及自卑感；对遭排斥和批评过分敏感；不断追求被人接受和受到欢迎；除非得到保证被他人所接受和不会受到批评，否则拒绝与他人建立人际关系；惯于夸大生活中潜在的危险因素，达到回避某种活动的程度，但无恐惧性回避；因“稳定”和“安全”的需要，生活方式受到限制。,60.8依赖性人格障碍F60.7【诊断标准】(1)符合人格障碍的诊断标准；(2)以过分依赖为特征，并至少有下列3项：要求或让他人为自己生活的重要方面承担责任；将自己的需要附属于所依赖的人，过分地服从他人的意志；不愿意对所依赖的人提出即使是合理的要求；感到自己无助、无能，或缺乏精力；沉湎于被遗忘的恐惧之中，不断要求别人对此提出保证，独处时感到很难受；当与他人的亲密关系结束时，有被毁灭和无助的体验；经常把责任推给别人，以应对逆境。,60.9其他或待分类的人格障碍F60.8；F60.9包括被动攻击性人格障碍、抑郁性人格障碍和自恋性人格障碍等。,2.5其它常见心理障碍的问诊要点,81品行障碍F91品行障碍的特征是反复而持久的反社会性、攻击性或对立性品行。当发展到极端时，这种行为可严重违反相应年龄的社会规范，较之儿童普通的调皮捣蛋或少年的逆反行为更严重。如过分好斗或霸道；残忍地对待动物或他人；严重破坏财物；纵火；偷窃；反复说谎；逃学或离家出走；过分频繁地大发雷霆；对抗性挑衅行为；长期的严重违拗。明确存在上述任何一项表现，均可作出诊断，但单纯的反社会性或犯罪行为本身不能作为诊断依据，因为本诊断所指的是某种持久的行为模式。,83.1儿童分离性焦虑症F93.0儿童分离性焦虑障碍儿童与其依恋对象分离时产生的过度焦虑情绪。【症状标准】至少有下列3项：(1)过分担心依恋对象可能遇到伤害，或害怕依恋对象一去不复返；(2)过分担心自己会走失、被绑架、被杀害，或住院，以致与依恋对象离别；(3)因不愿离开依恋对象而不想上学或拒绝上学；(4)非常害怕一人独处，或没有依恋对象陪同绝不外出，宁愿呆在家里；(5)没有依恋对象在身边时不愿意或拒绝上床就寝；(6)反复做噩梦，内容与离别有关，以致夜间多次惊醒；(7)与依恋对象分离前过分担心，分离时或分离后出现过度的情绪反应，如烦躁不安、哭喊、发脾气、痛苦、淡漠，或退缩；(8)与依恋对象分离时反复出现头痛、恶心、呕吐等躯体症状，但无相应躯体疾病。【严重标准】日常生活和社会功能受损。【病程标准】起病于6岁前，符合症状标准和严重标准至少已1个月。【排除标准】不是由于广泛发育障碍、精神分裂症、儿童恐惧症，及具有焦虑症状的其他疾病所致。,84.1选择性缄默症F94.0指起病于童年早期，在特定场合如学校或陌生人面前，沉默不语，而在其他环境中言谈自如。缄默时，常伴有焦虑、退缩、违抗等情绪。【诊断标准】(1)在某种或多种特定社交场合（如学校）长时间拒绝说话，但在另一些场合说话正常或接近正常，其言语理解和表达能力正常；(2)症状至少已持续1个月，但不包括初入学的第1个月；(3)排除言语技能发育障碍、广泛发育障碍、精神分裂症及其他精神病性障碍。,84.2儿童反应性依恋障碍F94.1是一种以长期的社交关系障碍为特征的儿童精神障碍，患儿长期表现为一种不恰当的应对方式，如过度抑制、过分警惕，或明显的矛盾反应，常伴有情绪紊乱。起病于5岁前，与严重的教养方式不良有关，如心理或躯体的虐待或忽视。【症状标准】(1)在社交关系中，表现为过度抑制、过分警惕、明显的矛盾反应（如患儿对养育者的安抚同时出现亲近、冷淡、回避和违抗），或缺乏情感反应、退缩、情绪紊乱，对自己或他人的痛苦表现攻击反应，或恐惧性过度警觉；(2)有时在与正常成年人交往过程中，有一定的社交应答和反应能力。【严重标准】在大多数场合，社交关系明显障碍。【病程标准】起病于5岁前，符合症状标准和严重标准至少已1个月。【排除标准】排除精神发育迟滞、广泛发育障碍。,86.1非器质性遗尿症F98.0指发生于白天或黑夜的排尿失控现象，与患儿的智龄不符，并非是神经系统障碍、癫痫发作，或尿路结构异常所致的膀胱失控。【诊断标准】(1)年龄在5周岁以上或智龄在4岁以上，不能自控排尿而尿床或尿裤；(2)每月至少有2次遗尿，至少已3个月，遗尿可作为正常婴儿尿失禁的异常伸延，也可在学会控制小便之后才发生。(3)不是由于神经系统损害、癫痫发作、泌尿道结构异常等器质性疾病所致，也没有严重的智力低下或其他精神病。,86.6口吃F98.5指一种口语障碍，讲话的特征为频繁地重复或延长声音、音节或单词，或频繁出现踌躇或停顿以致破坏讲话的节律。一过性轻微讲话节律障碍在童年早期很常见，在童年晚期乃至成人也可长期存在，但很轻。只有当严重程度足以妨碍讲话的流畅性时，才能定为一种障碍。口吃可伴有言语或语言发育障碍，此时应并列诊断。【诊断标准】(1)经常反复出现语音、音节、单词重复、延长，频繁出现停顿，使言语不流畅，但言语表达的内容无障碍；(2)症状至少已3个月；(3)不是由于神经系统疾病、抽动障碍和精神病性言语零乱所致。,50进食障碍F50进食障碍是一组以进食行为异常为主的精神障碍，主要包括神经性厌食、神经性贪食，及神经性呕吐。儿童期拒食、偏食，及异食症等见儿童进食障碍。,50.1神经性厌食F50.0是一种多见于青少年女性的进食行为异常，特征为故意限制饮食，使体重降至明显低于正常的标准，为此采取过度运动、引吐、导泻等方法以减轻体重。常有过分担心发胖，甚至已经明显消瘦仍自认为太胖，即使医生进行解释也无效。部分病人可以用胃涨不适，食欲下降等理由，来解释其限制饮食。常有营养不良、代谢和内分泌紊乱，女性可出现闭经，男性可有性功能减退，青春期前的病人性器官呈幼稚型。有的病人可有间歇发作的暴饮暴食。本症并非躯体疾病所致的体重减轻，病人节食也不是其他精神障碍的继发症状。,【诊断标准】(1)明显的体重减轻比正常平均体重减轻15%以上，或者Quetelet体重指数为17.5或更低，或在青春期前不能达到所期望的躯体增长标准，并有发育延迟或停止；(2)自己故意造成体重减轻，至少有下列1项：回避“导致发胖的食物”；自我诱发呕吐；自我引发排便；过度运动；服用厌食剂或利尿剂等；(3)常可有病理性怕胖：指一种持续存在的异乎寻常地害怕发胖的超价观念，并且病人给自己制订一个过低的体重界限，这个界值远远低于其病前医生认为是适度的或健康的体重；(4)常可有下丘脑-垂体-性腺轴的广泛内分泌紊乱。女性表现为闭经（停经至少已3个连续月经周期，但妇女如用激素替代治疗可出现持续阴道出血，最常见的是用避孕药），男性表现为性兴趣丧失或性功能低下。可有生长激素升高，皮质醇浓度上升，外周甲状腺素代谢异常，及胰岛素分泌异常；(5)症状至少已3个月；(6)可有间歇发作的暴饮暴食（此时只诊断为神经性厌食）；(7)排除躯体疾病所致的体重减轻（如脑瘤、肠道疾病例如Crohn病或吸收不良综合征等）。【说明】(1)正常体重期望值可用身高厘米数减105，得正常平均体重公斤数；或用Quetelet体重指数体重千克数身高米数的平方进行评估；(2)有时厌食症可继发于抑郁症或强迫症，导致诊断困难或在必要时需并列诊断。,50.2神经性贪食 F50.2是一种进食障碍，特征为反复发作和不可抗拒的摄食欲望，及暴食行为，病人有担心发胖的恐惧心理，常采取引吐、导泻、禁食等方法以消除暴食引起发胖的极端措施。可与神经性厌食交替出现，两者具有相似的病理心理机制，及性别、年龄分布。多数病人是神经性厌食的延续者，发病年龄较神经性厌食晚。本症并非神经系统器质性病变所致的暴食，也不是癫痫、精神分裂症等精神障碍继发的暴食。【诊断标准】(1)存在一种持续的难以控制的进食和渴求食物的优势观念，并且病人屈从于短时间内摄入大量食物的贪食发作；(2)至少用下列一种方法抵消食物的发胖作用：自我诱发呕吐；滥用泻药；间歇禁食；使用厌食剂、甲状腺素类制剂或利尿剂。如果是糖尿病人，可能会放弃胰岛素治疗；(3)常有病理性怕胖；(4)常有神经性厌食既往史，二者间隔数月至数年不等；(5)发作性暴食至少每周2次，持续3个月；(6)排除神经系统器质性病变所致的暴食，及癫痫、精神分裂症等精神障碍继发的暴食。【说明】有时本症可继发于抑郁症，导致诊断困难或在必要时需并列诊断。,50.3神经性呕吐F50.5指一组以自发或故意诱发反复呕吐为特征的精神障碍，呕吐物为刚吃进的食物。不伴有其他的明显症状，呕吐常与心理社会因素有关，无器质性病变为基础，可有害怕发胖和减轻体重的想法，但体重无明显减轻。【诊断标准】(1)自发的或故意诱发的反复发生于进食后的呕吐，呕吐物为刚吃进的食物；(2)体重减轻不显著（体重保持在正常平均体重值的80%以上）；(3)可有害怕发胖或减轻体重的想法；(4)这种呕吐几乎每天发生，并至少已持续1个月；(5)排除躯体疾病导致的呕吐，以及癔症或神经症等。,51非器质性睡眠障碍F51指各种心理社会因素引起的非器质性睡眠与觉醒障碍。本节包括失眠症、嗜睡症和某些发作性睡眠异常情况（如睡行症、夜惊、梦魇等）。,51.1失眠症F51.0非器质性失眠症是一种以失眠为主的睡眠质量不满意状况，其他症状均继发于失眠，包括难以入睡、睡眠不深、易醒、多梦、早醒、醒后不易再睡、醒后不适感、疲乏，或白天困倦。失眠可引起病人焦虑、抑郁，或恐惧心理，并导致精神活动效率下降，妨碍社会功能。【症状标准】(1)几乎以失眠为惟一的症状，包括难以入睡、睡眠不深、多梦、早醒，或醒后不易再睡，醒后不适感、疲乏，或白天困倦等；(2)具有失眠和极度关注失眠结果的优势观念。【严重标准】对睡眠数量、质量的不满引起明显的苦恼或社会功能受损。【病程标准】至少每周发生3次，并至少已1个月。【排除标准】排除躯体疾病或精神障碍症状导致的继发性失眠。【说明】如果失眠是某种躯体疾病或精神障碍（如神经衰弱、抑郁症）症状的一个组成部分，不另诊断为失眠症。,51.2嗜睡症F51.1非器质性嗜睡症指白天睡眠过多。不是由于睡眠不足、药物、酒精、躯体疾病所致，也不是某种精神障碍（如神经衰弱、抑郁症）症状的一部分。【症状标准】(1)白天睡眠过多或睡眠发作；(2)不存在睡眠时间不足；(3)不存在从唤醒到完全清醒的时间延长或睡眠中呼吸暂停；(4)无发作性睡病的附加症状（如猝倒症、睡眠瘫痪、入睡前幻觉、醒前幻觉等）。【严重标准】病人为此明显感到痛苦或影响社会功能。【病程标准】几乎每天发生，并至少已1个月。【排除标准】不是由于睡眠不足、药物、酒精、躯体疾病所致，也不是某种精神障碍的症状组成部分。,51.3睡眠-觉醒节律障碍F51.2非器质性睡眠-觉醒节律障碍指睡眠-觉醒节律与所要求的不符，导致对睡眠质量的持续不满状况，病人对此有忧虑或恐惧心理，并引起精神活动效率下降，妨碍社会功能。本症不是任何一种躯体疾病或精神障碍症状的一部分。如果睡眠-觉醒节律障碍是某种躯体疾病或精神障碍（如抑郁症）症状的一个组成部分，不另诊断为睡眠-觉醒节律障碍。【症状标准】(1)病人的睡眠-觉醒节律与所要求的（即与病人所在环境的社会要求和大多数人遵循的节律）不符；(2)病人在主要的睡眠时段失眠，而在应该清醒时段出现嗜睡。【严重标准】明显感到苦恼或社会功能受损。【病程标准】几乎每天发生，并至少已1个月。【排除标准】排除躯体疾病或精神障碍（如抑郁症）导致的继发性睡眠-觉醒节律障碍。,51.4睡行症F51.3指一种在睡眠过程中尚未清醒而起床在室内或户外行走，或做一些简单活动的睡眠和清醒的混合状态。一般不说话，询问也不回答，多能自动回到床上继续睡觉。通常出现在睡眠的前三分之一段的深睡期，不论是即刻苏醒或次晨醒来均不能回忆。多见于儿童少年。本症没有痴呆或癔症的证据，可与癫痫并存，但应与癫痫发作鉴别。【症状标准】(1)反复发作的睡眠中起床行走。发作时，睡行者表情茫然、目光呆滞，对别人的招呼或干涉行为相对缺乏反应，要使病人清醒相当困难；(2)发作后自动回到床上继续睡觉或躺在地上继续睡觉；(3)尽管在发作后的苏醒初期，可有短暂意识和定向障碍，但几分钟后，即可恢复常态，不论是即刻苏醒或次晨醒来均完全遗忘。【严重标准】不明显影响日常生活和社会功能。【病程标准】反复发作的睡眠中起