外科学2-温医大-肝脏疾病.ppt
三十八章:肝疾病Liver Diseased,温州医学院附属二院肝胆外科 张伟,教学大纲,掌握原发性肝癌的诊断熟悉肝脓肿的诊断，鉴别诊断和治疗熟悉原发性肝癌的临床表现，鉴别诊断和治疗,教学大纲,了解肝脓肿的病因，原发性肝癌的病因，病理，继发性肝癌的临床特点，肝棘球蚴病的病因，病理，临床表现，诊断和治疗,第一节,解剖及生理概要,韧带三角韧带 冠状韧带 镰状韧带 肝圆韧带肝胃韧带 肝十二指肠韧带,肝门,第一肝门 第二肝门第三肝门,肝脏的分叶,2000年，国际肝胆胰学会（IHPBA)肝；主肝和尾状叶主肝；三级结构，半肝，区，段左半肝-左内 区，左外区右半肝-右前区，右后区，,肝脏的分段,临床上常用以肝静脉及门静脉在肝内分布为基础的Couinaud分段法，把肝分为8段。,成年；1200-1500克，2%新生儿 5%双重血液供应；1/4 心排出量 1500ml/min 70%-75%来自门静脉 供氧50%供给肝脏营养25%-30%来自肝动脉 供氧50%,显微解构 肝小叶 肝窦 狄氏间隙（Disse)肝脏的功能 1.，分泌胆汁6001000 ml 2，代谢功能 3，凝血功能,4，解毒作用5，吞噬或免疫作用6，间接参与造血和调节血液循环7，肝脏的再生能力,第二节,偶发肝脏肿块的诊断与鉴别诊断肝脏肿块-占位性病变图，表，427,428页,肝肿瘤（tumor of liver),原发性肝癌primary liver cancer,流行病学调查,东南沿海地区男性女性4050岁发病率上升占肿瘤死亡率的第二位,8090%发生在乙肝肝硬化基础上肝病病人AFP、肝功能、B超半年检查一次,病因,肝硬化 病毒性肝炎（乙肝，丙肝）黄曲霉素等化学物质，水土因素（微量元素）,病理,大体病理形态-结节型 巨块型 弥漫型按肿瘤大小-5cm为界；小肝癌，大肝癌,病理,新的分类-微小肝癌（直径2cm）小肝癌（直径 2cm5cm）大肝癌（直径 5cm 10cm）巨大肝癌（直径 10cm）,类型 肝细胞型 91.5%胆管细胞型 混合型转移血运转移 一肝内转移 血运转移一肝外转移 淋巴转移直接转移种植转移,临床表现,肝区疼痛全身症状和消化道症状进行性肝肿大 特殊表现-低血糖症，高血钙症，高胆固醇血症，红细胞增多症,并发症,肝性昏迷 上消化道出血 破裂出血 继发感染,诊断与鉴别诊断,诊断；临表+检查（肿瘤标志物及影像学）肿瘤标志物-基因类标志物 蛋白类标志物,肝癌血清标志物的检测,1，AFP测定和AFP异质体测定 AFP 400ng/L 30%病人为阴性 妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤 AFP也会升高，应鉴别。低度升高，应动态观察,定性诊断,2，血液酶学及其他肿瘤标记物-谷氨酰转肽酶及同工酶 异常凝血酶原 1-抗胰蛋白酶-L-岩藻糖苷酶酸性同工铁蛋白碱性磷酸酶胆管细胞癌，CEA,CA199,影像学检查,1，超声检查 2，CT检查 3，MIR 4，PET-CT5，选择性肝动脉造影,其他检查,6，肝穿刺活检（B超引导下肝穿刺针吸细胞学检查）7，腹腔镜及剖腹探查,鉴别诊断,肝硬化,转移性肝癌,肝良性肿瘤,肝脓肿,肝包虫病,治疗；,以手术切除为主的综合治疗手术治疗介入治疗化学药物治疗放射治疗免疫治疗中医中药治疗靶向治疗基因治疗,1，手术一部分肝切除术，肝移植,手术；首选，5年生存率；肝癌；30一50%小肝癌；75%微小肝癌；90%早期切除，二期切除，复发癌再切除难切部位肝癌切除肝癌破裂出血肝癌切除,切除适应症,全身情况良好无心肺肾功能严重损害无严重肝硬化肝功能代偿良好（A 级，B级经治疗后恢复到A级）癌肿局限未超过半肝，肝外无广泛转移。癌肿未侵犯第一第二肝门及下腔静脉,开腹，腹腔镜,肝叶切除术半肝切除术肝段切除术局部切除术全肝切除、肝移植术,肝移植,远期疗效不理想复发适应症；肝功能C级的小肝癌。米兰标准；1肿瘤5cm;2一3个肿瘤3cm.无血管侵犯，无肝外转移。杭州标准；上海标准,2，肿瘤消融一介入治疗,B超引导下经皮穿刺行，微波，射频，冷冻，无水乙醇注射等消融治疗。液氮冷冻 激光气化 微波热凝 射频治疗 无水酒精注射,3，放射治疗,4，经肝动脉和（或）门静脉区域化疗或肝动脉化疗栓塞(TACE)一介入治疗,肝动脉置管化疗-介入性区域性化疗 肝动脉栓塞或化疗栓塞标准介入治疗 TAE,TACE,肝动脉栓塞或化疗栓塞（TACE）,对直径3.5cm的肝癌：术前TACE后部分病灶坏死的复发率反而高于未行术前TACE组和完全坏死组，而介入治疗又不能保证肿瘤完全坏死。结论认为术前TACE对减少直径8cm的可切除肝癌的术后复发、提高生存率帮助不大。,5，全身药物治疗,生物和分子靶向治疗，中医中药，全身化疗基本不做一疗效差,治疗,总之，肝癌的综合治疗中首选仍是手术切除，影响手术疗效的主要原因是术后复发（肝内复发和肝外转移），目前肝癌治疗研究着手于此。,预后小肝癌：手术切除率80%手术死亡率2%5年生存率70%-75%5年内60%-70%转移复发 再切除术后5年生存率53.2%,继发性肝癌,亦称转移性肝癌57%来自消化系统的原发肿瘤以肝外原发肿瘤引起的症状为主要表现肿瘤标志物；CEA,CA199,CA125影像学检查;治疗手术切除，综合治疗,谢谢！,
