医院等级评审对历病书写与管理的要求.ppt

医院等级评审对病历书写与管理的要求,杨 建 南,成 都 大 学 附 属 医 院Affiliated Hospital of Chengdu University,中国卫生信息学会医院统计专业委员会 常务委员四川省卫生信息化建设专家组 专 家四川省卫生信息学会 常务理事四川省卫生信息学会卫生统计专业委员会 副主任委员四川省卫生信息学会医院信息管理专业委员会 委 员四川省卫生经济学会 理 事四川省卫生经济学会卫生经济评价专业委员会 主任委员 四川省医学会病案管理专业委员会 委 员成都卫生经济学会 副秘书长成都卫生经济学会 常务理事成都卫生经济学会卫生统计专业委员会 主任委员成都医学会卫生信息专科分会 委 员中国病案杂志社 编 委,四川省医院等级评审标准（2011版）颁布专家组现场考评分值1800分，另有200分为省卫生厅日常监管分值医疗质量、医疗安全、技术水平以及管理的权重加大四川省住院病历质量评审标准（2011）发布等级评审新规则：纳入行政审批程序，每四年为一个周期（常态化）,卫生部医院评审暂行办法,第三十四条各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格等级证书的有效期与评审周期相同。等级证书有效期满后，医院不得继续使用该等级证书。医院的等级标识必须与等级证书相符第三十六条 卫生行政部门应对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书，给予3-6个月的整改期第三十七条 医院应当于整改期满后5个工作日内向卫生行政部门申请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格,第三十八条 医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格再次评审不合格的医院，由卫生行政部门根据评审具体情况，适当调低或撤销医院级别 第四十一条 卫生行政部门应当将医院评审结论以适当方式在辖区内公布 第五十条 医院评审结论为不合格的，卫生行政部门应当依法给予或者建议其上级主管部门给予医院法定代表人或者主要负责人行政处分或者纪律处分,抽问质量管理措施,医疗质量关键环节 危重病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创操作、新开展业务技术管理重点部门与重点岗位 急诊、手术室（介入）、麻醉科、ICU、内镜室、血透、产房、新生儿病房、供应室,抽问,各级医师对本专业手术分级管理制度和准入的知晓度知晓药事管理法律、法规、规章及合理用药输血相关知识护士长及相关人员岗位胜任情况鼓励医务人员积极参加网上报告医疗安全不良事件,抽问,要害部门人员对管理制度、处理预案的知晓情况,抽问职责,科主任各级各类人员,抽查,隔离技术掌握情况职业暴露防护院感相关知识、控制措施骨科、产科、普外科复用医疗器械包装质量不合格、包装材料破损、污垢、器械管腔、轴节、齿缝有炭化、污垢、锈迹、水渍、器械表面斑驳倒扣5分（共扣10分）病房检验检查“危急值”登记：病程记录,抽查三基三严与专科诊疗技术,急诊、内科、外科、妇产科、儿科、麻醉、ICU、病理科,观察操作,现场观察医务人员临床操作ICU医务人员操作规范性与熟练度；病人观察情况ICU医师各项措施的适应症、操作要点、并发症及临床意见,硬性要求,洗手麻醉处方合格率穿着绿色手术服外出实习同学履行告知其他不应出现的行为定出时限，检查/考核，必须达标,病历管理34分,1.建立院、科两级管理体制，落实病历书写基本规范，定期培训临床医师和相关技术人员，加强环节质量监控（运行病历）和终末质量监控（归档病历）。每月应有病历质量统计报表和缺陷原因分析报表（7分）,评审指标,评审要点及判定方法,病历质量管理组织机构完善，实现院科两级负责制、职责清楚、制度健全、工作有记录（1）未按照相关规定执行扣2分职能部门无监督记录或改进措施不得分改进措施不落实不得分,评审要点及判定方法,根据医疗事故处理条例、病历书写基本规范、医疗机构病历管理规定和四川省病历质量评分标准等有关规定，制定有本院病历书写、管理的制度，重点检查职能部门督查记录与改进措施以及临床持续性改进的相关记录（1）未按照医疗事故处理条例、病历书写基本规范、医疗机构病历管理规定和四川省病历质量评分标准等有关规定不得分,评审要点及判定方法,每年开展临床科室新员工、进修医师和实习生的岗前病历书写与管理培训（1）抽查培训记录，培训未达到100%的，各扣0.5分,评审要点及判定方法,每月有环节质量监控（运行病历）和终末质量监控（归档病历）。建立病历质量监控、评价、反馈制度。每年至少开展一次病历质量评比或评价活动及记录（2分）无环节质量监控（运行病历）或终末质量监控（归档病历），各扣1分,评审要点及判定方法,甲级病案率90%，无丙级病历（2）抽查出院病历30份（死亡、手术、非手术、输血）抽查运行病历20份甲级病历低于90%或有丙级病历，不得分有2份乙级病历不得分抽查的病历中发现有不具备独立执业资格的人员独立执业，或有非卫生技术人员执业的，一票否决,评审指标,2.严格按照卫生部病历书写基本规范和四川省卫生厅病历质量控制中心拟定的门诊病历评分标准书写门诊病历（4分）,评审要点及判定方法,规范书写门诊病历，门诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行（4）抽查门诊病历10份未按照基本规范和标准书写；不规范每份扣1分检查医生未书写门诊病历倒扣10分,评审指标,3.严格按照卫生部病历书写基本规范和四川省卫生厅病历质量控制中心拟定的急诊病历评分标准书写门诊病历（4分）,评审要点及判定方法,规范书写急诊病历，急诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行（4）抽查急诊病历10份未按照基本规范和标准书写，不规范每份扣1分检查医生未书写急诊病历倒扣10分,评审指标,4.监控与管理急诊观察记录（2分）,评审要点及判定方法,规范书写急诊观察记录，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者应当书写抢救记录观察抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行（2）抽查观察记录10份未按基本规范和急诊观察记录评审标准书写，不规范每份扣0.5分抢救病人未书写抢救记录不得分检查医院无急诊观察记录倒扣10分,评审指标,5.实施住院运行病历质量监控（3分）,评审要点及判定方法,每月有对运行病历环节质量监控，建立病历质量监控、评价、反馈制度（3）抽查医院运行病历监控情况，无反馈记录扣2.5分结果无反馈扣1.5分抽查运行病历20份，发现有缺陷扣2.5分,评审指标,6.实施终末病历（归档病历）质量监控。（4分）,评审要点及判定方法,规范书写住院病历（4）抽查30份归档病历未按基本规范和住院病历评审标准书写病历，1份病历扣0.2分发现乙级病历1份扣5分发现丙级病历1份倒扣10分,无丢失病历？,病历书写基本规范核心医疗制度在病历中的体现,医疗核心制度,首诊负责制三级医师查房制度疑难病例讨论制度会诊制度危重患者抢救制度手术分级制度术前讨论制度死亡病例讨论制度分级护理制度,查对制度病历书基本规范与管理制度交接班制度临床用血审核制度病人知情同意书管理制度转院转科制度临床药事管理制度麻醉精神药品处方管理制度,病历书写注意事项,使用蓝黑墨水、碳素墨水；需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔用中文书写，使用规范用语通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文计算机打印的病历应符合病历保存的要求(?)内容真实完整，重点突出,病历书写注意事项,出现错字时,用双横线划在错字上,保留原记录清晰可辨,注明修改时间,修改人签名不得采用刮、粘贴等方法掩盖原来的字迹,多处修改的病历，其证据作用如何？,所有情况下都能采用划双横线的方法进行修改吗？,病历书写注意事项,医嘱不能采用划双横线的方法修改需修改时：用红笔注明“取消”字样，并签名,思考:,（1）护士已经签署了执行时间，如何取消该项医嘱？（2）电子病历医嘱单模式下的医嘱取消方式？（3）移动护士站工作模式的医嘱执行记录,病历书写注意事项,上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任上级医师应用红笔审病历,并签名，注明日期进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历实习生书写完相应记录后，应主动请带教老师作必要的修改和补充，修改内容较多，应将该记录重抄不得摹仿他人或代替他人签名,下达新入院病人医嘱的时限,1小时以内,入院记录书写要求（1）,由住院医师于病人入院后24小时内完成一般项目填写齐全:患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者（可靠程度？）主诉体现主要症状或体征及持续时间，能导出第一诊断既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全,入院记录书写要求（2）,现病史必须与主诉相关，能反映本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后治疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阴性或阳性资料等发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别,入院记录书写要求（3）,既往史是指患者过去的健康和疾病情况。包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等辅助检查应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断,入院记录书写要求（4）,有专科或重点检查初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断初步诊断为多项时，应当主次分明待查病例应列出可能性较大的诊断诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析,主治医师审签首次病程记录（5分）,入院记录中的几个“诊断”,医师书写入院记录时，应用“初步诊断”字样病人住院期间诊断有变化时,应书写修正诊断,注明日期修正诊断与病程记录有何联系？病人出院时，医师应在入院记录相应格式中书写出院诊断,注明日期,病人死亡，应书写死亡诊断，注明日期,病程记录书写要求（1）,首次病程记录患者入院8小时内由住院医师完成内容：病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划四部分主治医师应审签首次病程记录诊疗计划：拟作的检查项目 初步治疗措施,处理？,病程记录书写要求（2）,日常病程记录可由住院医师或实习医师书写病危：根据病情随时书写,记录时间具体到分钟，每天至少 1次病重：2天记录1次病情稳定：3天记录1次,病程记录书写要求（3）,及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理措施诊治过程中须向患者及家属交待的病情、诊治情况以及他们的意愿（医患沟通记录）记录会诊意见及其处理情况,辅助检查结果正常，是否需要记入病程记录？,病程记录书写要求（4）,病危患者每日的病程记录要反映上级医师的意见有出院前一天上级医师同意出院的病程记录和出院当天的病程记录,三级查房内容,主任/副主任医师查房及时解决疑难病历的诊断和治疗。审查新入院、疑难病例或危重患者的诊断、治疗计划审查重大手术的适应症及术前准备情况决定重大手术及特殊检查治疗重点帮助主治医师解决诊疗工作中未能解决的问题抽查医嘱、护理执行情况与病历书写质量,三级查房内容,主治医师查房对所管病人进行系统查房，尤其对新入院、重危、诊断未明确、分型不清、治疗效果不好的患者进行重点查房对出院、转院标准进行判断并及时上报上级医师检查下级医师病历书写质量及其他医疗质量，及时发现问题并给予指导检查医嘱执行情况及治疗效果,三级查房内容,住院医师查房重点巡视重危、疑难、诊断不清、新入院及手术患者，同时巡视一般患者审查各种检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见检查医嘱执行情况，修改医嘱及开特殊检查医嘱负责指导实习医师书写病历并予以修改详细记录上级医师的诊疗意见，认真执行负责书写病历相关内容,三级查房记录书写要求,病程记录须及时准确的反映三级查房情况住院医师应详尽记录上级医师查房时，对病情的分析意见、重要医嘱及更改医嘱的理由（如用药及更改用药的理由等)医院临床医师配置要保证三级医师查房和两级人员值班的需要三级查房的执行情况是医疗核心制度的具体体现如何做到？,主治医师查房记录书写要求（1）,首次查房记录时间要求48小时以内病危当天病重次日节假日及双休日可由住院总医师或二线值班医师代查房,主治医师查房记录书写要求（2）,首次查房记录内容要求核实下级医师书写病史有无补充体征有无新发现陈述诊断依据与鉴别诊断分析提出下一步诊疗计划和具体医嘱,主治医师查房记录书写要求（3）,常规查房记录病危 1天一次病重 3天一次一般病人 5天一次,主任医师查房记录书写要求,正副主任医师首次查房记录时间要求一般病人：72小时以内急诊危重入院病人：24小时内正副主任医师常规查房记录时间要求一般病人：至少7天1次,上级医师查房记录书写要求,不同级别上级医师首次查房时间顺序,主治医师在前正副主任医师在后,首页与病程中的三级医师签名,病历首页中的三级医师 正副主任医师 主治医师 住院医师/进修医师/研究生实习医师签名应与病程记录中的三级医师查房记录一致,即首页签名者对此份病历中的相应查房记录内容负责,危重患者抢救制度,一般由科主任、正（副）主任医师或职称最高的医师主持及时向危重患者家属或代理人讲明病情或预后，充分履行告知义务,抢救记录书写基本要求,病情变化情况抢救时间及措施参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务抢救记录时间具体到分钟如因抢救危急患者，未能及时书写，应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明,注意：（1）上级医师必须到达抢救现场（2）不能由实习生书写抢救记录,疑难病例讨论记录,对象：诊断困难或疗效不确切的患者危重病人大于一周未确诊：全科讨论待诊入院大于两周未确诊：相关科室讨论主持人，参加人科内讨论，全院讨论，院外专家会诊病历中记录内容：时间、地点、主持人姓名及技术职称，参加人员及技术职称，病例报告人病史摘要讨论内容总结意见,疑难病例讨论记录,注意讨论目的（诊断/治疗方案）与讨论内容的一致性问题,疑难病例讨论记录本一般每年至少应讨论几例？,手术审批权限,特殊手术需填写术前小结及手术计划核准书，报请业务院长批准后，在医务科备案重要器官的切除可能导致毁容或致残的可能引起司法纠纷的疑难手术被手术者系外宾、华侨高干、名人,术前小结,患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结所有手术病例均需书写简要病情、术前诊断、手术指征与禁忌症拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式注意事项记录手术者术前查看患者相关情况等,术前讨论,病情较重、手术难度较大（中等以上手术）、致残或新开展的手术副主任以上医师主持术前讨论详细内容记入术前讨论记录本内容：术前诊断及诊断依据、术前准备情况、手术指征与禁忌症、拟行手术方案及麻醉方式选择、可能出现的意外及防范措施及预案；预期效果评价、有无替代疗法、风险评估、术前准备情况、是否使用高价值医疗耗材、预防用抗菌药物情况、是否备血、总结意见等,术前讨论能否代替术前小结？,与手术相关病历的书写要求,手术前术前一天：主管医师查看病人的病程记录术前一天：第一术者查看病人的记录麻醉师查看病人的记录术前小结（所有手术病例必须书写）术前讨论（中等以上的手术）手术同意书、麻醉同意书，患者和告知医师签名按规定应有的审批或授权记录手术风险评估表（术中、术后）,与手术相关病历的书写要求,手术中麻醉记录单手术安全核查记录手术清点记录,手术安全核查记录,由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字,手术清点记录,指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等,与手术相关病历的书写要求,手术记录：24小时内完成，术者或由术者委托第一助手完成，术者应签名麻醉术后访视记录术后首次病程由参加手术的医师在术后？完成,术后连续记录三天病程三天内要有上级医师查看病人的记录记录出院前一天手术病人的情况，包括症状体征、术后伤口情况及有无引流管、拆线否，以及需要向病人和家属交代的情况,即时,手术后,死亡讨论记录,完成时限：7天内记录内容护士长和参加抢救的护士必须参加讨论病历记录与死亡讨论记录本内容的异同：病历中记录讨论的总括性意见，不记录每位参加者的发言“具体的讨论意见”？,在死亡讨论记录簿中详细记录全部的发言内容,出院医嘱或病情证明书,诊断名称扼要的住院诊治经过治疗效果出院带药（药名、剂量、用法、天数）出院注意事项康复指导 其内容与出院记录相关内容须一致？用出院病情证明书为死亡者开具证书,患者对病历资料的知情,中国大陆 复印病历中的客观资料中国台湾 复印病历中的客观资料美国 查阅、复印荷兰 查阅、复印瑞典 查阅、复印意大利 查阅、复印比利时 查阅、复印法国 复印,侵权责任法医师的义务：告知说明可提供复印病历内容：客观资料全部记录,对住院病人加强告知,入院须知自动离院责任书授权委托书有创诊疗操作、输血、手术、麻醉、重要治疗措施改变的知情同意书医保病人特殊治疗、特殊用药同意书高价值医疗耗材使用同意书(患方选择),费用告知！放弃抢救患者近亲属的意见及签名重要病情变化的告知：医患沟通记录病重通知书、病危通知书、死亡通知书/认定书,住院期间能否请假？,何时签署？,住院病人授权委托书,住院期间，我委托 负责我的一切诊疗事宜。委托授权人：年 月 日我已明白我的权利与义务和授权范围，同意接受委托。被授权人：姓名：年龄：性别：身份证号：家庭住址：电话：与委托人关系：,患 者,被授权人,被授权人,特殊检查、治疗和用药建议书,常见缺陷：缺患方意见“同意或不同意”建议：医院所有的医疗告知文书由医疗质量监控部门统一把关审核，以保证其合法性和有效性！,保证手术同意书的合法性,告知者：手术医师患 方：患者本人和授权委托人项目完整无涂改“其他”项目后不可添加具体告知内容变更手术内容及术式时注意事项,关于手术同意书属医疗合同，是否应一式两份的争论,病历中必须由住院医师书写的记录,入院记录首次病程记录阶段小结交接班记录,抢救记录出院记录死亡记录,病程记录与其他记录的关系,首页医嘱单检查报告单入院记录护理记录会诊记录与其他记录的一致性,住院病历完成时限,即时1小时以内6小时内8小时内当天次日48小时内72小时内24小时内,1（每）天1次2天1次3天1次连记3天每月1次7天内出院后3个工作日内记录时间具体到分钟,病历质量控制的三个环节,基础质量环节质量终末质量,基础质量,质控组织机构 医疗质量管理委员会；病案管理委员会；质控办/科质控部；病案质控医师；临床各科兼职质控员 规范医疗文书文本和表格：由医院医疗质量监控部门统一审核制定！质量标准质量标准质控体系运行有效基础培训：实习生、见习医师、进修医师；全员常规培训与考核（纳入“三基、三严”）病案质量与科室以及科主任的绩效评价挂钩,环节质量,医疗质量监控部门抽查运行病历临床科主任的职责科室质控小组/医疗小组的有效运行医疗核心制度执行情况三级医师查房质量与职责的履行病历完成时限；输血病历；手术病历；疑难病例检查指导：,反馈；,改进；,提高；,回查,终末质量,质控医师评分总结医疗质量监控部门的病案质量点评纳入绩效考核问题病历与问题病历书写者的管理：关于病历的“整改”目前的病历终末质控：,是质控还是质检？,病历环节质量控制非常重要！,病历质量监控的范畴,住院病历门诊病历急诊病历留观病历医技科室检查报告处方合格率：普通处方 麻醉药品处方,医疗/病历质量的责任人,院长是医院医疗质量的第一责任人科主任是科室医疗质量的第一责任人医疗质量监控部门负责对全院的医疗质量进行监控医务人员对书写、审签的医疗文书负责：医师、护士、医技人员科室质控组的责任,如何体现？,如何体现？,病理报告和医学影像检查报告须双签审核,注意：,手术病历 输血病历 技术项目病历,Any question?,