颅内动脉瘤术中破裂的处理.ppt
颅内动脉瘤术中破裂的处理,泸州医学院附属医院,一、定义 目前关于术中动脉瘤破裂的定义仍存在争议！国外有专家定义为：“bleeding that interrupts and alters the sequence of the microsurgical procedure.Not included are the trivial leaks that are easily handled by most neurosurgeons.”即：术中出血中断或改变了显微手术操作进程，但是不包括易于处理的动脉瘤轻微渗血。但是有部分专家认为“included small bleeds as well.”即应包括术中动脉瘤轻微渗血。,术中动脉瘤破裂intraoperative rupture(IOR)of aneurysm,我们认为：1、术中动脉瘤破裂应包括从麻醉诱导至动脉瘤夹闭后的整个过程中，动脉瘤破裂所导致的出血。2、术中动脉瘤破裂是颅内动脉瘤术中的突发事件，常导致患者术后预后不良，甚至危及生命！3、术中破裂的严重程度与患者的预后程度存在一定的相关性。,据报道，在采用显微手术技术夹闭动脉瘤之前，术中动脉瘤破裂率高达50%以上，目前随着显微技术的普遍应用，其术中破裂率已经显著下降！但是，术中动脉瘤破裂的处理仍是神经外科医生需要面临的挑战！,二、术中动脉瘤破裂的风险因素：1、破裂的时间按破裂发生时是否已经暴露载瘤动脉，可分为成熟破裂和未成熟破裂。未成熟破裂是在显露载瘤动脉前各时段的破裂出血，术中由于蛛网膜下腔内血肿等形成，常导致急性脑肿胀而使手术困难增加，必要时需要切除部分脑组织来获取操作空间，导致预后不佳！,成熟破裂：绝大多数发生于动脉瘤周围的外科手术操作时段。分离暴露动脉瘤：多由于术中牵拉，动脉瘤粘连及术中直接撕破动脉瘤等。夹闭动脉瘤：夹闭时不正确的牵拉瘤颈，夹闭时牵拉撕裂粘连的瘤顶，动脉瘤夹直接撕破或刺穿分离暴露动脉瘤与夹闭动脉瘤的发生风险几乎一致。,2、动脉瘤夹放置没有证据表明，术中动脉瘤夹放置的次数、个数及调整动脉瘤夹与术中动脉瘤破裂存在相关性。但我们认为，如果反复夹闭或调整动脉瘤夹可能导致动脉瘤颈或动脉瘤顶部等的反复牵拉和刺激，易于撕裂，增加破裂风险。,3、蛛网膜下腔出血术前曾经破裂出血的患者发生术中动脉瘤破裂的几率明显高于术前未破裂患者。术前蛛网膜下腔出血患者可能存在动脉瘤与周边粘连较紧，解剖结构不清，动脉瘤壁易撕破等风险因素，从而增加手术操作难度，导致术中破裂风险增加。,4、手术时机选择：早期手术可以降低动脉瘤再出血风险，提高生存率及生活质量。现在动脉瘤的手术治疗提倡早期手术！目前认为，两周以内的颅内动脉瘤手术治疗与术中破裂的风险不存在明显相关性，但是延迟至两周以后的手术可能降低术中破裂风险。,5、动脉瘤的位置：动脉瘤位置与术中破裂的相关性存在争议。目前认为，由于位置及周围解剖的复杂性，前交通动脉瘤及后交通动脉瘤术中破裂的几率相对较高。,6、临时阻断：术中通过临时阻断技术可显著降低动脉瘤分离暴露和夹闭时术中破裂的风险性。但是，对于阻断时间或阻断方式（持续阻断或间歇阻断）仍存在争议。我们认为，阻断时间一般应60岁，术前分级较高，易于出现缺血性改变，应该减少阻断时间，或采取间歇阻断方式。,三、术中动脉瘤破裂的临床预防及处理 1术前准备完善术前各项检查，术前讨论。仔细阅片，明确动脉瘤形态、生长方向、注意其可能与周围结构的粘连，这样可以减少术中不必要和危险的过度牵拉，防止动脉瘤术中破裂出血。,DSA及CTA的应用，可以从不同角度观察动脉瘤，便于术者的临床评估。,2、在动脉瘤游离前破裂发生在全麻气管插管时，开颅、硬脑膜剪开或牵拉脑组织等时。预防：避免插管时剧烈咳嗽和血压波动。可插管前半小时肌注可待因1mgkg。麻醉要达到适当深度，不可过浅。头皮切口可加局部麻醉药，减少因切皮疼痛引起血压突然升高。,术中常规配备双套管径不同吸引器，以备万一出血时保持术野清晰。避免颅内压突然波动或降低。术时经腰蛛网膜下腔或侧脑室放脑脊液应在硬脑膜剪开后，放液应缓慢。牵拉脑组织要轻柔，不可粗暴或过分牵拉。,处理：迅速药物降压(如用硝普钠)，使平均血压在6.678kPa(5060mmHg)。阻断夹闭颈动脉：用于动脉瘤位颈内动脉者。中止手术：用于硬脑膜或头皮尚未切开的病人。迅速暴露和处理动脉瘤(详见后)。,3、在动脉瘤游离时：较常见。预防：应在直视下轻柔地游离动脉瘤，对纤维束带应锐性切割。尽量利用小开口的显微剪刀锐性分离动脉瘤颈，利用双极电凝向外的自然弹性和不同形状的圆头显微剥离子轻柔分离瘤颈。,应遵循动脉瘤处理的原则，可采用逆行分离外侧裂的方法，可以早期充分吸除脑脊液，而不过早骚扰病变区，即先游离载瘤动脉近、远端，获得可供安放临时阻断夹的空间后，再游离动脉瘤颈。,当瘤颈两端暴露到可以安放动脉瘤夹时，即可终止进一步分离，而不强求显露整个瘤体。对复杂动脉瘤，可在暂时阻断载瘤动脉下游离动脉瘤。但应注意阻断时间及阻断方式。,处理：迅速暂时阻断载瘤动脉，制止出血，并处理动脉瘤。用两把吸引器迅速清除术野血液，找到动脉瘤破口，用一把吸引器对准出血点，防止血液继续流入术野，并迅速游离和处理动脉瘤。切忌用棉片盲目压迫，填塞止血，可能导致血液逆流入蛛网膜下腔，引起急性脑肿胀。,4在动脉瘤夹闭时：最常见。预防：除与游离动脉瘤时防止动脉瘤破裂的措施一样外，还应在充分游离瘤颈后，才施行夹闭操作。安放动脉瘤夹时，瘤夹开口要稍大，以免瘤夹刺破动脉瘤。夹闭时，动脉瘤夹两头端应超过瘤颈，松夹时应缓慢和轻柔，不全夹闭瘤颈或粗暴急速松夹，可使瘤内压力骤然升高，导致出血。,处理：当动脉夹尚未完全合拢即发生动脉瘤出血，而且随着夹子逐渐合拢，出血有增多趋势，这种情况多提示瘤壁上有破口，即应迅速取下夹子，出血可自停或用法处理。当动脉夹把瘤颈夹住后发生动脉瘤出血，多提示瘤颈未完全夹闭，应按法处理。,吸引游离法(Poppen法)：用一把大号吸引器把动脉瘤吸住，迅速夹闭瘤颈。应注意本法只适用于瘤颈已完全游离好者，如应用不当，反引起动脉瘤破口扩大。压迫止血法：取比破口略大的明胶海绵片，将其头端修剪并插入动脉瘤破口，外盖小棉片，吸引器轻压片刻，常可止血，并迅速游离和处理动脉瘤。注意切忌盲目乱压迫，后者不仅达不到止血目的，反加剧脑肿胀。,暂时阻断载瘤动脉或破口近端瘤体，血止后迅速酌情处理动脉瘤。双极电凝法：仅适用于破口小且边缘整齐者。在上述各法控制出血下，用低强度、短脉冲电流，在滴注盐水防止摄尖与瘤壁粘连下进行破口封闭。,5.暂时阻断动脉与控制性降压降压麻醉(血压维持在6.678kPa)虽能减少动脉瘤破裂，利于动脉瘤游离，但是全身血压降低不仅影响全脑供血，加重蛛网膜下腔出血所致的脑自动调节障碍，而且因其他重要脏器供血也减少，给原有潜在器质病变者带来不利。,另外一旦需暂时阻断脑动脉，全身降压将加重脑缺血。常压下暂时阻断脑动脉或暂时脑动脉阻断伴轻度升压，仅使脑动脉局部压力降低，比全身降压更有效地减少动脉瘤内的压力，因此更有利动脉瘤游离和夹闭。,由于脑其他部位和全身血压不受影响或轻度升高，不仅保证它们的供血，而且通过侧支循环使手术部位的脑血循环在某种程度下得到维持，从而提高脑对缺血的耐受力。我们不主张夹闭动脉瘤时行控制性低血压，以免术后并发广泛性多发性脑梗噻！,6.临时阻断夹应用指征：防止游离动脉瘤时引起动脉瘤破裂。对体积大、瘤内压力高的动脉瘤，可起到缩小瘤体积和减低瘤内张力的作用，利于安放动脉瘤夹。需切开动脉瘤取出其内血栓机化物或近瘤颈的钙化斑者。需重建载瘤动脉的广基瘤。术时动脉瘤破裂。采用“Dallas”法（逆行抽血减压）时。,暂时阻断动脉的注意事项：临时阻断动脉夹宜选用夹力小于4080g者，如Scoville夹等。脑动脉耐受阻断的最大时限变化较大，应根据病人年龄、临床分级、侧支循环功能、动脉瘤部位、阻断动脉部位和方式等精心决定阻断时间。,需长时阻断者，应间断恢复血循环510分钟。应配合应用脑保护剂。扩容 甘露醇（100g）阻断前15 白蛋白 贺斯 提高血压 140160mmHg 降低代谢 巴比妥类 乙苪酚 依托咪酯 低温 3233C 阻断结束后用含3罂粟碱溶液的棉片湿敷动脉数分钟，以松弛血管平滑肌。,7.动脉瘤夹闭后应观察动脉瘤颈的夹闭是否完全，载瘤动脉有无扭曲狭窄、有无其它血管误夹，如存在以上问题，应该应仔细调整瘤夹。神经内窥镜可以弥补光学显微镜视觉死角的不足，利于辅助观察瘤颈夹闭情况。有条件的单位可用血流监测装置如超声多普勒检查载瘤动脉和瘤内血流，以确认瘤内无血流。或术中脑血管造影，证实瘤颈夹闭完全，载瘤动脉通畅。,四、总结具备熟练的显微操作技能熟悉蛛网膜池和脑血管的显微解剖正确认识动脉瘤手术的危险性术前制定充分应急预案良好的应急心态有效的处理措施,谢谢,
