[其它考试]执业医师资格考第一站体格检查.ppt

2011年临床执业/助理技能培训体格检查高 鑫 QQ:1455070780,基 本 要 求,（1）检查者:穿好工作服，站立被检查者右侧（2）被检查者:选取合适的体位，完全暴露被检查部位（3）检查环境:充足的光线、合适的室温和安静的环境（4）准备物品：体检盘（听诊器、体温计、压舌板、手电筒、棉签等）先说的四个方面；约两分,浅表淋巴结检查,颈部淋巴结检查 检查时，嘱被检查者头稍低，或偏向检查侧，放松肌肉，有利触诊。医师手指紧贴检查部位，由浅及深进行滑动触诊，一般顺序：耳前、耳后、乳突区、颌下、颈后、颈前 锁骨上淋巴结检查 被检查者取坐位或者仰卧位，头部稍想前屈，检查者用左手触病人右侧，右手触病人左侧，由浅及部逐渐触摸至锁骨后深部。,浅表淋巴结检查,腋窝淋巴结检查 检查腋窝时面队被检查者，检查者应一手被检查者前臂稍外展，以右手触诊被检查者左腋窝，左手检查右腋窝，检查腋窝两侧由浅及深至腋窝顶部 腹股沟淋巴结检查 被检查者平卧，检查者站在被检查者右侧，以指腹触及腹股沟，由浅及深滑动触诊，先触摸腹股沟韧带下方水平组淋巴结，再触摸腹股沟大隐静脉处的垂直组淋巴结。左右腹股沟对比检查,浅表淋巴结检查,触及淋巴结时能表述部位、大小、质地、数量、活动度、有无粘连、压痛、局部皮肤变化八项,颌下,颈后、颈前,锁骨上淋巴结,腋窝,滑车上,腹股沟,眼（眼球运动、对光反射）,眼球运动检查方法正确 检查者置物目标物，如棉签或手指尖，于受检查者眼前30-40CM，病人头部不动，眼球随目标方向移动。一般按左、左上、左下、右、右上、右下6个方向顺序进行。眼球震颤检查方法正确 被检查者头部不动，眼球随医师手指所示方向垂直、水平运动数次，观察眼球是否出现一系列有规律的快速往返运动。,眼球运动,集合反射,集合反射,眼（眼球运动、对光反射）,对光反射（间接、直接）检查方法正确 直接对反射是将光源直接照射被检察者瞳孔，观察瞳孔变化 间接对光反射是指光线照射一眼时，另一眼瞳孔立即缩小，移开光线，瞳孔扩大，间接对光反射检查时，应以一手挡住光线，以防光线照射到要检查之眼而形成直接对光反射,颈部（甲状腺触诊、气管触诊）,甲状腺触诊手法正确 甲状腺峡部触诊：检查者站于被检查者前面，用拇指（或站于被检查者后面用食指）从胸骨上切迹向上触摸，可触到气管前软组织，判断有无增厚，此时请被检查者做吞咽动作，可感觉到此软组织在手指下滑动，判断有无增大和肿块,颈部（甲状腺触诊、气管触诊）,甲状腺侧叶触诊：一手指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手食、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在侧胸锁乳突肌前缘触诊，受检查者做吞咽动作，重复检查，可触及被推挤的甲状腺。用同样方法检查另一叶甲状腺。注意在前位检查时，检查者拇指应交叉检查对侧，即右拇指检查左侧，左拇指检查右侧,颈部（甲状腺触诊、气管触诊）,后面触诊：被检查者取坐位，检查者站在被检查者后面，一手食、中指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，食、中指在其前缘触诊甲状腺。再配合吞咽动作，重复检查。用同样方法检查另一甲状腺。在检查中可以任选一种，操作正确者得2分。能表达甲状腺肿大程度、对称性、硬度、表面光滑或有无结节、压痛感等,颈部（甲状腺触诊、气管触诊）,检查气管方法、三手指放置部位正确并能表达气管正中或者偏移 检查时让受检查者取舒适坐位或仰卧位，使颈部处于自然正中位置，检查者将食指与环指分别置于两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管上，观察中指是否在食指与环指中间，或以中指置于气管与两侧胸侧锁乳突肌之间的间隙，据两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移。,外周血管检查,毛细血管搏动症：用手指轻压被检查者指甲末端或以玻片轻压被检查者口唇粘膜，可使局部发白，发生有规律的红、白交替即为毛细血管搏动症 水冲脉：检查方法是握紧被检查者手腕掌面，示指、中指、环指指腹触于桡动脉上，遂将其前臂高举超过头部，有水脉冲者可使检查者明显感知犹如水冲的脉搏 枪击音：在外周较大动脉表面（常选择股动脉），轻放听诊器胸件可闻及与心跳一致短促如射抢的声音。只要见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺机能亢进。,毛细血管搏动症,水冲脉,胸部视诊,指出胸部体表主要骨骼标志（肋脊角、剑突、胸骨角、肋间隙）主要垂直标志线（锁骨中线、腋前线、肩胛线）主要自然陷窝（锁骨上窝、锁骨下窝，胸骨上窝、腋窝）在视诊胸廓形状等内容方面，提到桶状胸、扁平胸、肋间隙是否饱满、乳房是否对称、脊柱形态等 视诊呼吸运动的主要内容时，能提到呼吸频率、呼吸节律者 频率和节律各1分,胸（肺）部触诊,胸部（廓）扩张度双手触诊方法 前胸廓扩张度的测定，检查者两手置于被检查者胸廓下面的两侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，两手掌和伸展的手指置于前侧胸壁。（或可取后胸廓扩张度的测定，则将两手平置于被检查者背部，约于第10肋骨水平，拇指与中线平行，并将两侧皮肤向中线轻推）嘱被检查者做深呼吸，观察比较两手感触到胸廓的活动度情况。,放两侧,深呼吸,7、胸（肺）部触诊,语言震颤触诊方法正确 检查者将左右手掌的尺侧缘轻放于被检查者两侧胸壁的对称部位，然后嘱被检查者用同等强度重复轻发“YI”长音 自上至下，从内到外比较两侧相应部位两手感触到的语言震颤的异同、增强或者减弱。正确演示胸膜摩擦感操作方法 操作手法同 胸廓的下前侧部，当被检查者吸气和呼气时均可及,胸（肺）部叩诊,间接叩诊：手指动作、方法、顺序正确 以左手中指的第一、二节作为叩诊扳指，平紧贴于叩击部位表面，右手中指以右腕关节和指掌关节活动叩击左手第二指骨的前端或第一、第二之前的指关节。顺序正确：首先检查前胸，由锁骨上窝开始，自第一肋间隙从上至下逐一肋间隙进行叩诊，其次检查侧胸壁，嘱被检查者举起上臂置于头部，自腋窝向下叩诊至肋缘。最后叩诊背部，嘱被检查者向前稍低头，双手交叉抱肘，自上至下进行叩诊。叩诊时应左右、上下，内外对比叩音的变化。直接叩诊手指方法正确 检查者用中指掌侧或将手指并拢以其指尖对被检查者胸壁进行叩击,间接叩诊,直接叩诊,胸部（肺）听诊,听诊方法、顺序正确 同叩诊听诊的顺序一般由肺尖开始，自上而下分别检查前胸部、侧胸部和背部。而且要在上下、左右对称部位进行对比。能表述肺部听诊四重主要音的名称 正常呼吸音、异常呼吸音、罗音、胸膜摩擦音。,心脏视诊,心脏视诊方法正确 被检查者仰卧位，暴露胸，检查者在其右侧 开始时检查者视线与被检查者胸廓同高，观察心前区有无隆起及异常搏动 然后，视线逐步高于胸廓，全面观察心前区,心脏视诊,观察心前区隆起与凹陷、心尖搏动、心前区异常搏动三个主要内容，并能指出其部位 能指出心尖搏动并能描述其正确部位 能提到还可观察心前区隆起与凹陷 能提到观察心前区异常搏动,心脏触诊,触诊手法正确 检查者右手掌置于被检查者心前区开始触诊 然后逐渐以手掌尺侧小鱼际肌或示指、中指、环指并拢，以其指腹进行触诊 触诊时手掌按压力度适当 在心尖搏动区（可用单一示指指腹）确认心尖搏动，并能表达搏动所在体表位置,心脏触诊,触诊震颤、心包摩檫感 震颤：用手掌或手掌尺侧小鱼际肌平贴于心前区各个部位，以触知有无微细的震动感 心包摩檫感：用上述触诊手法在心前区胸骨左缘第4肋间触诊，或说出如何能使触诊满意的条件（前倾位、收缩期、呼吸末、屏住呼吸）,心脏间接叩诊,叩诊手法、姿势正确 以左手中指为叩诊扳指，平置于心前区拟叩诊的部位，或被检查者取坐位时，扳指与肋间垂直，当被检查者平卧时，扳指与肋间平行 心脏叩诊顺序正确 先叩左界，后右界，由上而下，由外向内，左侧在心尖搏动外2-3cm处开始叩诊，逐个肋间向上，直至第2肋间 右界叩诊，先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐个肋间向上，直至第2肋间,心脏间接叩诊（7分）,叩出正常心浊音界，并能在胸廓体表量出心浊音界 叩诊手法同前，自左侧心尖搏动外2-3cm处开始叩诊，由外向内闻及由清变浊时作出标记，并测量其与胸骨中线垂直距离，再逐个肋间向上，直至第2肋间，将其标记点画成连线。右侧方法同上，将心浊音界标记点画成连线，正常人心相对浊音界如下表：右界（cm）肋间 左界(cm)2-3 2-3 2-3 3.5-4.5 3-4 5-6 7-9（左侧锁骨中线距胸骨中线为8-10cm）,心脏听诊,能正确指出心脏瓣膜各听诊区 听诊顺序正确 从二尖瓣膜区开始肺动脉区主动脉区主动脉第二听诊区三尖瓣区，逆时针方向或称倒8字。能表达心脏听诊主要内容心率、心律、正常心音、心音改变、心脏杂音、心包摩檫音等,腹部视诊,腹部的体表标志：（肋弓下缘、腹上角、腹中线、腹直肌外缘、髂前上棘、腹股沟、脐）以及分区（4区法、9区法）表述正确并能在腹部指示 能讲出6个体表标志，讲出3-5个体表标志（0.5分）能表述4区法、9区法两种划分法（1分），只能表述一种（0.5分）,肝脾触诊,肝脏触诊 单手触诊：检查者将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部或脐右侧，估计肝下缘的方向，随被检查者呼气时，手指压向腹深部，再次吸气时，手指向上迎触下移的肝缘，如此反复进行中，手指不能离开腹壁并逐渐向肝缘滑动，直到触及肝缘或肋缘为止 双手触诊：检查者右手位置同单手触诊法，而左手托住被检查者右腰部，拇指张开，置于肋部，触诊时左手向上托推,肝脾触诊,脾脏触诊 检查者左手绕过腹前方，手掌置于左腰部，第7-10肋处，试将其脾从后向前托起，右手掌平放于上腹部，与肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指弯曲的力量下压腹壁，直至触及脾缘 当平卧位触诊不到脾脏时，嘱被检查者取右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲，此时用双手触诊法 临床上，常将脾肿大分为轻、中、高三度：深吸气时，脾缘不超过肋下2cm，为轻度；超过2cm至脐平线以上，为中度；超过脐水平线或前正中线则为高度肿大，即巨脾。能描述肿大者,深、浅反射,深反射：跟腱（踝）反射 被检查者仰卧，髋及膝关节稍屈曲，下肢取外旋外展位。检查者左手将被检查者足部背屈成直角，以叩诊锤叩击跟腱，反应为腓肠肌收缩，足向跖屈 肱二头肌反射 被检查者前臂屈曲90度，检查者以左拇指置于被检查者肘部肱二头肌腱上，然后右手持叩诊锤叩左拇指指甲，可使肱二头肌收缩，引出屈肘动作,深、浅反射,膝反射 坐位检查时，被检查者小腿完全松弛下垂（仰卧位检查时，被检查者仰卧，检查者以左手托起其膝关节使之屈曲约120度），右手持叩诊锤叩膝盖髌骨下方股四头肌腱，可引出小腿伸展 浅反射：腹壁反射 1、被检查者仰卧，下肢稍屈曲，使腹壁松弛2、用钝头竹签分别沿肋下，脐平及腹股沟上的平行方向，由外向内轻划腹壁皮肤3、正常反应是局部腹肌收缩,20、脑膜刺激征,颈强直测试操作正确 被检查者仰卧，颈部放松，检查者左手托被检查者枕部，右手置于前胸上部，以左手力量托起枕部作屈颈动作检查 Kernig征测试操作正确 被检查者仰卧，检查者抬起被检查者一侧下肢，使髋关节屈曲成直角后，当膝关节也在近乎直角状态时，检查者左手按住其膝关节，右手将被检查者小腿抬高至伸膝，正常人膝关节是伸达135度以上，若伸膝受阻，屈肌痉挛或疼痛为阳性,Brudzinski征测试操作正确 被检查者仰卧，双下肢伸直，检查者在右侧，右手按住被检查者胸前，左手托起其枕部，作头部前屈动作，观察双膝关节是否会有屈曲状,锥体束病理反射,Babinski征 用竹签沿患者足底外侧缘，由后向前至小趾跟部并转向内侧，阳性反应为拇趾背伸，余趾呈扇形展开 Oppenheim征 检查者用拇指及示指沿被检查者胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性表现为拇趾背伸，余趾呈扇形展开,21、锥体束病理反射,Gordon征 检查时用手以一定力量捏压被检查者腓肠肌中部，阳性表现为拇趾背伸，余趾呈扇形展开 Chaddock征 用锐器竹签在被检查者外踝下方足背外缘，由后向前划至趾跖关节处，阳性表现为拇趾背伸，余趾呈扇形展开,祝你成功,