非小细胞肺癌的三维适形放疗的临床实施.ppt
非小细胞肺癌的三维适形放疗的临床实施,Lung cancer stage distribution(%)USA 1995-2000,Stage at Diagnosis USA 1995-2000,Survival(%),非小细胞肺癌的放射治疗,早期非小细胞肺癌的放射治疗局部晚期非小细胞肺癌的放射治疗,早期非小细胞肺癌的放射治疗,早期非小细胞肺癌的放射治疗,早期非小细胞肺癌的放射治疗,BED与局部失败率,Cheung P,Mackillop WJ,Dixon P,et al.Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000,48:703-710.,早期非小细胞肺癌的放射治疗,早期NSCLC是放射治疗临床研究的重点研究的主要问题：1、3DRT，IMRT，SRT 2、剂量和剂量分割：CF，12Gy/4f,20Gy/3f 3、治疗实施的精确性：对靶区运动的监控,早期NSCLC放射治疗的研究方向,应用3DCRT和立体定向放射治疗技术 精确定位、精确计划、精确治疗高剂量照射局部控制率、生存率、并发症,局部晚期NSCLC,定义：A/B Operable：,Surgery Surgery RT Surgery RT CT,CT+Surgery RT/CT+Surgery RT/CT Surgery RT/CT,治疗模式的变化,局部晚期NSCLC,定义：A/BInoperable:,RTCT+RT Sequential CT/RT Concurrent?Induction CT CT/RT CT/RT Consolidation?,局部晚期NSCLC的研究,综合治疗的研究：同时放化疗（CCRT）放射治疗技术：3DRT，IMRT正常组织保护：放射性肺炎、放射性食管炎,肺癌放疗的剂量效应,Fletcher:100 Gy requiredMartel:TCD50=84.5 Gy,3DRT是实现肺部肿瘤高剂量放疗的技术途径,肺癌3-DCRT 的可行性,常规放疗局部失败率高-42%local failure with stage I,median dose 64Gy(Sibley 1998)-51-53%local failure in RTOG 8808-15-17%negative bronchoscopy提高剂量能够提高局部控制率(prostate,head and neck),3-DCRT的剂量递增,RTOG 3DRT Trials,RTOG 9311:Phase Dose Escalation Study V20 25%83.8 Gy V20 25%to 36%77.4 GyFuture Studies:RTOG L-0117:3DCRT/CTRTOG L-0236:Stereotactic for Stage 20Gy/fraction X 3 Bradley J.Int.J.Radiat.Oncol.Biol.Phys.61:318-328,2005,3DRT has been established as a standard radiation technique in lung cancer3DRT 已成为肺癌的标准放射治疗技术,3DRT的实施,三维适形放疗在肺癌放疗中应用越来越广泛，替代常规放疗已成为趋势，但因其是一种高精度的放疗实施过程应有严格的流程和技术规范,实施流程,病人的体位与固定,CT模拟定位,靶区定义及勾画,三维治疗计划评估,实施及疗效毒性评价,临床资料的完善,临床资料的完善,一般临床资料：病史和查体资料影像学检查：胸片、CT、MRI、PET、肺灌注、CT-PET侵入性检查：气管镜、纵隔镜、腔内超声,体位与固定,丁字架固定装置,发泡体模固定装置,仰卧位，双手抱肘上举过顶。国内水解塑料成形技术，真空袋成形技术和液体混合发泡成形技术，国外尚有丁字架及肺板等固定装置，两个原则：一是病人的舒适性好，二是体位重复性强。,CT模拟定位机扫描,扫描层厚应5mm治疗中心应在扫描时确定静脉增强的使用可减少22-34%的GTV体积 静脉增强对治疗计划系统的运算没有明显影响,应用能够获得的所有临床信息：影像学信息：胸片、CT、MRI、PET其他检查：气管镜、纵隔镜、腔内超声,GTV,肺内病变在肺窗中勾画，纵隔病变则应在纵隔窗中勾画肺窗窗宽1600，窗位600、纵隔窗窗宽400，窗位20 时CT所示病变大小与实际大小最为接近纵隔淋巴结勾画应根据改良Naruke纵隔淋巴结分区图，短径10mm通常被作为纵隔淋巴结转移的标准,GTV,GTV,PET的使用可以使得勾画靶区的个体差异减小,PET的使用可以缩小肺不张患者的GTV勾画范围,GTV,PET的使用可以使得勾画靶区的个体差异减小,PET的使用可以缩小肺不张患者的GTV勾画范围,GTV,PET的使用可以使得勾画靶区的个体差异减小,PET的使用可以缩小肺不张患者的GTV勾画范围,CTV,Giraud P,IJROBP 2000;48:1015-24,CTV,1.5cm的支气管切缘可以保证93%的NSCLC患者切缘干净，这个标准也适用于放疗。,Kara M,lung cancer,2000,30:161-168,预防性纵隔淋巴结照射:Yes or No!,CTV,区域复发提高剂量,正常组织耐受,CTV,临床 期 术后N1、N2和或局部、区域复发的危险分组,Sawyer：Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002;54:119-130,CTV,临床 期 病例术后病理淋巴结转移率为20-25%CT 纵隔淋巴结1cm,假阴性：20-30%,临床证据不支持纵隔预防性淋巴结照射。局部失败是主要的失败原因化疗对亚临床病变疗效的提高ENI使得靶区增大，阻碍剂量提高淋巴结区的 incidental irradiation临床结果支持：区域淋巴结复发率 10%,CTV,目前临床上普遍接受不做纵隔预防性淋巴结照射,CTV,在以下情况下实施特定区域的预防性照射：对于右中下叶或者左舌叶，左下叶病变，如果纵隔淋巴结受侵，隆突下淋巴结包入CTV.；对于左上叶病变，如果纵隔淋巴结包括隆突下淋巴结受侵，主肺动脉窗的淋巴结包入 CTV。如果隆突下淋巴结或者纵隔淋巴结受侵，同侧肺门应包入CTV。,CTV,这是ICRU62号报告针对运动问题特别提出的一个概念，指由于运动而致的CTV体积和形状变化的范围。,ITV,在普通模拟定位机上测量运动的范围慢速CT合成“运动GTV”，此基础上勾画出的CTV即为ITV 普通CT多次扫描后进行图像融合也可以获得近似的效果，快速螺旋定位CT六次扫描后图像融合所获的“运动GTV”相似且重复性很强 通过四维CT获取ITV,ITV,PTV=ITV(CTV+器官运动)+摆位误差肿瘤的运动的确定需要个体化摆位误差的确定：各治疗中心误差水平 离线校正 在线校正应在ITV的基础上形成PTV，由于运动的无规律性及影像检查的误差应给ITV加上3-5mm的误差范围，另外再加上摆位误差就形成PTV，也就是最终的照射靶区。,PTV,原发灶呼吸运动,器官运动包括呼吸运动及心血管搏动运动，前者是主要原因。既往研究显示呼吸运动没有规律，不同病人呼吸运动是不一样的，而同一病人不同呼吸之间也会变异。有关原发灶呼吸运动的研究已很多，总的来说：头脚方向的肿瘤位移大于前后及侧方位移，下叶大于上叶,主动呼吸门控：ABC,浅呼吸法,深吸气法,腹部压迫法,靶区跟踪,呼吸门控：Gating,网罩固定,如何减小呼吸运动对靶区的影响？,摆位误差,摆位误差受机器设备、人员训练、质控状况等多种因素影响各个治疗中心应测出各自的误差值,肺癌3DRT病例的摆位误差,Set-up deviations,IJROBP1999,43:827832,治疗计划的评价,DVH剂量分布,治疗计划的评价,包括对靶区剂量的评估及风险器官剂量的评估两个方面，剂量体积直方图(DVH图)是基本工具，,但DVH图不能提供等剂量曲线在三维空间中的分布，故医师仍需观看等剂量曲线在各个层面的分布及BEV来评价一个治疗计划。,治疗计划的评价,对于靶区应尽可能的提高剂量并兼顾其剂量均匀度及冷热点分布要求95%的PTV达到处方剂量，剂量均匀度95-107%以内临床工作中因肿瘤的体积或位置等原因有时很难兼顾，临床医师须根据经验决定取舍,治疗计划的评估,风险器官的评估,肺、食管、脊髓、心脏等是主要的风险器官。已有的一系列研究显示V20、V30及平均肺剂量（MLD）等DVH参数与放射性肺炎的发生明显相关。而同步放化疗与序贯放化疗相比相同的V20意味着更高的放射性肺炎发生机率。,已有的研究显示同步放化疗、食管最大剂量超过58Gy、全周食管接受剂量45Gy的长度9.5cm、体重指数低及V50 高等是重度放射性食管炎的高危因素。脊髓剂量不应当超过45Gy，大分割照射时脊髓剂量上限应为40Gy。有关心脏毒性研究还缺乏足够的数据。,风险器官的评估,剂量体积的一些规定,适形放疗的实施,三维适形放疗的实施应有可靠的质控手段，电子射野影像系统（EPID)可以用作在线和离线校正，可以有效地减少系统误差，从而更准确地实施三维适形放疗。而在线校正和离线校正相比对人员要求较高且显著延长了治疗时间。,离线校正,离线校正是在数字重建影像（DRR)和EPID所摄图像之间进行拟合（match）的过程。在图像比较的过程中，前后位重复性最高的参考标记是胸壁和气管，侧位方向上则为椎体和胸骨。,离线校正,Hans c,IJROBP2001,49:857-868,疗效与毒性评估,疗效评估应采用RECIST标准 毒性评估则应采用CTC3.0标准RTOG和SOMA-LENT分级系统仍有其临床应用价值。,小结,？,小结,3DCRT是一种高精度放射治疗，出现时间短，进展快，经验不足不同治疗中心之间肺癌3DCRT的实施标准及流程有差别根据国内现有的设备和人员状况制定合理的肺癌3DCRT实施规范注重资料积累和经验总结,谢谢！,
