医院输血严重危害（SHOT）脆弱性分析报告.docx

医院输血严重危害（SHOT）脆弱性分析报告输血科是临床医疗高危科室之一，为保障患者输血治疗过程的安全，事事做到防患于未然，输血科灾害脆弱性分析必不可少。根据医院的实际情况，我们针对输血严重危害（SHOT）可能存在的风险进行分析，并对应的制定了输血科的应急预案和预防控制措施，针对重点防范的内容进行培训,真正把灾害降到最低。输血严重危害（SHOT）是指临床对患者进行输血治疗时出现的输血不良反应、输血传染性疾病、血液输注无效的统称。一、主要危害（一）危及患者生命安全（二）影响患者治疗效果（三）加重患者经济负担（四）引起医疗纠纷二、脆弱环节（一）医院收治需要输血治疗的患者较多，护理人员配备不足，人为因素影响较大，输血风险较大。（二）部分临床医师对患者临床输血前的评估不够重视,存在不合理用血情况。（三）部分临床医师对血液制剂的适应症掌握不足，存在过量使用情况。（四）部分患者认识错误，将血液制剂当成“营养品”使用，强烈要求临床医师进行输血治疗。（五）临床医护人员对输血严重危害（SHOT）的识别、处理流程、应急措施知晓率达不到100%；（六）核心制度未能严格执行，患者身份核查错误。三、预防与控制（一）完善医务人员配置，减少人为因素所导致的错误。（二）加强临床医师输血申请管理，通过输血系统管理软件进行输血前评估，减少不必要的输血，从而控制输血危害发生。（三）加强临床医师血液制剂适应证的知识培训，将相关知识标准以指南方式嵌入系统中让医生可以随时查阅，减少滥用情况。（四）临床护士应对患者进行输血风险意识教育，杜绝将血液制剂当成“营养品”的错误观念。（五）加强临床医护人员输血严重危害（SHOT）的培训及考核；（六）加强临床医护人员输血严重危害的应急演练，使其熟练掌握发生输血严重危害事件时能够做到正确识别、及时准确处理。