肺栓塞诊断及鉴别诊断.ppt
肺栓塞的诊断与鉴别诊断,代立志 安徽医科大学附属安庆医院,急性肺栓塞（PE）,血栓或其他性质栓子（气体、羊水、脂肪等）顺血流堵塞肺动脉多数栓子来源于下肢深静脉血栓（DVT），肺栓塞+DVT合称静脉血栓栓塞症（VTE）。,流行病学特点,相对常见病 住院病人发生率0.4%美国公认的三大致死性心血管疾病之一 成人不明原因死亡排名第二,误诊和漏诊率高 误诊漏诊率均在80%以上。仅7%的患者得到及时与正确的诊断和治疗 死亡率高，但治疗有效 未经治疗者病死率高达25%30%合理治疗使病死率降至2%8%再栓塞率高 1/3的患者发生再栓塞,流行病学特点,PE的发病机制和临床表现,PE和DVT不可分割的关系,90%的PE继发于深静脉血栓(DVT)40%近端DVT患者并发肺栓塞PE往往发生于DVT后3-7天,肺栓塞易患因素,PE临床表现谱,因栓塞的范围、速度以及原心肺功能状态的不同,临床表现谱很宽。从12 个肺段栓塞的无任何症状,到十几个肺段栓塞引起的急性肺原性心脏病,甚至猝死。,肺栓塞预后,10%患者症状出现后1小时猝死5-10%患者出现低血压或休克等血流动力学紊乱（30%-50%的肺血管床堵塞）50%的患者出现右心衰竭或心肌损伤，预后差0.5-5%的患者发展为慢性栓塞性肺动脉高压,常见症状,常见体征,实验室和影像学表现,D-二聚体多排螺旋CT血管造影下肢静脉超声成像肺通气灌注扫描肺动脉造影胸片心脏超声心电图动脉血气分析,D二聚体检测,是纤维蛋白降解产物，对PE敏感性高92100，特异性差40%43%阴性预测价值大，主要用于排除诊断。ELISA法定量测定血浆D-二聚体，低于500 gL有排除诊断意义,D-二聚体的临床意义,D-二聚体的临床意义受检测方法和检测灵敏度影响，具体应用中需结合临床可能性评分进行综合判断。低危患者，不论高灵敏方法还是中等灵敏方法检测，只要D-二聚体阴性，就能排除肺动脉血栓栓塞诊断；中危患者，只有高灵敏方法检测D-二聚体阴性才能排除肺动脉血栓栓塞；高危患者，即使是高灵敏检测方法D-二聚体阴性也不能安全排除肺动脉血栓栓塞。,下肢静脉超声,肺动脉血栓栓塞和DVT关系密切肺动脉血栓栓塞和DVT为静脉血栓栓塞性疾病的不同临床表现形式90%肺动脉血栓栓塞患者栓子来源于下肢DVT，诊断肺动脉血栓栓塞的患者中70%有DVT。对于怀疑肺动脉血栓栓塞的患者应检测有无下肢DVT形成，除常规下肢静脉超声外，对可疑患者推荐行加压静脉超声成像,加压静脉超声成像（CUS）,通过探头压迫观察等技术诊断下肢静脉血栓，静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为 DVT 的特定征象和诊断依据90%患者PE栓子来源于下肢DVT,诊断PE的患者70%有DVT，因此CUS是PE筛查的手段,加压静脉超声成像（CUS）,CUS诊断近端血栓的敏感性90%，特异性95%CUS联合多排螺旋CT检查能使部分患者排除或明确诊,加压静脉超声成像（CUS）,A.血管超声（未加压）B.加压血管超声 C.CT示下肢静脉血栓,多排螺旋CT血管造影,能清晰显示主、叶及段肺动脉内的血栓,表现为血管内的低密度充盈缺损,或完全性充盈缺损,远端血管不显影。诊断PE敏感性90%,特异性78%100%,有替代肺血管造影之势。局限性：对亚段及以远肺动脉内的血栓敏感性有限，正常结果并不能除外单发的亚段PE。,多排螺旋CT血管造影,肺动脉/主动脉比值增加，肺动脉内低密度充盈缺损,急性肺栓塞多排CT检查,多排螺旋CT血管造影,多排CT成像应结合患者临床可能性评分判断低危和中危患者，如果多排CT成像结果正常，可排除肺动脉血栓栓塞高危患者，多排CT成像结果阴性并不能除外单发的亚段肺栓塞如果多排CT成像显示段或段以上血栓，能确诊肺动脉血栓栓塞对可疑亚段或以远血栓，则需进一步结合下肢静脉超声、肺通气灌注扫描或肺动脉造影等检查明确诊断。,肺通气灌注扫描,与通气显像不匹配的呈肺段分布的肺灌注缺损不受血管粗细的影响,对诊断亚段以下动脉血栓具有重要价值对PE的敏感性92%,特异性87%，单凭此项检查有一定的误诊率有基础心肺疾患,老年患者对查的不耐受等因素使其临床应用受限。,肺通气灌注显像,A 通气 B 灌注 C CT示右肺动脉血栓,肺动脉造影,是诊断肺栓塞的“金标准”通常在非侵入性检查不能明确诊断时应用对溶栓抗凝治疗有禁忌的患者明确诊断的同时进行介入治疗,肺动脉造影,A 正常 B 肺栓塞,肺动脉造影,肺动脉造影显示清晰的血栓影,胸 片,典型表现为楔形阴影可有异常表现，但非特异 如区域性肺血减少或分布不匀、胸膜渗出、肺不张、患侧膈肌抬高等胸片正常不能除外PE 胸片检查主要目的是除外其他原因引起的呼吸困难和胸痛,心脏超声,右室壁运动幅度降低肺动脉高压/右心室高负荷表现偶可发现肺动脉近端或右心腔血栓。,心电图,典型表现为SQT波型多为非特异性,一过性 电轴右偏、完全性或不完全性右束支传导阻滞;各种房性心律失常等,心电图,SQT典型波型,动脉血气分析,典型表现是低氧、低碳酸血症。20%以上患者动脉氧分压正常,15%20%肺泡一动脉氧分压差正常。血气异常有提示意义,正常也不能排除PE,由于肺动脉造影的有创性检查最小死亡率和最大效/价比应是CT肺动脉造影下肢静脉多普勒超声，为临床最优无创选择。,肺栓塞诊断,临床表现非特异，与许多其它心肺疾病类似常规检查如胸片、心电图、心脏超声缺乏特异性误诊漏诊率高早期识别和诊断是难点,Geneva 评分,加拿大 wells 评分,Dutch 评分,肺栓塞评分的意义,1.三种评分标准均简单，所需临床资料易获得，可在基层医院普及 PE发生率10%为可能性小（low）30%左右为中等（intemediate）65%以上为可能性大（high）,肺栓塞评分的意义,2.合理的检查和排除手段根据PE可能性评分结果，结合患者具体情况，选择合理的检查手段，排除或明确诊断。,常用检查诊断或排除PE的价值,绿色：明确红色：无价值 黄色：有争议,肺栓塞高危患者,肺栓塞高危,PE中危和低危患者,肺栓塞中低危,基于Dutch评分的诊断流程,鉴 别 诊 断,一、心源性胸痛、呼吸困难 急性冠脉综合征（ACS）主动脉夹层动脉瘤 急性心包炎 肥厚梗阻性心肌病,围绕胸痛、呼吸困难进行鉴别,鉴 别 诊 断,二、肺源性胸痛、呼吸困难 气胸 急性胸膜炎,围绕胸痛、呼吸困难进行鉴别,鉴 别 诊 断,围绕胸痛、呼吸困难进行鉴别,三、胃肠源性胸痛、呼吸困难 溃疡病 急性胰腺炎 胆囊炎、胆结石 反流性食管炎,鉴 别 诊 断,肺源性心脏病急性右室心肌梗死肺动脉高压急性心包填塞 大量快速静脉补液,围绕急性右心衰进行鉴别,鉴 别 诊 断,支气管扩张 肺 癌 肺出血 成人型呼吸窘迫综合征 心脏疾病所致咯血,围绕咳嗽、咯血进行鉴别,鉴 别 诊 断,心源性晕厥 非心源性晕厥,围绕晕厥进行鉴别,总 结,提高医生诊断肺栓塞的意识对有临床表现患者早期进行PE可能性评分根据可能性评分按规范化流程明确诊断根据PE危险分层选择合理的治疗方式,谢谢,
