股份公司严重差错标准宣传材料.ppt

股份公司新版严重差错标准宣传材料,第01条：C类、D类跑道侵入事件。第13条：航空器加注规格不符合要求的液压油、滑油，导致航班运行不正常，或对系统部件造成损伤。第14条：未按维修程序操作、漏做、漏检或错误执行工作单卡，且航空器滑出。第15条：人为原因造成航空器停机时超出停机线3米，或非正常移动超出5米。第16条：低于运行标准放行航空器，且航空器起飞。第17条：航空器适航证、国籍登记证和电台执照失效放行航空器。第18条：未按规定程序操作，造成发动机温度或转速超限，但发动机未受损。第19条：未按运行要求配备机载应急设备或完整有效的航行资料，且航空器起飞。第20条：违反危险品运输规定，造成危险品事件。第21条：人为原因造成舱门应急滑梯释放（滑梯包掉落但未充气展开，以及航空器停场维修期间除外）。,新版标准涉及机务的条款,A类严重差错,第09条：航空器时控件超时使用或航空器、时控项目、维修项目超时检修、测试等，导致航空器不适航。第10条：起落架、发动机、飞行操纵系统带外来物起飞。第11条：人为原因导致航空器一个或多个系统工作不正常，严重影响航空器运行。第12条：人为原因造成人员受轻伤、航空器或部附件受损、客舱设备或地面设备受损。第13条：未按规定时间或程序完成适航指令且航空器继续运行。第14条：操纵面夹板、挂钩、空速管套、静压孔塞、撑杆、前轮转弯销、起落架安全销未取下，航空器滑出。第15条：对发动机性能监控失误，导致航空器返航、备降、中断起飞。,新版标准涉及机务的条款,B类严重差错,事例：某维修人员在执行客舱门封严条更换过程中，错误的执行工作单卡，导致飞机起飞后座舱压力保持不住返航。某维修人员在飞机短停期间办理缝翼系统故障保留时，错误的执行了襟翼失效程序，飞机滑回。某维修人员拆换飞机主轮时未严格按照手册要求检查确认轮轴衬套在位情况，导致飞机在主轮缺少轮轴衬套的情况下起飞，并在落地后检查发现相关主轮热释放。,典型事例,A类严重差错,第14条：未按维修程序操作、漏做、漏检或错误执行工作单卡，且航空器滑出。工程公司自2010年来共发生此类事件 7 起，其中2013年新增 3 起。,事例：某B737-800飞机执行航后加航前维修工作时，维修人员未严格按照要求在领用航材时对航材进行核对和复查，导致误将B737-700的刹车组件装上该飞机，直到飞机起飞后才发现安装错误。某维修单位维修控制人员失误，未按照航线变更执管单位新开航线的规定评估执飞航线的生产准备工作，安排未配备救生筏的飞机执行跨水航班任务，随后该问题被机组发现，导致飞机在外站AOG停场。,A类严重差错,典型事例,第16条：低于运行标准放行航空器，且航空器起飞。工程公司自2010年来共发生此类事件 5 起。,事例：某飞机机组在执行航前检查时，发现该架飞机的无线电电台证已过期，维修人员接报后在后续的检查中又发现另一架飞机无线电电台证也已过期。事件的直接原因是工作人员未能严格按照程序要求完成电台证的交接及更换任务。由于工作人员未能严格按照飞机证件管理程序操作，导致某飞机新更换的电台证没有放在飞机上，造成该飞机电台证过期，直到被质量监察人员发现后才予以更换。,典型事例,A类严重差错,第17条：航空器适航证、国籍登记证和电台执照失效放行航空器。自2010年来工程公司共发生此类事件 2 起。,事例：某维修单位放行人员未能按照MUMOP09-005“飞机航线维修工作的管理”程序中“（飞机放行前须确保）航空器上必须配备的技术文件、证件完好并齐全有效”的要求执行，忘将飞行技术记录本放在飞机上，导致某飞机没有携带飞行技术记录本即执行了航班，落地后维修人员反映没有找到飞行技术记录本，重新配备记录本后才放行了飞机。,典型事例,A类严重差错,第19条：未按运行要求配备机载应急设备或完整有效的航行资料，且航空器起飞。自2010年来工程公司共发生此类事件 2 起。,事例：某维修单位工作人员在危险品仓库取用石油溶剂油过程中未按照危险品管理规定操作，导致危险品仓库一间库房内发生火情，造成一起人为原因的地面不安全事件。,典型事例,A类严重差错,第20条：违反危险品运输规定，造成危险品事件。自2010年来工程公司共发生此类事件 1 起。,事例：某飞机落地停靠廊桥后，食品公司和飞机清洁工两名工作人员请求维修人员帮忙打开左右后客舱门以便工作，维修人员上机开右后舱门时，未严格执行舱门操作的检查工作程序，在未确认是否已经解除待命的情况下直接提舱门打开手柄（此时滑梯待命手柄在待命位），造成右后客舱门滑梯意外释放。某实习人员在飞机短停期间，脱离带教教员视线，私自按照客舱清洁工要求打开客舱右前门时，误将滑梯放出。,典型事例,A类严重差错,第21条：人为原因造成舱门应急滑梯释放（滑梯包掉落但未充气展开，以及航 空器停场维修期间除外）。自2010年来工程公司共发生此类事件 3 起，其中2013年新增 1 起。,事例：某维修单位维修控制人员计划工作安排错误，将第二天的工作误作当天的计划工作下发，其后在维管系统中关闭任务时也未按照程序要求逐项核实，导致实际应在当日完成的工作没有执行而维管系统中已关闭，至10天后发现时，已有5项工作超期。某维修单位维修人员定检期间未按工作单卡要求执行救生衣时寿的检查工作，导致运行飞机救生衣超期。,典型事例,B类严重差错,第9条：航空器时控件超时使用或航空器、时控项目、维修项目超时检修、测试等，导致航空器不适航。自2010年来工程公司共发生此类事件 2 起，其中2013年新增 1 起。,事例：某飞机执行航班落地后，在短停检查时维修人员发现襟翼整流罩处有一条毛毯，飞机携带外来物执行了前次航班。某维修人员送机时，未将前起落架安全销完全拔出，也未严格按照要求对工具进行清点检查，使销子外壳、内芯和内芯弹簧遗留在前起落架下位锁销孔内。导致该飞机起飞后，前起落架无法收上而返航。某维修人员在执行飞机APU燃油交输活门校装和更换作动马达工作中，未严格执行工具“三清点”要求，将一把手电筒遗留在飞机右轮舱内，导致飞机携带工具飞行。某维修人员航前将一副地面工作用耳机遗留在飞机前轮舱内并随飞机起飞，主要原因是工具在放行小组间串用、工具一次领用二次分发、起飞前未严格清点。,典型事例,B类严重差错,第10条：起落架、发动机、飞行操纵系统带外来物起飞。自2010年来工程公司共发生此类事件 10 起，其中2013年新增 1 起。,事例：由于维修人员在完成维修工作后未按手册要求对相关跳开关进行重置，导致飞机起飞后机组反映起落架无法收上，同时液压系统出现低压警告、低油面警告及起落架及舱门无法收上警告，最终导致飞机返航。某飞机起飞后不久，机组因发现3发滑油量下降明显而决定返航。飞机落地后跟班机务检查发现3发主滑油滤有滑油渗漏，进一步检查发现主滑油滤放油堵塞封圈露出。造成此事件的原因是维修人员技能不足，放油堵塞与滑油盖之间的保险打的过松而且方向不正确。,典型事例,B类严重差错,第11条：人为原因导致航空器一个或多个系统工作不正常，严重影响航空器运行。自2010年来工程公司共发生此类事件 8 起。,事例（续）：某飞机执行航班时，在某导航点附近被发现偏航8海里。事后调查发现，造成此事件的原因是由于维修人员下载导航数据库时未进行有效性确认，下载了非有效版本的导航数据库，导致该飞机的导航数据库中部分航路坐标点信息不准确。某维修单位维修人员在执行右发反推灯亮故障排故的过程中，将另一架飞机的部件拆下，倒件至该飞机进行故障判断，之后却未将此部件装回原来的飞机，导致此飞机在缺少部件的情况下执行后续航班随后返航。经调查发现，造成事件的原因是维修人员未严格按照串件、倒件管理程序执行工作。,典型事例,B类严重差错,事例：某维修单位维修人员将某飞机从机场桥位拖至维修机库，准备次日开始停场进行整机喷漆工作。在拖进机库时，维修人员没有按照维修规范的要求对飞机进行监护，导致飞机左水平安定面与摆放在机库内的飞机机身接近架发生触碰，造成左水平安定面后缘受损，飞机停场修理。,典型事例,B类严重差错,第12条：人为原因造成人员受轻伤、航空器或部附件受损、客舱设备或地面设备受损。自2010年来工程公司共发生此类事件 7 起。,事例（续）：2.某飞机定检工作中，由于维修人员未按照AMM手册操作，造成飞机前缘襟翼与支起的发动机反推整流罩和发动机整流罩挤压，飞机发动机左右反推整流罩破损、发动机整流罩损伤。某飞机需拖进机库进行排故工作。在拖飞机的过程中，维修人员没有按照维修规范的要求对飞机进行监护，导致该机的右大翼翼尖以及右大翼4号缝翼靠翼尖处与机库外停放的工作高梯发生碰撞，造成右大翼翼尖以及右大翼4号缝翼损伤。,典型事例,B类严重差错,事例：某飞机执行航班短停出港时，送机维修人员未按照防止人为差错细化措施中“维修人员取下所有堵头、销子后须进行清点，并放在指定位置”的要求执行，漏拔前轮转弯销且未能及时发现，导致飞机前轮转弯失效。,典型事例,B类严重差错,第14条：操纵面夹板、挂钩、空速管套、静压孔塞、撑杆、前轮转弯销、起落架安全销未取下，航空器滑出。自2010年来工程公司共发生此类事件 5 起。,第1条：C类、D类跑道侵入事件。第13条：航空器加注规格不符合要求的液压油、滑油，导致航班运行不正常，或对系统部件造成损伤。第15条：人为原因造成航空器停机时超出停机线3米，或非正常移动超出5米。第18条：未按规定程序操作，造成发动机温度或转速超限，但发动机未受损。,典型事例,A类严重差错：,第13条：未按规定时间或程序完成适航指令且航空器继续运行。第15条：对发动机性能监控失误，导致航空器返航、备降、中断起飞。,B类严重差错：,以下条款工程公司自2010年来未发生过类似事件：,