老年护理循证实践进展.ppt
State of the Art Evidence-based Practice in Gerontological Nursing,老年护理循证实践进展,2023/9/15,2,目标,审视促进老年健康面临的挑战回顾老年护理循证实践的现状定义循证实践和应用循证实践促进老年健康照料质量的策略描述通过一种基金研究计划促进循证实践应用的方法确定有用的老年循证实践指南,2023/9/15,3,介绍老年社会,迄今，我们的社会已经不再年轻1850年发达国家的一半人口年龄在19岁以下1970年发达国家的一半人口年龄在28岁以下2020年发达国家的一半人口年龄将超过50岁,2023/9/15,4,2000-2050年65岁/65岁以上人口总数（以百万记）,来源：美国人口调查局。美国人口预测（按照年龄、性别、种族、拉丁语系血统、基督出生等）：1999-2000，2000年出版。,2023/9/15,5,2000-2050年85岁/85岁以上人口总数,来源：美国人口调查局。美国人口预测（按照年龄、性别、种族、西班牙血统、基督出生等）：1999-2000，2000年出版。,2023/9/15,6,中国的老年状况,2004年，60岁或60岁以上的人口是1.43亿（10.97%）到2020年，60岁或60岁以上的人口是2.48亿（17.17%）80岁或以上人口是3067万（12.37%）到2050年，60岁或60岁以上的人口是4亿（30%）80岁或以上人口是9448万（21.78%）到2100年，60岁或60岁以上的人口是3.18亿（31.09%）,2023/9/15,7,衰老研究提供了我们更长久、更健康、更快乐地生活所必需的知识，降低了老人照料的人力和财政费用。,2023/9/15,8,1967年首次出版了老年护理实践标准,老年护理研究在过去的35年稳步增长与相互作用的社会和专业因素相适应 老年人口增长 人口的异质性 经济刺激（健康照顾费用的40%）国家的健康目标,2023/9/15,9,为适应21世纪引人注目的健康挑战老年护理研究不断增长,科学事实支持健康政策和护理标准的变革-NINR(美国护理研究院)战略计划目的和目标强调老年研究需要-研究结果产生以事实为依据的协议，这些协议反过来又与课程和最佳临床实践相结合,2023/9/15,10,脆弱老人护理的突破,-约束的使用(Strumpf&Evans)-营养(Kayser-Jones)-认知受损/日常生活活动能力(ADL)受损老人的护理(Beck,Rader,Hoeffer,Tappen,Souder)-视觉(Cronin-Stubbs)、知觉(Rosswurm)、听力不足(Wallhagen)-疼痛(Herr,Horgas,Ferrell)-失禁(Specht)-压疮(Bergstrom,Frantz),2023/9/15,11,脆弱老人护理的突破（续）,-神志恍惚/迷路(Algase,Therrien)-家庭照顾(Archbold Farran)-职员照顾(Maas,Burgener)-分裂性行为(Kovach,Whall)-出院计划(Naylor et al.),2023/9/15,12,我们是如何取得突破的？,多年来护理和我们的科学基础的变化,2023/9/15,13,从南丁格尔时代到1900年,-黑色的老年-护理被看成是学徒关系-很少关注以研究为基础的实践,2023/9/15,14,1900年1949年,-美国护理杂志（AJN）-研究重点：护理教育和管理-问题：什么是护理？护士做什么？护理如何独特？-争论：护理/医疗是不同的学科,2023/9/15,15,50年代,-强调确定护理知识主体的需要增长-护理研究杂志创立（1952年）-美国护士基金会-联邦基金支持,2023/9/15,16,60年代,-护士研究者的数量是少数-护理博士教育早期基金-强调护理在大学的公证地位-护理理论指导实践：人，环境，健康，护理的关系。,2023/9/15,17,70年代,-护理教育者意识到发展新知识的需要-美国护士协会（ANA）护理研究委员会-护理和健康研究-护理科学进展-西方护理研究杂志,2023/9/15,18,80年代,-护理计划研究的利用和管理发表-国家健康研究院成立了国家护理研究中心-护理研究年度综述-应用护理研究-护理研究者的更好准备-联邦基金1620万美元,2023/9/15,19,90年代,-健康人群2000发表-临床实践指南-研究应用（RU）-循证实践-临床护理研究-国家护理研究中心更名为国家护理研究院，联邦基金5500万-65个研究院有护理博士计划-老年护理杂志,2023/9/15,20,2000年和未来,-指导临床实践的研究基地显著增加，但是，严密性和对老年人的关注上存在差距-临床实践指南和指引实践的资源增殖-强调循证实践的新杂志出现（如循证护理，护理知识综合在线杂志）,2023/9/15,21,循证实践,结合临床专家的个人专业技能和临床经验，考虑患者的愿望，对患者作出医疗决策 Sackett et al.,2001 Sackett et al.,2001应用现有的最好证据，同时结合专家的个人专业技能和临床经验，考虑患者的愿望Windle,2006，仅有研究是不够的。目标：最好的病人照料决策和结果,2023/9/15,22,循证实践为什么会发展？,知识和技术的快速变化研究的可利用性增加（互联网）美国健康保健组织鉴定委员会(JCAHO)/美国护理学会（磁性医院）的要求，保险公司的要求医学研究院质量缺陷规则5-病人应该接受建立在最实用科学知识上的照料-为了改进病人的结果-为了增加护理的连续性,2023/9/15,23,护士有责任紧跟时代和变革实践按照我们学的和一直做的去实践是不够好的 如：对认知受损病人的约束 给大部分手术后病人使用杜冷丁和羥嗪 每天更换床单 每天给老人洗澡,2023/9/15,24,循证实践策略,提出问题设计搜索策略 临床实践指南或协议 系统回顾 初始研究评估文献 评估引用次数，选择资源 确定可能的结果（质量指标）包括评估工具计划、实施、评价变化 在实施过程中，监测正在进行的研究,2023/9/15,25,临床实践指南,系统完善的陈述，协助临床工作者和患者在特定临床情况下做出最恰当的处理决定。,IOM,1990 美国医学科学院,1990,2023/9/15,26,专家团：确定最佳实践/循证实践指南,-回顾所有可得的事实：多项研究，数量-累计研究分级系统：质量，连续性，-依据多数人的意见：必须评估严密性和适合人群/场所的需要,2023/9/15,27,评估临床实践指南的严密性,质量 考虑可能的偏倚/合伙人（共同经营者）/利益冲突，实践的有效性，可行性流程开发 如何收集和综合数据最终建议的内容 清晰，格式，证据分级4、先进性/关联性：组织的，行为的和成本；研究回顾的日期5、把作为评估的工具。,2023/9/15,28,系统回顾,对那些使用减少解释偏差的方法，解释特定临床主题的专门研究发现进行总结质量：随机对照实验的 MET分析还是定性回顾从PubMEd and CINAHL查找The Nursing&Allied Health Database護理與醫療相關文獻資料庫(CIHAHL),收錄來自於 CINAHL資料系統與護理學主題相關之書目資料。CINAHL 是 Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature 的縮寫,（护理与医疗相关文献累积索引）Cochrane图书馆,2023/9/15,29,专项研究回顾,涉及批评性个体研究的研究利用过程，以确定实践改变建议的基础,2023/9/15,30,证据的分级（AHRQ证据的种类）,the Agency for Healthcare Research and Quality(AHRQ)美国卫生保健和质量局1级=多项研究的meta分析2级=实验性研究3级=设计良好的，准实验性研究4级=设计良好的非实验性研究5级=病例报告和临床实例,2023/9/15,31,证据的分级（AHRQ证据的优点和一致性）,A=第1类事实或与如II、III、IV类事实 一致的发现 B=从II、III、IV类事实中一致的发现 C=II、III、IV类事实，矛盾的发现 D=只有小组一致意见的V类事实专家意 见，或仅有很少的事实,2023/9/15,32,证据的层次：美国预防服务特别小组,I：至少一个很好实施的随机实验研究II-1：非随机的控制试验II-2：设计良好的队列或案例控制研究II-3：多序列的（有或无干预）的研究III：专家意见，病例研究，或专家委员会的报告,2023/9/15,33,美国预防服务特别小组的实践建议,A 强烈推荐-好的证据B 推荐-至少是公正的证据C 不推荐或反对-公正的但是利益和危害太接近以至难以判断一般的建议D 建议不常规使用-公正的证据-无效或危害大于利益I 证据不足以推荐或反对,2023/9/15,34,主要数据库,护理与医疗相关文献累积索引 EBSCOhost:MEDLINE&NLM/AHRQ resourcesTRIP database TRIP=Turning Research Into Practice)UKSUMsearch PubMed National Guideline Clearinghouse 美国国立指南库,2023/9/15,35,证据综述资源,Cochrane图书馆 四种全文数据库Cochrane Database of Systematic Reviews(DCSR)系统综述数据库Database of Abstracts of Reviews and Effectiveness(DARE)综述摘要和效果数据库Cochrane Controlled Trials Register(CCTR)控制实验寄存器Cochrane Review Methodology Database(CRMD).综述方法学数据库,2023/9/15,36,循证实践改进资源,AHRQ Evidence Based PracticeLinks to Evidence-based Practice Center(EPC)Evidence Reports.美国卫生保健和质量局Evidence-Based Medicine Resource CenterNew York Academy of Medicine links to clinical practice guidelines 循证医学资源中心JBI Best Practice Information SheetsFrom the Joanna Briggs Institute.Joanna Briggs研究院最佳情报资料VA Quality Enhancement Research Initiative 质量分析增进研究措施13 AHRQ EBP Centers 13美国卫生保健和质量局循证实践中心,2023/9/15,37,循证护理实践资源,2023/9/15,38,更多循证护理实践资源,2023/9/15,39,专业组织,1、Association of Womens Health,Obstetric,and Neonatal Nurses 妇女健康/产科/新生儿护士协会2、美国疼痛学会3、美国胸科学会4、癌症护理学会，循证实践资源领域5、网站：,2023/9/15,40,美国爱荷华大学研究转化中心,由Marita Titler主领（博士，注册护士，美国护理学会成员）在过去的11年主要发展老年问题和需要的循证指南 操作型定义 确认使用人群 支持文献 评估工具 快速参考指引和消费者信息资料,2023/9/15,41,美国爱荷华大学循证实践的实例（图）,2023/9/15,42,美国爱荷华大学老年循证指南（到2006年7月）,急性混乱和精神错乱；急性疼痛管理生前遗嘱；Alzheimers病和慢性痴呆性疾病；为痴呆者沐浴；身体约束的实践变革认知完整老人的抑郁识别；老年虐待的保护老年自杀的二级预防运动促进：老人的行走；跌倒预防丧亲家庭照料；家庭参与护理照料,2023/9/15,43,美国爱荷华大学老年循证指南（到2006年7月）,CCU的家庭探视和合作/家庭宠物探视/动物支持疗法（IN CCU）水平衡的管理老年遗传疾病的确认、转介/支持给药管理的改进；个体化音乐助译橡胶过敏的预防；便秘的管理重新安置的管理Alzheimers病和相关紊乱性疾病病人不安行为的非药物性管理护士的维持,2023/9/15,44,美国爱荷华大学老年循证指南（到2006年7月）,功能依赖和危重病人的口腔卫生持续疼痛的管理；深静脉血栓的预防；压疮的预防渐进性阻力训练；精神促进；尿失禁患者的定期排尿；分离性厚层皮肤移植术供皮部位的护理；压疮的治疗神志恍惚；抑郁的轮椅单车治疗,2023/9/15,45,其他,循证实践指南的撰写指南循证指南可以通过以下网站获得,2023/9/15,46,我们在使用已知的知识吗？,研究与实践之间存在很大的差距每年在研究上投入了大量的经费，但是，研究是否转化成为实践还不确定（美国医学科学院，2001）,2023/9/15,47,例证：度冷丁的使用,Kornitzer et al.,20062个大型城市医院（3261个65岁或65岁以上老人）2002年2月到2003年2月 20%的老年手术病人使用了度冷丁 更倾向于接受多剂量,2023/9/15,48,我们知道将研究证据转化为实践的方法吗,教育是必要的，但不足以改变实践以研究为基础的政策或程序，不能使实践改变实践创新的本性影响采用新实践的速度和程度,2023/9/15,49,常见障碍,缺乏管理性支持和指导 护士认为他们缺乏改变实践的权力的信念 缺乏基本的研究知识 难以理解的统计学 工作中没有足够的时间实施变革,2023/9/15,50,论点,当证据出现时，专家必须与新的发展保持一致 指南是作为指导用的，不能代替批判性思维、合理的判断和临床经验。将指南转化为实践是关键的挑战,2023/9/15,51,研究的转化,测试措施的效果，措施应该是能够提高护士、医生和其他健康照料人员采用循证实践的几率和程度的。,2023/9/15,52,从理论到实践：老年急性疼痛管理,2023/9/15,53,研究目的,测试一种学科间的、多方面的TRIP措施-由Rogers 提出的创新采用的四个主要领域。措施 循证组特征 社会系统 使用者 沟通,2023/9/15,54,具体目的,目的1测试TRIP措施对护士和医生采用老年急性疼痛管理循证实践的效果,2023/9/15,55,自变量,多方面的TRIP措施指向组织的和个体水平的行动Rogers(1995)模型12个场所（6个实验场所，6个控制场所），地点在美国中西部,2023/9/15,56,措施：创新的特征,老年循证组急性疼痛管理6快参考指引疼痛强度标尺焦点组讨论循证实践指南和应用,2023/9/15,57,措施：沟通的方法,当地的注册护士和医生意见领袖护士变革冠军3天培训培训师计划场所特定训练手册幻灯视频节目沟通网站,2023/9/15,58,措施：沟通的方法,医生意见领袖教育 1对1的60分钟会议 网络基础的计算机辅助教育 关键论据护士教育 网络基础的计算机辅助教育 计算机辅助教育手册复印件 注册护士意见领袖的服务,2023/9/15,59,措施：沟通的方法,资源文本高级实践护师推广宣传10个月，每3周1次 咨询 同时发生的事件的记录回顾 数据反馈,2023/9/15,60,措施：创新的使用者,教育工作差距评估审查和反馈；10个月/每6个月1次（5个报告）远程电信会议:每月1次至12个月总结资料反馈,2023/9/15,61,措施E：社会系统,60分钟继续教育单位资深领袖发表简要文章（2次）组织记录的修改/修正新员工的环境熟悉,2023/9/15,62,依变措施,问卷：急性疼痛管理研究发现的应用 知识/知晓采用/应用疼痛实践指针 护士和医生 医学记录的回顾性提取综合指数 18个核心指针：叉状分枝的资料来源 1-18 总体采纳评分,2023/9/15,63,医学记录提取程序,髋关节骨折住院患者75份随机选择的病历入选标准 年龄大于或等于65岁 入住在研究单元 ICD-9 820.XXX排除标准 住院后72小时入住ICU者。,2023/9/15,64,设计,收集患者的基本资料和MRA资料随机分组干预 接合期 实施 无干预/随访干预后的资料收集,2023/9/15,65,急性疼痛管理研究发现的应用,2023/9/15,66,发现：改进了急性疼痛的管理,促进了疼痛的评估（OR=7.5）72小时，疼痛强度减小（E组减少了1.5）更多的应用阿片类止痛剂（OR=6.6）更少应用度冷丁（OR=0.35）急性疼痛管理护理质量的综合指数升高（总体采纳分0-18）(p.0001).,2023/9/15,67,度冷丁的使用情况,2023/9/15,68,第一个24小时阿片类药物使用情况,2023/9/15,69,24小时阿片类药物的医嘱,2023/9/15,70,总结,TRIP措施对于促进急性疼痛管理的循证实践的应用是有效的/可以改进护理质量,2023/9/15,71,循证实践变革的实施,涉及许多因素 共同经营者/委托人大量使用 资深领导的支持 强的临床领导能力 决策制订过程 使用者的价值/态度/信念 沟通系统/反馈 资源的可利用性 各学科的参与资料来源：Toolkit:临床实践指南的实施，2002,2023/9/15,72,如何帮助增加老年护理循证实践,与事实保持一致 广泛阅读 参加会议使用多种资源的证据 课本已经过时，除了网上课本在你的专业寻找证据的关键资源评估与你的实践和教学有关的证据水平告知你的专业组织你需要的支持,2023/9/15,73,如何帮助增加老年护理循证实践,发扬一种临床质疑和对现状不满的精神帮助学生和新护士评估、评价和将证据与他们的实践相结合驱除神话和没有证据的传统建立非正式系统促进循证实践将循证实践结合到病人和家庭健康照料的决策过程中,
