继发性高血压的鉴别诊断.ppt
继发性高血压的鉴别诊断,高血压患者的评估,明确血压水平鉴别高血压的原因查找其它危险因素靶器官损害及伴随疾病或临床情况,评估总体心血管病危险,继发性高血压的概念,指收缩压和（或）舒张压超过140/90mmHg，但病因明确，去除或控制病因后，作为继发症状的高血压可被治愈或明显缓解。占高血压人群比例报道不一（5-20%）。,继发性高血压的诊治意义,诊断原发性高血压需除外继发性高血压有可能被手术治愈即使不能手术治愈，药物治疗也有的放矢如不能及时诊治，致死率和致残率高,继发性高血压诊断线索,年轻患者血压中、重度增高急进型和恶性高血压规律的联合应用常规降压药物效果不佳血压增高的幅度大（180/110mmHg）,继发性高血压的主要原因,肾脏疾病心血管疾病内分泌疾病自身免疫性疾病,高血压是许多疾病病理生理过程的共同表现；不同的个体、家系和人群，血压升高的机制可能不同；同一个高血压个体可能同时并存有多个不同的升压机制。,神经系统疾病睡眠呼吸疾病精神心理疾病药源性的高血压,肾实质性高血压,难治性高血压，是青少年高血压急症的主要病因常见肾实质疾病：急慢性肾小球肾炎、多囊肾慢性肾小管-间质病变：慢性肾盂肾炎、梗阻性肾病代谢性疾病肾损害：痛风、糖尿病系统性或结缔组织肾损害：狼疮性肾炎、硬皮病,肾性高血压的特点,有慢性肾脏病的病史尿液改变：血尿、蛋白尿,浮肿和贫血的临床表现肾功能不全,肾实质性高血压治疗,治疗原发病限盐及蛋白质摄入降压目标小于130/80mmHg蛋白尿患者首选ACEI或ARB联合治疗药物：利尿剂、长效CCB、受体阻滞剂,内分泌性高血压-原发性醛固酮增多症,肾上腺皮质分泌过多醛固酮，肾素活性受到抑制，引起潴钠排钾，血容量增多，导致低血钾和高血压。占难治性高血压的20%心血管并发症的发生率可高达 14%35%对重点人群进行筛查,内分泌性高血压-原发性醛固酮增多症,分型醛固酮腺瘤(APA)：30%特发性醛固酮增多症(IHA)：2/3原发性肾上腺增生(PAH)家族性醛固酮增多症(FH)醛固酮腺癌(ACC),原醛的筛查,重点筛查人群中重度高血压和难治性高血压高血压伴有持续性低血钾高血压伴肾上腺意外瘤早发高血压或40岁前发生脑血管意外家族史的高血压病人原醛症患者一级亲属的所有高血压病人,内分泌性高血压-原发性醛固酮增多症,实验室检查ARR比值筛查（初筛）血钾、尿钾（24小时）测定盐水试验：原醛的确诊试验肾上腺静脉取血术(AVS)：PA分型定位的“金标准”,原醛的筛查,CCB、ACEI、ARB、Beta阻滞剂、甲基多巴、可乐定、非甾体类消炎药停2周利尿剂停4周可选用缓释异博定和或可多华,原醛的确诊试验,盐水试验 原理：高钠摄入抑制肾素活性，从而抑制醛固酮分泌 方法：4小时输注盐水2000ml，试验前后测定醛固酮水平 结果：原醛病人试验后醛固酮水平5ng/dl或下降幅度未超过基础值的50%，为阳性。注意事项：禁忌低钾、高龄、心功不全、难控制高血压、临床情况不稳定者。,内分泌性高血压-原发性醛固酮增多症,影像学检查肾上腺CT薄层平扫（2-3mm）+冠状位重建+定位相放大:首选 1cm肿瘤50%漏诊 不建议肾上腺超声 MRI分辨率较差，不推荐使用,内分泌性高血压-原发性醛固酮增多症,1.APA、PAH、ACC 应行腹腔镜手术摘除单侧肾上腺瘤或增生的肾上腺，治愈率70%90%。2.IHA 安体舒通（醛固酮拮抗剂）治疗：一线用药，注意副作用 依普利酮(高选择性）：选择用药，副作用小3.GRA 首选糖皮质激素治疗,内分泌性高血压-嗜铬细胞瘤,占高血压的1%起源于肾上腺髓质、交感神经节嗜铬细胞过度分泌儿茶酚胺，引起阵发或持续性血压升高80-90%发生于肾上腺髓质，90%以上为单侧病变，90%以上为良性病变，多数肿瘤直径在3-5cm,内分泌性高血压-嗜铬细胞瘤,临床特点：阵发或持续性血压增高，体位变换、压迫腹部、活动、情绪变化或排大、小便等可诱发“三联症”：发作性头痛、心悸、出汗 糖脂代谢紊乱，基础代谢率快 一般降压药无效，常出现体位性低血压,内分泌性高血压-嗜铬细胞瘤,诊断要点临床特点血尿儿茶酚胺肾上腺CT、MRIMIBG-ECT：定位有重要价值,内分泌性高血压-嗜铬细胞瘤,治疗手术切除是最有效的方法药物治疗：首选受体阻滞剂，必要时选用 受体阻滞剂。,内分泌性高血压-Cushing综合征,定义：各种病因所致肾上腺皮质分泌过量的糖皮质类固醇（主要是皮质醇）所致而引起的临床综合征库欣病（ACTH 依赖性）：占80%，垂体ACTH瘤或ACTH细胞增生ACTH 非依赖性：肾上腺腺瘤、腺癌、增生,内分泌性高血压-Cushing综合征,临床特点满月脸，向心性肥胖、水牛背、毛发增多、皮肤紫纹等80%病人高血压、低血钾、碱中毒糖耐量减低或糖尿病月经紊乱、不育、性功能减退等精神神经症状易感染、机体体抗力下 降骨质疏松或有病理性骨折、泌尿性结石,内分泌性高血压-Cushing综合征,实验室检查皮质醇节律的测定：8AM 4PM 0AM过夜（1mg)地塞米松试验：初筛小剂量(4mg)地塞米松试验：确诊大剂量(16mg)地塞米松试验：定位,药物引起的高血压,NSAIDs促红细胞生成素糖皮质激素 拟交感药物-减肥药-可卡因,口服避孕药环孢素兴奋剂过量酒精甘草 麻黄,肾血管性高血压,免疫抑制剂+降压,对症降压,介入支架降压,抗动脉硬化,肾血管性高血压,疑诊肾动脉狭窄顽固性高血压伴腹部血管杂音高血压伴双肾大小不等大ACEI或ARB降压幅度大或诱发急性肾功衰竭合并其他血管闭塞证据（冠心病、颈部血管杂音、周围血管病变）无法用其他原因解释的血肌酐升高,肾血管性高血压,诊断方法无创：肾动脉CTA 分肾GFR和肾有效血浆流量的测定有创：肾动脉造影为诊断“金标准”肾静脉取血术：肾素的测定,肾血管性高血压,药物治疗ACEI/ARB禁用双侧、单功能肾的肾动脉狭窄病人CCB、Beta阻滞剂：安全有效介入治疗：临床首选非介入治疗指征伴随严重疾病，预期寿命有限严重慢性缺血性肾病，接近长期透析的患者临床病情不稳定患肾严重萎缩，长度7cm,睡眠呼吸暂停综合征(OSAS),高血压的独立危险因素正常人群OSAS的患病率是3-4%高血压患者中OSAS的患病率为30-50%OSAS的患者中高血压的患病率为50-80%血压增高程度与睡眠呼吸暂停严重性密切相关,睡眠呼吸暂停综合征(OSAS),提示症状：肥胖、短颈、白天嗜睡、夜间打鼾、憋醒、睡眠行为异常等诊断金标准：多导生理记录仪睡眠呼吸监测,诊断标准每晚7小时睡眠中，呼吸暂停和低通气 反复发作30次以上和/或AHI5次/小时轻度:AHI 5-20 最低SaO286%中度：AHI 21-60 最低SaO280-85%重度：AHI60 最低SaO279%,睡眠呼吸暂停综合征(OSAS),治疗改变不良生活习惯阻鼾器：轻、中度有效呼吸机：重度外科手术：鼻、咽、腭、颌解剖异常,继发性高血压的筛查策略,重视继发性高血压的筛查继发性高血压的病因复杂，涉及多个领域，对有“线索”的患者，有的放矢的进行相应检查，慎重进行有创检查，避免漏诊、误诊继发性高血压对靶器官的损害重，病因的鉴别有利于根治，针对病因的治疗可以极大的提高血压的控制率,后 语：,谢谢,
