纤维支气管镜在呼吸系疾病诊治中的应用.ppt

纤维支气管镜在呼吸系疾病诊治中的应用,2,背景资料,1904年 美国 金属硬质支气管镜。1964年 日本 可曲式光导纤维支气管镜。20世纪80年代 超细纤支镜（1.8mm）、电子内窥镜、自荧光支气管镜。,3,在支气管、肺疾病如肺癌、肺结核、肺间质纤维化诊断中的价值。在呼吸系统疾病治疗中的应用，尤其对需气管插管建立人工气道、气道异物及气管、支气管内分泌物潴留、阻塞者的治疗有其独到之处。,4,一、纤维支气管镜检查在诊断上的应用,5,1肺癌的诊断：,可视范围大。结合活检和刷片检查技术，提高诊断阳性率。是早期肺癌诊断的重要工具。尤对胸片阴性的中央型较小的肺癌，或肺癌管内型或外周性肺癌。,6,Iked和 Zavala等均报道，主支气管到45级支气管的肺癌，纤支镜检查阳性率为83%85%，比一般硬直气管镜检查阳性率为30%40%的报告要高得多。Kavle报告228例肺癌病人，经纤支镜作支气管内刷片检查的最高阳性率为65%，术后再作痰检的阳性率为40%，若活检再加刷检联合检查将明显提高阳性确诊率。,7,隐性肺癌病人，即胸片阴性和痰癌细胞阳性者，经纤支镜检查获得定位和去除病灶，能获得早期治疗。多数为鳞癌。,8,可发现纤支镜肉眼观察不易见到，或在粘膜下生长的肺癌。荧光纤支镜检查术是将血卟啉（现渐被5-氨基乙酰丙酸取代）于检查前4896h作静脉注射，然后在激发光的照射下（可见光的短波部分、即紫光或蓝光）作纤支镜检查，恶性组织出现红色荧光而周围的正常组织呈暗色。,荧光纤支镜检查技术,9,用此法的检查结果：,能检出厚度仅为80100m大小的肿瘤。能发现在粘膜下所隐藏的癌肿。癌组织最强的荧光是出现在肿瘤进展病变的边缘，故能精确了解病灶侵犯的程度。血卟啉的荧光也能显示出癌前期细胞。荧光强度：以鳞癌的光最强，腺癌次之，肉瘤最弱。良性肿瘤的荧光假阳性者很少。,10,自荧光支气管镜 利用肿瘤组织会有不同于正常组织的荧光效应，给予一定波长的光照射组织，然后通过偏振镜片即可得到组织的自体荧光。,11,12,发现中心型早期肺癌(AFI),医生的角度:操作难度低,观察简单病人量大,肺癌患者(40万/年),气管腔内超声Endobronchial Ultrasound-EBUS,14,2咯血检查：,可以确定出咯血的来源（部位）和咯血的原因。,15,3经纤支镜作支气管肺活检：,可分为盲目取活检和在电视透视下行肺活检。小的周围病变用盲取法活检的阳性率低，而用透视下检查，病变直径4cm的恶性病变，活检阳性诊断率为81%，支气管毛刷活检57%；,16,直径4cm局限性恶性病变的活检阳性率58%，刷检率29%；对弥漫性病变的经纤支镜肺活检阳性率为64%79%。无论是局限性还是弥漫性病变的活检率的高低与所摘取的活检块数有关，尤其是弥漫性病变应多部位的挟取标本，保证检查的阳性率。,17,4收集下呼吸道分泌物作细菌原检查：,利用经纤支镜收集下呼吸道分泌物标本，特别是用保护性毛刷获取呼吸道深部标本，污染机会少，结果可靠，有利于对致病菌作出判断，下决心治疗。,18,5肺泡灌洗术：,许多肺部疾病，特别是肺弥漫性疾病的病因诊断非常困难，可以通过纤支镜行支气管肺泡灌洗术，获得肺泡灌洗液，进行有形成分和无形成分的分析，免疫和生物化学方面的检查，可对许多疑难疾病作出诊断。,19,6支气管造影：,用纤支镜作选择性的支气管造影，能更好的显示病变部位和范围。病人痛苦少，对肺功能稍差的病人也能耐受，比较安全。,20,7用作治疗后的观察：,肺癌作肺叶或肺段切除后的残端观察，外伤气管、支气管断裂吻合和心肺移植后的气管吻合的观察。长期气管插管机械通气拔管后，对声门和气囊压迫部位的受损性观察等。,21,8胸腔检查,有些作者报告用纤支镜作胸腔检查，代替胸腔镜，进行胸腔疾病的诊治，如胸膜转移癌的诊断和气胸、肺大泡的诊断治疗。,22,二、纤维支气管镜检查在治疗上的应用,23,1危重病人气道管理：,在危重抢救，需要紧急气管插管而遇有特殊情况直接插管有困难者，可行纤支镜引导，经鼻或口完成气管插管。技术难度较大的双腔气管插管、以纤支镜引导则可顺利完成。气道烧伤除可用纤支镜鉴定损伤程度外，还可在发生喉水肿前完成预防性气管插管。气管支气管创伤性撕裂诊断和小伤口的处理，也可通过纤支镜来进行。,24,2异物摘除：,大的异物用纤支镜摘取比较困难，但较小的异物或位于较远端部位的异物，如金属性和骨性碎片用纤支镜摘取有帮助，故纤支镜和硬直气管镜在取异物时各有优缺点，依情况供选用。,25,3治疗咯血,咯血病人插入纤支镜，不但可以查出出血的部位和原因，而且可进行治疗。若小量咯血，可以纤支镜将止血药如肾上腺素、麻黄素等稀释液滴注到出血的肺段支气管，或喷洒到粘膜糜烂出血处。,26,若大的咯血，可经纤支镜置入带气囊的导管（Fogarty气囊导管）于出血支气管，气囊充气而起填塞压迫止血，也可防止血液流入非出血的支气管而窒息，为手术赢得时间。,27,4治疗肺不张：,在严重心肺功能不全的危重病人，常见肺内感染而分泌物增多，大量积聚，无力咳出痰液而引起气道阻塞，造成肺不张；胸腹部大手术，因疼痛等影响排痰而致手后肺不张；急性呼吸衰竭病人行机械通气治疗过程中，呼吸道管理不善，或因胃内容物返流误吸等致肺不张。纤支镜经口、鼻、人工气道口吸引治疗，可起到立竿见影的效果。,28,5支气管肺泡灌洗（BAL）或冲洗治疗：,严重哮喘，清除粘液栓；肺泡蛋白沉着症病人可清除积聚肺泡内的磷脂类物质；煤肺病人和肺泡微结石症也可用BAL来治疗，洗出大量的吞噬煤尘的巨噬细腻；顽固性肺内感染，尤其是肺脓肿、支气管扩张症、囊性纤维化合并肺内感染等，用纤支镜吸除脓液和分泌物，然后用敏感的抗生素进行局部灌洗或冲洗治疗，可获得良好的效果。,29,6.经纤支镜置肺导管,对肺脓肿、支气管扩张、难治性肺部感染、肺结核肉芽肿等，经纤支镜置入6F导管。,30,7气道内肿物的治疗,直接摘除；激光气化治疗；激光血卟啉治疗；冷冻和透热治疗；微波治疗；局部化疗药物；无水酒精等硬化剂直接注射治疗；后装放疗；高频电刀切割及电凝；氩等离子体表面凝固。,31,氩气刀治疗,氩气刀凝切导管,氩气刀 治疗仪,32,8对气道狭窄的治疗,气管、支气管支架置入,33,后装放疗,34,Bronchoscopic Lung Volume Reduction,9.经支气管腔内肺减容,35,10.支气管热成形术治疗支气管哮喘,基本原理：支气管热成形（bronchialthermoplasty,BT）是一种将射频能量传递至气道，通过减少传导性气道壁中平滑肌的数量削减平滑肌介导的支气管痉挛，从而缓解支气管哮喘的症状。,11.在ICU的主要用途,吸痰（痰液较多、粘稠、肺不张）局部冲洗（痰液粘稠、肺不张、局部抗炎治疗等）应用PSB或支气管肺泡灌洗进行病原学检测（细菌、真菌、细胞学等）纤支镜引导行气管插管或更换气管插管取出异物经气管镜气道内治疗（止血、APC等）活检（气道内、TBLB等）,手术后拔管时应用：此时患者咳嗽能力弱上呼吸道及大气道内分泌物潴留易引发肺部感染。支气管镜的使用增加了由有创机械通气转换为无创面罩通气的成功率。,12.在外科术后的主要用途,术后伴有化脓性支气管炎患者，通过支气管镜肺泡灌洗可明显减轻气道炎症，并能大大提高病原体检测的阳性率和准确率，从而减少药物的使用，缩短病程。,纤支镜经过三通接口直接吸除气管导管及支气管腔分泌物，具有直观、吸除分泌物彻底、气管粘膜损伤小、采取气管分泌物标本污染少等优点。,40,注意事项（一）,操作者必须技术娴熟，动作轻柔迅捷，尽可能缩短每次气管内的操作时间；所有重症患者行纤支镜检查时，均需常规监测血氧饱和度、心电图，并做好抢救准备；患者多有低氧血症存在，此操作可加重缺氧，故操作前应给予高浓度氧；对气道反应比较敏感的患者，操作前应做必要的麻醉和镇静，以减轻精神紧张及术中刺激导致的气管痉挛，防止进一步缺氧和心律失常；,41,注意事项（二）,如发生严重心律失常或SaO285%应停止操作；给予纯氧，待其升至95%以上后继续；行支气管灌洗时，每次灌洗量不宜过多，负压吸引不宜过大；纤支镜吸痰后应继续全身应用抗生素、化痰、解痉及气管内湿化治疗。,42,患者准备,持续血氧饱和度、心电、血压监测,持续吸氧,准备好吸痰器、急救药品及急救器材。术前有假牙的患者取出活动假牙，避免术中假牙脱落造成窒息。,43,术中配合,患者取仰卧位，颈部垫软枕，铺孔巾，清洁双侧鼻腔，解开颈部衣扣（冬季注意保暖）。告诉患者纤支镜进入声门时会有恶心、咳嗽、气憋感觉，应精神放松。嘱过声门时张口呼吸以利纤支镜顺利进入气管，不能抬头或摇头，及时清除口腔分泌物，保持上呼吸道通畅。,44,术中配合,注意观察患者神志、表情，有无紫绀、出汗、烦躁、呼吸困难等情况。观察心电监护仪显示的心率、心律、血氧饱和度、血压变化，随时向操作医生汇报。,45,术后护理,拔镜后嘱患者卧床或静坐休息1530 min，禁食、禁水2 h，以免误吸。2 h后可试进少量温凉流食，48 h内避免进食刺激性食物。告诫患者少讲话，多休息，以防声带水肿，可能出现咽痛、鼻衄、声嘶、头晕、胸闷、吞咽不畅等，休息后可逐渐缓解。,46,谢谢,