糖尿病的诊断分型与降糖药物治疗.ppt

糖尿病的诊断分型与降糖药物治疗,糖尿病的诊断与分型,糖尿病诊断标准1.糖尿病症状+任意时间血糖 11.1mmol/L(200mg/dl)或2.空腹血糖(FPG)7.0mmol/L(126mg/dl)或3.OGTT试验中，2hPG血糖 11.1mmol/L(200mg/dl),在群体中，血糖水平变异的频率分布呈正态连续分布曲线糖尿病的诊断由血糖水平确定，其判为正常或异常的分割点则是人为制定，主要是依据血糖水平对人类健康的危害程度随着就血糖水平对人类健康影响研究的深化，糖尿病诊断标准中的血糖水平分割点会不断进行修正,糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或OGTT中2小时血糖值空腹指至少8小时内无任何热量摄入;任意时间指一日内任何时间，无论上次进餐时间及食物摄入量OGTT是指以75克无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服（如为含一分子水的葡萄糖则为82.5克）,必须注意，在无高血糖危象，即糖尿病酮症酸中毒及高渗性高血糖状态情况下，一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日复测核实如复测未达糖尿病诊断标准，则需在随防中复查明确对无高血糖危象者诊断糖尿病时，绝不能依据一次血糖测定值,糖调节受损期（Impaired Glucose Regulation）空腹静脉血浆糖5.6 mmol/L(100mg/dl)7.0mmol/L(126mg/dl)时称为空腹血糖受损(Impaired Fasting Glucose，IFG)负荷后2小时血糖7.8mmol/L(140mg/dl)11.1mmol/L(200mg/dl)时称糖耐量受损(Impaired Glucose Tolerance，IGT）如果同时兼有以上两种情况，被称为IFG+IGT目前将这类情况看作是正常血糖向糖尿病发展的过渡阶段，即糖尿病前期状态，也是预防糖尿病的关键阶段,急性感染、创伤、循环或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，不能依此诊断为糖尿病，须在应激过后复查儿童的糖尿病诊断标准与成人一致如用全血测定，标本应立即测定，或立即离心及或置于0-4保存。但后两者不能防止血细胞利用血糖。因此，不宜测定血清葡萄糖最好立即分离出血浆,2型糖尿病的发展过程 正常血糖-正常糖耐量阶段高血糖阶段，IGT及/或IFG糖尿病糖尿病进展中可经过不需胰岛素、为代谢控制而需要胰岛素及为了生存而需要胰岛素三个过程患者的血糖控制状态可在阶段间逆转(如经治疗体重减轻后)、可进展或停滞于某一阶段，即患者毕生可终止于某一阶段，不一定最终进入需胰岛素维持生存的状态,糖尿病的分型,病因分型根据目前对糖尿病病因上的认识，将糖尿病者进行病因归类病因分型中的变动为取消了IDDM及NIDDM保留了1型糖尿病及2型糖尿病名称，但用阿拉伯字1、2代替原用的罗马字I及II，以避免罗马字II与阿拉伯字1相混淆,免疫介导1型糖尿病任何自身免疫机制参与证据的1型糖尿病HLA基因-DQA、DQB、DQR位点的某些等位基因频率增高或减少及其组成的单倍体型体液中存在针对胰岛细胞的单株抗体如谷氨酸脱羧酶65(GAD65)抗体蛋白酪氨酸磷酸酶样蛋白（IA-2/ICA512）抗体IA2/phogrin抗体胰岛素抗体以及多株ICA抗体等,伴随其他自身免疫病，如Graves病，桥本氏甲状腺炎及阿狄森氏病本型因免疫中介胰岛细胞破坏而发病，起病缓急不一儿童多起病较急成人则多缓起，后者曾被称作成人隐匿自身免疫糖尿病(Latent Autoimmune Diabetes in Adults，LADA),急起者可有明显高血糖症状或呈酮症，检查可见胰岛细胞胰岛素分泌不足证据缓起者症状隐匿，多无酮症，病程中胰岛功能逐渐减退，最终可进入需应用胰岛素以达到充分代谢控制或维持生命的地步。此时血浆C肽明显降低或不可测及此型糖尿病伴肥胖者少见,特发性1型糖尿病某些人种如美国黑种人及南亚印度人中所见的特殊类型。患者有明显家族史，起病早，初发时可有酮症，需胰岛素治疗但在病程中胰岛细胞功能不一定呈进行性减退，以致起病几个月或几年后不需胰岛素治疗，需要胰岛素者用量亦不及免疫介导1型糖尿病本型与免疫介导型最大的区别是即使在发病初亦无任何自身免疫机制参与的证据，尤其是各种胰岛细胞自身抗体检查始终为阴性,2型糖尿病多于成年尤其是45岁以上起病，多数起病缓慢，半数以上无任何症状。由健康普查发现由发现时慢性并发症的检出情况来看，确诊时患者已可有病程5-10年患者多数无需依赖胰岛素而达到代谢控制或赖以生存，但在诱因下仍可发生酮症患者可伴全身肥胖及/或体脂分布异常，后者中尤其为腹型肥胖本型常有家族史，但遗传因素参与的方式及性质复杂，尚待深入研究,MODY青年人中成年起病型糖尿病:是一类临床单基因突变糖尿病的总称，即MODY具有异质性呈常染色体显性遗传，在患者的家族中糖尿病呈垂直传递，即一级亲（父母、同胞及子女）三代中均有患者家族内至少一个患者起病于25岁以前确诊为糖尿病后初期无需用胰岛素来控制血糖病因是单基因突变致胰岛细胞分泌胰岛素不足，所以病程发展中仍常需用胰岛素治疗,线粒体基因突变糖尿病其他特殊类型的糖尿病细胞功能的遗传缺陷胰岛素作用的遗传缺陷胰腺外分泌病变内分泌腺病药物或化学物诱导感染免疫介导的罕见类型伴糖尿病的其他遗传综合征,妊娠糖尿病妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量受损，不包括妊娠前已知的糖尿病者建议用标准75克OGTT，按新诊断标准判定妊娠糖尿病者中可能存在其他类型糖尿病，只是在妊娠中显现而已，所以要求在产后6周以上重新按常规诊断标准再行确认其归属,糖尿病的临床分型比较困难，要结合临床表现，实验室检查，需要一定时间的观察要关注青少年2型糖尿病青少年2型糖尿病发病早常伴有肥胖，高血压，高血脂，有糖尿病的家族史酮症少见,糖尿病诊断中的问题,何时做OGTT试验OGTT实验中服糖后1小时血糖升高的意义注意排除影响因素血清放置时间过长标本错误，等末梢血诊断糖尿病的意义,糖尿病的治疗,糖尿病的口服药物治疗,糖尿病治疗的五项基本措施,糖尿病教育饮食控制运动治疗药物治疗 1、口服药物治疗 2、胰岛素治疗血糖监测,什麽时候应用口服降血糖药物,2型糖尿病患者在饮食控制和运动治疗4-6周效果不好时使用约有20%的2型糖尿病患者可以单纯靠饮食和运动治疗而使血糖得到良好控制饮食及运动治疗是2型糖尿病治疗的基石,什麽情况下不用口服药治疗,1型糖尿病2型糖尿病口服药物无法控制高血糖2型糖尿病并发严重肾病、视网膜病变等糖尿病合并急性酮症酸中毒、高渗昏迷、感染等糖尿病患者中等以上手术糖尿病妊娠、分娩,口服降血糖药物种类,第一类：磺脲类D860、优降糖、美吡达、达美康、克糖利、糖适平、格列美脲，等第二类：双胍类苯乙双胍（降糖灵）、二甲双胍（降糖片）第三类：糖苷酶抑制剂拜糖平（阿卡波糖）、倍欣（伏格列波糖）,第四类：新型刺激胰腺分泌胰岛素类格列奈类:瑞格列奈，那格列奈第五类：胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类药物（罗格列酮、皮格列酮）,第一类药磺脲类药物的作用机理,刺激胰岛细胞分泌胰岛素，大约2倍空腹血糖低于14mmol/L者，血糖下降4mmol/L空腹血糖大于10mmol/L，不容易下降至6mmol/L以下,磺脲类药物作用原理,刺激胰岛素分泌药物与细胞膜上的受体结合，膜去极化，抑制细胞膜上的ATP酶敏感的钾通道，使之关闭，细胞内正电荷增加，钙通道开放。细胞外钙离子进入细胞，刺激胰岛素分泌增加肌肉内葡萄糖转运和糖原合成酶的活性，减少肝糖的产生,哪种患者较适合用磺脲类药物,非肥胖的2型糖尿病患者（仍有部分胰岛功能）对于肥胖型2型糖尿病不主张单独使用,肥胖的判定,标准体重（公斤）=身高（厘米）105实际体重超过标准体重的10%即为超重实际体重超过标准体重的20%即为肥胖按照BMI计算BMI=体重（公斤）/身高（米）2,成人中用体质指数估测超重/肥胖,分 类 BMI（mg/m2）合并病发病危险性 WHO WHO-WPR（1988）（2000）减重 18.5 18.5 低、但有其他 临床情况时则增加正常 18.5-24.9 18.5-22.9 一般超重 25 23肥胖前期 25-29.9 23-24.9 增加肥胖I期 30-34.9 25-29.9 中度肥胖II期 35-39.9 30 重度肥胖III期 40 非常重,磺脲类副作用及注意事项,注意低血糖反应2%-3%的患者可出现过敏现象可出现失效问题老年患者应慎用，选择作用较弱的药物肝、肾功能不全的患者慎用磺胺药物过敏者慎用,磺脲类药物的副作用,磺脲类药物的低血糖反应相关因素高龄饮酒营养不良胃肠疾病肾功能不全同时合用大量水杨酸、单胺氧化酶抑制剂,磺脲类服用时间和用量,服用时间餐前30分钟用量从小剂量开始根据血糖结果调整用量在医生的指导下调整剂量,药 物 最大量(mg/d）1日次数 代谢/排泄 作用小时 格列奇特 40320 2 肝 肾 1216 格列本脲 1.25-20 1-3 肝 肾 延达24 格列美脲 1-8 1 肝 肾 24 格列吡嗪 2.540 1-2 肝 肾 延达24 格列喹酮 60180 3 胆道 68,常用磺脲类降糖药,优降糖,作用最强的口服降糖药物每片2.5mg，最大剂量每天6片容易出现低血糖现象从肾脏和肝脏排泄，肝肾功能不全者慎用由于其作用时间长，所以常在早、中餐前服用，晚餐前少服或不服。防止夜间低血糖价格便宜防止低血糖,美吡达,降糖作用仅次于优降糖对老年患者也容易出现低血糖5mg/片，每日最大剂量6片三餐前30分钟口服有一定降血脂和预防动脉硬化作用,达美康,降糖作用相对较弱低血糖等副作用发生机会较少有轻度防治慢性并发症作用适合病情较轻的老年患者80mg/片，每日最大剂量4片半衰期12小时，每日早、晚餐前两次口服即可现在有缓释片，30毫克/片,糖适平,降糖作用中等，半衰期8小时目前唯一不从肾脏排泄的磺脲药物。95%从肝脏胆道系统排泄适合轻、中度肾脏损害的糖尿病患者30mg/片，最大剂量6片,糖适平治疗的血糖变化,持续治疗第二个月，空腹血糖下降明显糖适平有改善胰岛细胞功能，促进内源性胰岛素分泌的作用。剂量维持不变，持续治疗3个月时，餐后2小时血糖亦明显下降。糖适平能促进外周组织对胰岛素的敏感性增加，抑制肝糖的输出及增强受体后的胰岛素作用等，从而改善了2型糖尿病患者的胰岛素抵抗。Kolterman,et al.The acute and chronic effects of sulfonylurea therapy in type diabetic subjects.Diabetes 1984;33:346,糖适平与优降糖当量剂量的自身对比分析,只有在同一病人，分别用两种药物控制血糖在大致同一（满意的）水平时，两种药物的剂量才能进行有意义的对比在本试验中，优降糖的剂量为4.852.84mg/日；糖适平的剂量为85.439.3mg/日，两药的剂量比为：优降糖/糖适平=5mg/88mg=优降糖2片/糖适平3片 可见，糖适平的降血糖作用是肯定的，不逊于优降糖,糖适平低血糖发生率低,磺脲类药物低血糖发生率比较,糖适平低血糖发生率低,磺脲类药物严重低血糖发生率比较,D860,最早的磺脲类药物作用较弱，低血糖相对较少适合较轻的2型糖尿病患者0.5g/片，最大剂量6片/日价格便宜,消渴丸,成分：中药+优降糖10粒中含有优降糖2.5毫克每日剂量最大为30粒有较强的降糖作用注意事项同优降糖,格列美脲,属于第三代磺脲类口服降糖药，长效药物每天服用1次即可，其疗效相当于优降糖但其作用持续持续时间长，降血糖稳定，剂量小，服用方便餐前30分钟服用与餐前即服效果一样，日用剂量可从1mg渐增至8mg，多数患者一日1-2mg即可,磺脲类药物的失效问题,原发性失效初次使用就无效继发性失效起初有效，后来渐渐无效失效后怎麽办换更强的磺脲药联用其他药胰岛素治疗胰岛素加口服降糖药,第二类药双胍类降糖药作用机理,增加周围组织对胰岛素的敏感性，加强组织对葡萄糖的利用抑制肠道对葡萄糖等营养物质的吸收抑制食欲，对肥胖患者有一定的减肥作用,ADA指南 2007,双胍类药物的适应症,肥胖型糖尿病患者单独使用与胰岛素联用与磺脲类药物联用葡萄糖耐量减低者也可使用,双胍药物作用特点及副作用,降糖作用相对缓和低血糖发生少胃肠道反应厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等乳酸酸中毒一种严重的药物急性并发症，需医院紧急抢救，直接威胁生命死亡率高,双胍类药物的禁忌征,1型糖尿病不能单独使用急性糖尿病并发症肝肾功能异常心力衰竭和缺氧状态妊娠期妇女酗酒者酒精强化双胍类药物降糖，增高乳酸,双胍类药物的种类,苯乙双胍降糖灵二甲双胍降糖片，进口药物有美迪康和迪化糖锭服用方法：进餐中间服用或餐后立即服用,苯乙双胍降糖灵,价格便宜容易产生严重的乳酸酸中毒国外已经彻底禁用国内因其价格便宜仍在使用对肝、肾功能不好者年老体衰者应禁用25mg/片，每日最大剂量3片,二甲双胍降糖片,进口制剂有美迪康、迪化糖锭降糖片0.25g/片，最大剂量6片/日美迪康0.5g/片，最大剂量3片/日迪化糖锭0.5g/片，最大剂量3片/日格华止 0.5g/片，0.85g/片有一定胃肠反应，多数患者1-2周后反应消失乳酸酸中毒的发生少，比较安全,UKPDS 34:二甲双胍和终点事件(超重患者),UKPDS Group Lancet 1998,第三类药糖酐酶抑制剂作用机理,什麽是糖酐酶存在于正常人的肠道将淀粉等多糖水解成葡萄糖后以利于人体吸收药物本身不吸收入体内延缓营养物质在肠道的消化和吸收，有效降低餐后血糖基本不发生低血糖,-糖苷酶抑制剂作用原理,糖苷酶抑制剂延长了葡萄糖在空肠吸收的时间，餐后血糖缓慢上升,-糖苷酶抑制剂的禁忌征,妊娠妇女18岁以下青少年慢性肠功能障碍、肠溃疡、肠梗阻肝功能障碍严重贫血，造血机能障碍服用中避免使用制酸剂、消胆胺、肠吸附剂、含消化酶的药物与其他药物合用注意低血糖,糖酐酶抑制剂的代表拜糖平,又叫阿卡波糖服用方法第一口饭时嚼服常与其他降糖药物或胰岛素合用有一定胃肠道反应腹胀，大便次数增多。一段时间后可缓解50mg/片，最大剂量6片/日价格贵,第四类新型的降糖药物-诺和龙,细胞外直接刺激胰岛素第一时相分泌，口服后起效快，作用时间短，在餐前服用，没有低血糖发生，肾毒性小肥胖与非肥胖的病人均可以服用药物的特点是吃饭前吃药，不吃饭就不吃药药物作用时间短（4小时），不引起低血糖对肾脏没有影响,第五类噻唑烷二酮类药物,该类药物包括皮格列酮和罗格列酮噻唑烷二酮类药物通过激活核转运因子和过氧化酶增殖激活受体（PPAR），增加胰岛素介导的葡萄糖摄入和抑制肝糖生成，直接改善肌肉和肝脏的胰岛素敏感性在体外抑制高血糖引起的胰岛素抵抗，减少大鼠胰岛的甘油三酯含量，改善IGT患者受损的细胞对葡萄糖的反应降低血甘油三酯和游离脂肪酸水平，具有降压和抗氧化性质和减少平滑肌细胞增殖的作用防止IGT转化为糖尿病和预防心血管疾病,文迪雅用还是不用皮格列酮还是罗格列酮何类为优,Parulkar et al.Ann Intern Med 2001;134:6171.,不同口服药物降糖之外的作用比较,2型糖尿病口服降糖药物的选择和联合用药,体重和其它的决定降糖药物选择的因素肥胖，特别是中心性或躯干性肥胖，是胰岛素抵抗的主要决定因素，因此也是选择降糖治疗药物的重要参考指标其他决定药物选择的因素包括药物是否在市场上供应、副作用、过敏反应、年龄及其他的健康状况如肾病和肝病2型糖尿病是一种进展性的疾病,多数患者在采用单一的口服降糖药物治疗一段时间后都可出现治疗效果的下降。因此常采用2种不同作用机制的口服降糖药物进行联合治疗三种降糖药物之间的联合，应用虽然可在两种药物联合应用的基础上进一步改善血糖，但这种联合治疗方法的安全性和花费-效益比尚有待评估,肥胖或超重的2型糖尿病患者的药物选择和治疗程序 肥胖或超重的2型糖尿病患者在饮食和运动控制血糖不能满意控制血糖的情况下应首先采用非胰岛素促分泌剂类降糖药物治疗有代谢综合症或伴有其它心血管疾病危险因素者应优先选用双胍类或格列酮类-糖苷酶抑制剂适用于无明显空腹高血糖的患者两种作用机制不同的药物间可联合用药。如血糖控制仍不满意可加用或换用胰岛素促分泌剂如在使用胰岛素促分泌剂的情况下血糖仍控制不满意，可在口服药基础上开始联合使用胰岛素或换用胰岛素,新诊断的2型糖尿病患者,超重肥胖,正常体重,饮食控制、运动治疗23个月,二甲双胍或格列酮类或 糖苷酶抑制剂,磺脲类 或 格列耐类 或 双胍类 或 糖苷酶抑制剂,以上两种药物之间的联合,或磺脲类格列耐类 格列酮类,以上两种药物之间的联合,磺脲类格列耐类 格列酮类,磺脲类或格列耐类糖苷酶抑制剂 或 双胍类或磺脲类格列耐类 格列酮类,磺脲类 或 格列耐类 双胍类 或 格列酮类或磺脲类格列耐类 糖苷酶抑制剂,一种口服药和胰岛素（中效或长效制剂每日12次）间的联合,多次胰岛素,药物的联合应用,磺脲类+双胍类磺脲类+拜糖平磺脲类+双胍类+拜糖平磺脲类胰岛素增敏剂磺脲类二甲双胍胰岛素增敏剂二甲双胍胰岛素增敏剂胰岛素与口服降糖药的联用 胰岛素+双胍类 胰岛素+拜糖平,什麽是降糖的好药？,每个患者都可有适合自己的好药！其评价标准是能使自己血糖控制良好，同时又不发生低血糖好药并不在于药物的价格是贵还是便宜，也不在于药物的降糖作用是强还是弱,口服降糖药与胰岛素联合应用,多种方案睡前加1次胰岛素一日2-3次胰岛素早餐前1次胰岛素磺脲类加胰岛素双胍类加胰岛素拜糖平加胰岛素增敏剂加胰岛素,口服降糖药治疗中存在的问题,忽略饮食治疗一些患者不控制饮食而想服些特效药物，或想多服些降糖药以抵消多进食，这是非常错误的，甚至是危险的。因为不论是否还有一定的胰岛功能，对于初发的2型糖尿病患者，高血糖反映了他们胰岛细胞分泌胰岛素功能不足，限制饮食的目的是减轻胰岛B细胞负担，使这些细胞得到很好的休息，以利其功能的恢复临床实践也充分证实，不把好饮食这一关，口服降糖药治疗通常是失败的,口服降糖药治疗中存在的问题,不根据血糖水平来调节降糖药的用量从心理的角度讲，患者感到自己已经服药了，有安全感。但从服药的效果来降，患者的服药则属无效或效果不满意。一些患者发展到因严重的糖尿病并发症而入院，还觉得奇怪，为什么服了药而不管用,口服降糖药治疗中存在的问题,很少到医院复诊或检查很少乃至从不观察自己服药的效果，不经常性地检查血糖、血脂和血压，不注意观察影响自己血糖、尿糖变化的因素。不注意总结自己的服药规律。而是人云亦云，道听途说不是所有的糖尿病患者服用口服降糖药都有效，这在理论上容易理解，但在实际工作中则往往难于为患者所接受。我国相当多的糖尿病患者尽管服用口服降糖药效果不好或无效，也很难接受胰岛素治疗,口服降糖药治疗中存在的问题,急于换药口服磺脲类降糖药在体内有个随时间延长、药物作用逐渐增强的过程。一些患者不了解这一点，往往服用几天或十几天，见血糖、尿糖下降不满意，即急于换药，或认为所服用的药物无效。事实上，有些降糖药服至半个月甚至一个月时才达到最大的降糖效用,口服降糖药治疗中存在的问题,认为药物的价格与其疗效成正比不应认为价格低的降糖药效果就差，价格高就是良药这种药一定比那一种药好？不一定什么样的降糖药更适合什么样的糖尿病患者，正确针对每个患者的特殊性而选用最适合他的药物，这是合理用药的一个基本原则,口服降糖药治疗中存在的问题,不注意体重变化对于重度肥胖的患者，应先降轻体重，再根据血糖选用降糖药患者年龄如小于60岁，首选双胍类药物为宜,谢谢,