糖尿病患者的降压治疗策略-汪芳.ppt

糖尿病患者的降压治疗策略,北京医院心内科 汪芳,内容提要,降压治疗对糖尿病患者的意义,2,3,糖尿病并发高血压的治疗原则,内容提要,降压治疗对糖尿病患者的意义,2,3,糖尿病并发高血压的治疗原则,世界各国糖尿病患病率预测,预测患病率(百万),年份,1995,2000,2025,世界卫生组织,1997.,2型糖尿病患者的高血压患病率,高血压的定义为 160/95 mmHg(WHO)或 140/90 mmHg(JNC V),高血压患病率(%),世界卫生组织,JNC V,正常白蛋白尿(n=323)微量白蛋白尿(n=151),大量白蛋白尿(n=75)所有2型糖尿病患者(n=549),Parving et al,1996.,1 Expert Rev.Cardiovasc Ther.2009;7(3):269-71,糖尿病与高血压的相互关系,糖尿病患者中合并高血压,即使在新诊断出的糖尿病患者中.合并高血压会使以下情况双倍出现,微量白蛋白尿,左心室肥大,心肌梗塞的心电图征兆和明显的心血管事件病史,Kaplan,1997.,糖尿病高血压患者与正常血压非糖尿病患者相比的心血管事件相对危险性,心血管事件相对危险性,非糖尿病正常血压患者危险性,糖尿病患者危险性增加2倍,糖尿病高血压患者危险性增加4倍,Ref:The Hypertension in diabetes Study group.J Hypertens.1993;11:319-325,高血压伴糖尿病的危害,高血压和糖尿病都是心血管和肾脏病变的重要危险因子高血压可使糖尿病患者的心血管危险提高近2倍，糖尿病也可使高血压人群的心血管危险增加2倍。二者并存的心血管危害的净效应是普通人群的4-8倍高血压和糖尿病并存时，患心血管疾病的概率可高达50当糖尿病和高血压同时存在时，患者死亡率增加7.2倍,1 Deedwania PC.Arch Intern Med.2000;160(11):1585-942 George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13,内容提要,降压治疗对糖尿病患者的意义,2,3,糖尿病并发高血压的治疗原则,高血压伴糖尿病强化降压循证依据,UKPDS研究 HOT研究：糖尿病亚组分析 SHEP研究：糖尿病亚组分析 Syst-Eur研究：糖尿病亚组分析,UKPDS严格控制血压更多降低事件危险,糖尿病相关终点,视力恶化,视网膜进展变化,糖尿病相关死亡,心衰,卒中,微血管病变,较低血压水平与较高相比的危险下降比例(%),24%,32%,56%,44%,37%,34%,47%,P=0.004,P=0.019,P=0.004,P=0.013,P=0.009,P=0.003,P=0.003,UKPDS Group.BMJ.1998;317:703-720.,Hansson L,et al.HOT Study Group.Lancet.1998;351(9118):1755-62,事件数(每一千例患者/年),主要心血管事件,心血管死亡,心梗,P=0.005,P=0.11,P=0.016,DBP90mmHg(n=501),DBP80mmHg(n=499),30,20,10,0,HOT研究(糖尿病亚组)严格降压减少心血管事件的发生,-101,-51,心血管事件下降数/1000人,-55%,-20%,冠心病事件下降比例(%),SHEP研究糖尿病高血压患者降压后获益更多,Curb JD,et al.JAMA.1996;276(23):1886-92.,伴糖尿病高血压患者,无糖尿病高血压患者,P0.05,伴糖尿病高血压患者,无糖尿病高血压患者,Tuomilehto J,et al.N Engl J Med.1999;340(9):677-84,所有死亡,心血管死亡,心血管事件,卒中,心脏事件,治疗组更好,糖尿病患者(N=492),0.45,0.24,0.31,0.27,0.37,P=0.04,P=0.13,P=0.01,P=0.02,P=0.12,校正后的相对危险,治疗组更好,安慰剂更好,非糖尿病患者(N=4203),0.94,0.87,0.74,0.62,0.79,0,0.5,1.0,0.25,0.50,1.00,1.50,2.00,Syst-Eur研究糖尿病合并高血压患者获益更多,ADVANCE研究同样证实强化降压治疗更显著降低糖尿病患者大血管事件,*强化血压控制或血糖控制与常规治疗或非强化治疗相比p0.05 ADVANCE研究降压分支：在标准降压治疗的基础上，采用培哚普利/吲哒帕胺强化降压（n=5569）或安慰剂（n=5571）治疗，平均随访4.3年；ADVANCE研究降糖分支：采用以格列奇特缓释片为基础的强化血糖控制(HbAIc=6.5%,n=5571)或安慰剂治疗(HbAIc=7.3%,n=5569)，平均随访5年,ADVANCE Collaborative Group.Lancet.2007;370:829-840.ADVANCE Collaborative Group，N ENGL J MED 2008，358：2560-72,微血管和大血管事件,心血管死亡,总肾脏事件,全因死亡,微血管事件,大血管事件,强化血糖控制(HbAIc6.5%)强化血压控制(135/75 mm Hg),降低风险（%）,*,*,*,*,*,总冠脉事件,*,*,*,*,糖尿病合并高血压：控制高血压的成效强于血糖控制！,内容提要,降压治疗对糖尿病患者的意义,2,3,糖尿病并发高血压的治疗原则,ASH高血压伴糖尿病血压控制治疗建议,高血压伴糖尿病患者的治疗目标最大限度地降低心-肾终点事件危险,George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13,ASH高血压伴糖尿病治疗建议-1,目标血压130/80mmHg,首次将降低肾脏终点事件作为治疗目标,在改变生活方式的基础上，所有高血压合并糖尿病患者均应给予ARB或ACEI起始治疗ARB或ACEI应在治疗一个月内加至达标所需最大剂量若ACEI类药物用后出现咳嗽等不良反应，应换用合适剂量的ARB类药物,George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13,ASH高血压伴糖尿病治疗建议-2,糖尿病患者血压130/80mmHg(eGFR50ml/min),SBP高于目标血压20mmHg)起始应用ARB或ACEI并逐步加至足量,SBP高于目标血压20mmHg)起始应用ARB 或ACEI+噻嗪类利尿剂 或CCB,加用长效噻嗪类利尿剂或者CCB,加用CCB或受体阻滞剂,2-3周内复查血压仍未达标,使用醛固酮受体阻滞剂若已用CCB，加用另一亚类CCB药物,4周内复查血压仍未达标,建议高血压专科医生会诊,ASH推荐高血压伴糖尿病降压达标流程,2-3周内复查血压仍未达标,2-3周内复查血压仍未达标,George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13,对于高血压伴糖尿病患者仅仅降压达标是不够的,109876543210,P0.001,110,110-119,120-129,130-139,140-159,160,当前蛋白尿1g/d,当前蛋白尿1g/d,当前收缩压(mmHg),发生血清肌酸酐倍增或终末期肾病的相对风险,在任何血压水平下蛋白尿越严重 肾脏终点事件危险越高,心血管疾病总死亡率中风肾脏疾病进展其它,危险性,微量白蛋白尿是全身血管内皮细胞损伤的标志,微量白蛋白尿人群的潜在危险性,*死亡、心血管事件、肾脏事件；*心血管发病率及死亡率,PARK HY,et al.Pharmacotherapy 2003;23(12):1611-1616,微量蛋白尿使糖尿病高血压患者心血管风险增加2-8倍,基线蛋白尿是心血管危险的强预测因子,蛋白尿每增加1g/g,心血管复合终点和心力衰竭危险增加17%和26%,6040200,0,12,24,36,48,6040200,0,12,24,36,48,心血管复合终点,心血管复合终点(%),月,3.0g/g,1.53.0g/g,1.5g/g,心力衰竭终点(%),心力衰竭,月,3.0g/g,1.53.0g/g,1.5g/g,蛋白尿以晨尿标本的尿白蛋白:肌酐比率计算,Zeeuw DD,et al.Circulation.2004;110:921-927,治疗后最初6个月蛋白尿下降程度与心血管预后高度相关,蛋白尿每减少50%,心血管复合终点和心力衰竭危险减少18%和27%,心力衰竭,心力衰竭危险比,蛋白尿下降程度(%),心血管复合终点,心血管事件危险比,蛋白尿下降程度(%),Zeeuw DD,et al.Circulation.2004;110:921-927,早期 中期 终末期,高血压 微量白蛋白尿 蛋白尿 心肾终点 事件,最终目标,治疗靶点,降低血压,降低蛋白尿,降低心肾终点事件,ASH强调：高血压伴糖尿病治疗重点应同时包括降低血压和控制蛋白尿,George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13,从而有效减少心血管事件延缓心衰进展减少肾脏终点事件,George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13,应在起始治疗6-12个月内，蛋白尿水平下降30%以上,ASH高血压伴糖尿病治疗建议-3,首次强调治疗重点应包括蛋白尿达标,内容提要,降压治疗对糖尿病患者的意义,2,3,糖尿病并发高血压的治疗原则,治疗高血压伴糖尿病理想降压药物应符合以下标准最好的临床疗效 强效降压 最大程度地减少蛋白尿最少的不良反应最低的治疗成本,George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13,ASH高血压伴糖尿病药物选择建议,糖尿病合并高血压的治疗：ACEI,血管紧张素转换酶抑制剂有益糖代谢，改善胰岛素抵抗，保护肾功能，减少心血管事件WHO-ISH原则：ACEI列为绝对适应症与首选ACEI使死亡、透析和肾脏移植的终点危险下降50%咳嗽，双肾功能狭窄，外周血管病等禁用,糖尿病合并高血压的治疗：ARB,对ACEI不能耐受的病人（咳嗽、血管神经性水肿、过敏）ARB往往可以耐受KI 2001ARB升高血钾的作用较ACEI轻KI 2000ARB对型糖尿病具有良好肾保护作用，而ACEI在这一组人群尚无大样本临床研究证据Diabetes Care 2002，KI 2001，2000,糖尿病高血压的药物治疗方法(1)-(美国糖尿病协会2002年指南)ADA recommendations 2002,in patients with either mild or more severe hypertension and in both type 1 and type 2 diabetes,the established practice of choosing an ACE inhibitor as the first-line agent in most patients with diabetes is reasonable.对合并I型或II型糖尿病的轻重度高血压病人，选择ACEI类药物作为一线治疗对多数病人是合理的。In patients with microalbuminemia or clinical nephropathy,both ACE inhibitors and ARBs are considered first-line therapy for the prevention of and progression of nephropathy.对有微量蛋白尿或临床肾病的病人，可选择ACEI药物或ARB药物作为一线治疗以预防肾病的进展。,糖尿病肾病的药物治疗方法(1)-ADA recommendations 2002(A level),“In the treatment of albuminuia/nephropathy,both ACE inhibitors and AIIAs(ARBs)can be used:在治疗蛋白尿/肾病，ACEI 和 AIIAs 的选择如下：in hypertensive and nonhypertensive type 1 diabetic patients with microalbuminuia or clinical albuminuria,ACE inhibitors are the initial agents of choice;1型糖尿病患者伴微量白蛋白尿或临床蛋白尿，不论有无高血压，应首选 ACEI 治疗；in hypertensive type 2 diabetic patients with micoralbuminura or clinical albuminuria,AIIAs(ARBs)are the initial agents of choice”有2型糖尿病的高血压患者伴微量白蛋白尿或临床蛋白尿，应首选 AIIA 作为初始治疗;“If one class is not tolerated,the other should be substituted.”如果一类药物不能耐受，可选择另一类代替。,糖尿病合并高血压的治疗：CCB,钙通道阻滞剂收缩期高血压首选长效者更佳减少心血管事件无代谢副作用少数有头痛或下肢水肿,糖尿病合并高血压：其它药物特点,噻嗪类：小剂量(25mg/天)引达帕胺：利尿剂+钙拮抗，降压温和，对糖脂影响小-阻滞剂：选择性-阻滞剂，小剂量影响小，心率偏快时可首选1受体阻滞剂：首剂效应，体位性低血压,糖尿病患者血压130/80mmHg(eGFR50ml/min),SBP高于目标血压20mmHg)起始应用ARB或ACEI并逐步加至足量,SBP高于目标血压20mmHg)起始应用ARB 或ACEI+噻嗪类利尿剂 或CCB,加用长效噻嗪类利尿剂或者CCB,加用CCB或受体阻滞剂,2-3周内复查血压仍未达标,使用醛固酮受体阻滞剂若已用CCB，加用另一亚类CCB药物,4周内复查血压仍未达标,建议高血压专科医生会诊,ASH推荐高血压伴糖尿病降压达标流程,2-3周内复查血压仍未达标,2-3周内复查血压仍未达标,George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13,高血压伴糖尿病患者降压目标为130/80mmHg糖尿病合并高血压的降压药首选A C E I或A R B高血压伴糖尿病的治疗重点应同时包括降压和控制蛋白尿，起始治疗后6-12个月内蛋白尿应降低30以上,总 结,谢 谢,