病历书写基本规范(安徽省立医院).ppt

病历书写基本规范,内一科,病历的概念,病历是医务人员记录疾病的诊疗过程的文件，并客观地、完整地、连续不断地记录了病人的病情变化及诊疗经过与结果。因此病历书写是伴随着疾病的诊断与治疗过程而形成的，也是医学科学的档案。我国古代的医案、脉案就是初始的病历，是现代病历的雏形。,现代病历分为二大类：,1.纸病历，即目前各家医院采用的形式；2.无纸病历，即电子病历(computer patient record,CPR)，我国正在试点。该病历是 未来病历的发展趋势和目标，其法 律保护问题有待解决。,病历的功能,1.诊治疾病的原始记录 2.医学科研与教育的基础资料3.真实反映医院的服务质量和医疗质量5.支付凭证 4.法律的可靠证据,病历的功能扩展,刑事或者民事伤害案件中的证据商业保险理赔的根据医保付费凭据医疗鉴定依据医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据,实施病历书写基本规范注意点,（一）新规定、新要求：1.扩大了病历的内涵病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。护理记录、手术护理记录归入病历辅助检查报告单患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名,实施病历书写基本规范注意点,2.住院病历可用蓝黑墨水、碳素墨水书写门诊病历（需复写的资料）可用蓝或黑色的圆珠笔书写,实施病历书写基本规范注意点,3.书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。4.当上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历时，注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。,实施病历书写基本规范注意点,5.特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。在实施保护性医疗措施时，可由患者近亲属签署同意书，并及时记录,实施病历书写基本规范注意点,不具备完全民事行为能力人不满十八岁的未成年人不能辨认或不能完全辨认自己行为的精神病人未成年人的法定代理人依次是父母、成年兄姐、关系密切的其它亲属、朋友。精神病人的法定监护人依次是配偶、父母、成年子女、其它近亲属（兄、弟、姐、妹、祖父母、外祖父母）,实施病历书写基本规范注意点,6.抢救记录、抢救医嘱应当在抢救结束后，6小时内据实补记，并加以注明。急诊病历记录、病危患者的病程记录记录时间，抢救记录中的抢救时间，以及开具医嘱的时间，要求具体到分钟。7.医嘱单上要有医嘱医师和执行护士亲笔签名。8.入院记录既往史中增加了输血史。,实施病历书写基本规范注意点,9.24小时内入出院记录：内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。10.24小时内入院死亡记录：内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。,实施病历书写基本规范注意点,11.手术同意书 内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。12.特殊检查、特殊治疗同意书 内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。,实施病历书写基本规范注意点,（二）与既往要求有不同之处的病历书写项目1.明确规定患者每次门（急）诊就诊应有门（急）诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。（急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟）复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。,实施病历书写基本规范注意点,2.入院记录：一般情况由12项减少单位或住址、对供史者可靠程度的判断。既往史中增加了输血史。辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。初步诊断，应主次分明再次或多次入院记录：因同一种疾病再次或多次住同一医院时。,实施病历书写基本规范注意点,3.规定各项病历记录完成时限、书写责任人：入院记录、再次或多次入院记录由经治医师于患者入院后24小时内完成首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。抢救记录由参加抢救的经治医师在抢救结束后6小时内据实补记；出院记录由经治医师在患者出院24小时内完成；,实施病历书写基本规范注意点,死亡记录由经治医师在患者死亡24小时内完成；死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。手术记录由术者于术后24小时内完成特殊情况下由第一助手书写时，但应有手术者签名；术后首次病程记录应当由手术医师在患者术后即刻书写完成；,实施病历书写基本规范注意点,4.病程记录、上级医师查房记录间隔时间病程记录：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。,实施病历书写基本规范注意点,上级医师查房时间：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定。疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师主持下，对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。,实施病历书写基本规范注意点,（三）其他需注意的内容：1.病程记录内容包括：患者病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改的理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等,实施病历书写基本规范注意点,2.阶段小结由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。包括本月病情变化、主要用药名称、剂量及效果，目前病情，下一步诊疗意见。,实施病历书写基本规范注意点,3.会诊记录包括申请会诊记录和会诊意见记录，分别由申请医师和会诊医师书写。,实施病历书写基本规范注意点,4.死亡记录内容包括入院时间、出院时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。,实施病历书写基本规范注意点,5.每项医嘱应当只包含一个内容，时间具体到分钟。,住院病历质量评分标准中单项否决的问题,对病历中存在以下重大缺陷之一者病历质量属乙级病历：1.出院诊断填写错误2.血型填写错误3.传染病漏报4.入院记录、再入院记录、多次入院记录未在24小时内完成5.由实习医师代替住院医师书写入院记录6.缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断的诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划；,住院病历质量评分标准中单项否决的问题,7.病危、病重、疑难病人无主（副）主任医师查房记录8.缺手术记录；9.缺有创检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）签字；10.缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单；11.死亡病历缺死亡前的抢救记录；12.缺出院记录或死亡记录；,住院病历质量评分标准中单项否决的问题,13.缺整页病历记录造成病历不完整；14.有明显涂改；15.在病历中摹仿他人或代替他人签名。16.无按规定手术应经过审批或授权的记录 17.病情较重的患者或难度较大的手术无术前讨论,住院病历质量评分标准中单项否决的问题,对病历中存在以下重大缺陷者病历质量属丙级病历：1.无入院记录（入院24小时以上）2.抢救病人无抢救记录3.无麻醉记录单4.无手术记录5.无出院记录6.无死亡记录7.篡改、伪造病历,病历书写中存在的问题,（一）影响病历记录真实性的问题捏造病史 涂改（二）病历资料不完整的问题缺某项病历记录内容完成各项病历记录不及时辅助检查报告单未归入病历里,病历书写中存在的问题,（三）病历记录不规范的问题格式不规范：内容不规范：文字描述不准确不同医师间填写的内容不一致医师、护士间填写内容不一致缺签名、替别人签名现象在请假的病历里多项记录自相矛盾,病历书写中存在的问题,医生不认真书写病程记录内容不负责任不重视知情谈话，法律依据不足医嘱内容不规范。操作无相应记录,病历书写中存在的问题,存在问题的病历在法庭上作为证据使用时，等同于把医院、医师的问题暴露在法庭审理中，院方不仅不能证明自己医疗工作中没有过错，反而在法庭上帮助患者或家属证实了院方医疗工作中确实存在问题。,认清新形势，呼吁医生重视病历书写，认真学习国务院与卫生部颁发的医疗事故处理条例与病历书写规范，并严格执行条例与规范。全力贯彻病历书写规范。,谢谢,