甲状腺功能异常对妊娠的危害和防止方法.ppt

甲状腺功能异常对妊娠的危害和防治方法,内容,流行病学妊娠对甲状腺的影响甲状腺功能异常对妊娠妇女及后代的危害甲状腺功能异常妊娠期的防治方法,流行病学,一般人群：临床甲减0.5%，亚临床甲减2-3%,妊娠妇女亚临床甲减(25%)，甲状腺抗体阳性率5-15%。美国对9471例妊娠妇女测定血清TSH，甲状腺功能减退2.2%，其中亚临床甲减占55%，80%为自身免疫性甲状腺炎所致。,流行病学,甲亢患病率1%；其中临床甲亢0.4%，亚临床甲亢0.6%。妊娠期间，甲亢患病率0.1%0.4%，Graves病占85%。,内容,流行病学妊娠对甲状腺的影响甲状腺功能异常对妊娠妇女及后代的危害甲状腺功能异常妊娠期的防治方法,妊娠对甲状腺的影响,妊娠时甲状腺除受下丘脑一垂体一甲状腺轴调控外，尚受胎盘一甲状腺轴的调控。胎盘细胞可合成大量人绒毛膜促性腺激素(hCG)，hCG与TSH有相同的a亚单位、相似的B亚单位和受体亚单位，所以对甲状腺细胞TSH受体有轻度的刺激作用，并具有TSH样的生物活性。,妊娠对甲状腺的影响,尽管hCG活性仅是TSH的1/4 000，然而在妊娠早期(5周内)，母体血浆中hCG浓度以每1.72天增加1倍的速度递增，此时游离T3(F3)、游离T4(FT4)升高。,妊娠对甲状腺的影响,妊娠妇女血清TBG浓度从孕610周开始增加，在孕2024周达到平台。并持续妊娠的全过程，血清TBG达到非妊娠时基值1.52倍。这是因为雌激素引起肝脏TBG合成增加以及TBG的糖基化使TBG代谢清除率减慢和半衰期延长。,妊娠对甲状腺的影响,由于TBG浓度的增加，血清TT4，TT 的浓度增加。产生高甲状腺素血症。到妊娠晚期，FT、FT4水平开始下降并维持在正常范围或低界水平。,妊娠对甲状腺的影响,妊娠后由于肾小球滤过率的增加，肾小管对碘重吸收降低。使母体相对缺碘，而孕中晚期胚胎正常发育的优先需要又加强了母体向胚胎转运碘的能力，母体更易产生缺碘现象。,妊娠对甲状腺的影响,尤其缺碘地区在妊娠早期引起代偿性甲状腺肿大，甚至于可闻及颈部血管杂音、甲状腺吸131I率(RAIU)增高、高峰值前移等类似甲亢表现。,妊娠对甲状腺的影响,原来甲状腺功能正常的女性。妊娠会引起甲状腺体积增大，甲状腺结节形成，但是甲状腺功能正常；而原有甲状腺肿、甲状腺结节等轻微病变或者曾患过甲状腺疾病的孕妇，除了甲状腺体积增大外，还易于发生甲状腺功能异常。,内容,流行病学妊娠对甲状腺的影响甲状腺功能异常对妊娠妇女及后代的危害甲状腺功能异常妊娠期的防治方法,甲状腺功能异常对妊娠妇女及后代的危害,妊娠期甲减的诊断,妊娠期临床甲减和亚临床甲减的诊断同一般人群。亚临床甲减没有明显症状血清TSH增高，FT4和TT4正常。临床型甲减具有水肿、怕冷、体重增加、嗜睡、反应迟钝等临床表现。血清TSH增高，FT4和TT4减低。妊娠期间由于受多种因素的影响，TSH参考范围与普通人群不同。,妊娠期甲减的诊断,目前推荐TSH 2.5 mIUL作为妊娠早期保守的上限，超过这个上限可以考虑诊断为妊娠甲减。TT4不受检测方法的影响，在非妊娠人群，TT4的参考范围稳定，因此，在妊娠期间优先选择TT4而不是FT4来评价甲状腺功能。,甲减增加产科并发症发生的危险,自然流产(对照3.3%甲减8.0%)早产(对照3.4%甲减9.3%)贫血(anemia(31%),妊高征(对照3.8%甲减11.6%)胎盘早剥placental abruption(19%),产后大出血postpartum hemorrhage(19%),先兆子痫preeclampsia(44%),甲减对胎儿的危害,早产(对照3.4%甲减9.3%)低出生体重(对照6.8%甲减22%)围产期死亡(对照0.9%甲减8.1%)新生儿呼吸窘迫综合征神经、心理、智力发育异常,PUMCH,RESULTS:总智能，病例组儿童较对照儿童低4分(P=0.06);病例组中智能低于85分占15%，对照5%；妊娠期间未接受治疗妇女的后代的总智商较对照平均低7分，低于85%占19%,总智商，病例组儿童较对照儿童低4分(P=0.06);病例组中智 商低于85分占15%，对照5%；妊娠期间未接受治疗妇女的后代的总智商较对照平均低7分，低于85分占19%,PUMCH,Clin Endocrinol(Oxf).2003 Sep;59(3):282-8.LinksMaternal hypothyroxinaemia during early pregnancy and subsequent child development:a 3-year follow-up study.Pop VJ,Brouwers EP,Vader HL,Vulsma T,van Baar AL,de Vijlder JJ.A prospective 3-year follow-up study of pregnant women and their children up to the age of 2 years.Children of women with low FT4 at 12 gw:children of women with normal F4 at 12g RESULTS:Children of women with hypothyroxinaemia at 12 weeks gestation had delayed mental and motor function compared to controls:10 index points on the mental scale(95%CI:4.5-15 points,P=0.003)and eight on the motor scale at the age of 1 year(95%CI:2.3-12.8 points,P=0.02),as well as eight index points on the mental(95%CI:4-12 points,P=0.02),and 10 on the motor scale(95%CI:6-16 points,P=0.005)at the age of 2 years.Children of hypothyroxinaemic women in whom the fT4 concentration was increased at 24 and 32 weeks gestation had similar scores to controls,while in the controls,the developmental scores were not influenced by further declines in maternal fT4 at 24 and 32 weeks gestation.,在妊娠12周时母体低T4血症（血清FT4低下,TSH 正常（0.15-2.0mIU/L)），其后代在1岁、2岁时的智力发育和运动能力评分均低于正常对照,甲亢对妊娠妇女和后代的危害,妊娠时甲亢的诊断标准,TSH低于0.1m IUL(正常值下限为0.4为mlUL)。同时FT4和FT3增高。,妊娠时甲亢的诊断标准,妊娠一过性甲状腺毒症（gestational transient thyrotoxicosis，GTT）：GTT在妊娠妇女的发生率是2%3%。TSH低，FT4或FT3增高。临床表现甲亢症状。病情的程度与血清hcG水平增高有关，但无突眼，甲状腺自身抗体阴性。严重病例出现剧烈恶心、呕吐、体重下降5%以上，严重时出现脱水和酮症，所以也称为妊娠剧吐一过性甲亢，多数病例仅需对症治疗，严重病例需要短时ATD治疗。,甲亢对妊娠妇女和后代的危害,甲亢控制与否与妊娠不良结局有关。早产危险：未治疗88%；治疗不充分25%，治疗充分8%治疗组 非治疗组先兆子痫：7%22%充血性心衰 30%60%甲亢危象 2%21%低出生体重 9.8%22.9%新生儿甲功异常 11%67%,甲亢对妊娠妇女和后代的危害,北京协和医院研究发现：甲亢，妊高征发生的危险性是无妊娠甲亢时的3.5倍（95%CI=2.1385.735）甲亢，早产危险性是无妊娠甲亢的5.8倍（95%CI=3.40510.030）,甲亢对妊娠妇女和后代的危害,北京协和医院研究发现：甲亢，胎儿低出生体重危险性为无妊娠甲亢16.7倍（95%CI=8.52932.760）甲亢，早产儿危险性是无妊娠甲亢的5.8倍（95%CI=3.40510.030）甲亢，新生儿甲状腺功能异常达48.6%甲亢，先天性畸形危险性是同期出生新生儿的7.9倍（95%CI 3.63317.277）。,甲亢对妊娠妇女糖代谢的危害,表1.甲亢妊娠与同期妊娠妇女糖代谢异常患病率的比较,连小兰，白耀，徐蕴华等，中国糖尿病杂志，2009，（1）,内容,流行病学妊娠对甲状腺的影响甲状腺功能异常对妊娠妇女及后代的危害甲状腺功能异常妊娠期的防治方法,甲状腺功能异常妊娠期的防治方法,妊娠期间甲减的防治方法,妊娠期间应避免母体甲减；孕前已经诊断甲减者，推荐孕前调整甲状腺素的剂量，使TSH2.5mU/L；首选左旋甲状腺素(L-T4），因胎儿发育尤其是脑发育主要依赖母体充足的T4水平，而不是T3水平。,J Clin Endocrinol Metab.2007;92(8 Suppl):S1-47,妊娠期间甲减的防治方法,如果妊娠期间诊断临床甲减，应尽可能快地使甲功恢复正常，并维持血清TSH水平小于2.5mU/L。孕早期阶段甲功正常慢甲炎妇女，有发生甲减的危险，孕期应检测甲功，防治甲减的发生；,J Clin Endocrinol Metab.2007;92(8 Suppl):S1-47,妊娠期间甲减的防治方法,整个妊娠过程中每46周检查1次，应尽早使血清TSH达到0.32.5mlUL；血清FT4保持在非妊娠成人正常范围的上1/3水平；血清TT4维持在非妊娠成人正常值的1.5倍水平。,妊娠期间甲减的防治方法,孕期应增加甲状腺素剂量，从妊娠第5周就要开始增加剂量，推荐首先增加30的用量。平均需要增加30-50%；,孕期亚临床甲减危害,亚临床甲减的孕妇胎盘早剥、早产的发生率显著高于甲状腺功能正常的孕妇。婴儿呼吸窘迫综合征的发生也呈双倍的增加。后代的神经、心理、智力发育异常。,孕期亚临床甲减危害,Haddow等报道妊娠中期促甲状腺素TSH水平高的孕妇。子女在79岁时的智商水平显著低于甲状腺功能正常孕妇所生的儿女。TSH超过6 mlU/L的妊娠妇女死胎率显著增加。还可能和臀先露、妊娠高血压有关。,妊娠期间甲减的防治方法,亚临床甲减与母体和后代不良事件有关，推荐对亚临床甲减患者采用甲状腺素治疗。孕妇及胎儿均可从甲状腺素替代治疗中获益。分娩后，多数妇女需要减少甲状腺素的剂量。,J Clin Endocrinol Metab.2007;92(8 Suppl):S1-47,妊娠期间甲亢的防治方法,1、甲亢治疗方法选择：主要有3种方法：抗甲状腺药物(ATD)、手术和放射性碘治疗，但妊娠合并甲亢大多选ATD。2、药物选择：PTU通过胎盘的量是MMI的14。因此临床上仍以PTU作为首选。3、小剂量开始PTU的剂量为100300 mgd，MMI的剂量为1520 mgd，,妊娠期间甲亢的防治方法,4、注意事项：要注意使用最小有效量，严防治疗性甲减；是否需加用LT4：由于合用LT4后ATD控制甲亢的剂量需要增加，所以妊娠期间禁止合并使用LT4。,妊娠期间甲亢的防治方法,妊娠时机选择：甲亢患者如在ATD治疗中，血清TSH达到正常范围，停用ATD后可以怀孕；或者减少ATD的剂量，使血清FT4处于正常值上13范围。也可以怀孕。一部分学者主张怀孕前应当停用MMI改用PTU，避免MMI可能引起的畸形。,妊娠期间甲亢的防治方法,、要注意监测甲状腺功能，每4周检测孕妇血清TSH和游离甲状腺素，使甲状腺功能维持在正常高限，以后延长至46周。多数患者在38周甲状腺功能恢复正常，临床症状改善，ATD的剂量应当减少。最小剂量的ATD(PTU50mgd或MMI 5mgd)维持甲状腺功能正常持续数周后，可以停药。,妊娠期间甲亢的防治方法,妊娠期甲亢要使用FT4作为监测甲状腺功能的指标。因为孕妇血清FT4水平与脐带血的FT4水平显著相关。与FT3缺乏相关性。如试图使孕妇血清FT3正常。可能会发生ATD过度治疗，造成胎儿甲减。TSH水平达到正常是甲亢得到有效控制的标志，此时，ATD应当减量或者停药。,妊娠期间甲亢的防治方法,5、孕中期可行甲状腺次全切除6、孕中末期测定TRAb7、妊娠期禁用131I，如果选择放射性碘治疗，治疗后的6个月内应当避免怀孕。8、Graves病母亲的所有新生儿都应该评估甲状腺功能和治疗的必要性。,J Clin Endocrinol Metab.2007;92(8 Suppl):S1-47,妊娠期间甲亢的防治方法,9、B受体阻断剂如普奈洛尔与自发性流产有关，还可能引起胎儿宫内生长迟缓、产程延长、新生儿心动过缓、低血压、低血糖和高胆红索血症等并发症。故应慎重使用。,妊娠期间甲亢的防治方法,10、碘剂碘化物可以引起新生儿的甲状腺肿和甲减，妊娠期尽量不用。但是在甲状腺手术之前和甲状腺危象抢救时可以短期内应用。,妊娠和哺乳期MMI和PTU治疗Graves病的比较,妊娠期间甲亢的防治方法,11、ATD与哺乳：传统的观点认为服用ATD的产妇不能哺乳。1980年Kampmann首次推翻了这个传统的观点。他观察了7例产妇服用PTU 200mg后4 h乳汁中PTU的药量是服用剂量的0025(范围0007-00771。服MMI 8 h后乳汁中的药量是服用药量的0.10.17，约为PTU的47倍。）,妊娠期间甲亢的防治方法,11、ATD与哺乳：2000年，Azizil研究发现，如果甲亢患者每天服用2030mg MMI，那么在母亲服药2 h后，婴儿血清中的药物浓度是003mgL远远低于发挥作用的药物剂量。与PTU相比，MMI较高的乳汁排泌率是由于很少与血清蛋白结合，所以哺乳期治疗甲亢。PTU应当作为首选。,妊娠期间甲亢的防治方法,11、ATD与哺乳：母亲在哺乳期服用ATD应当监测婴儿的甲状腺功能。未发现婴儿有粒细胞减少、肝功损害等并发症。建议母亲应该在哺乳完毕后服用ATD。间隔34 h再哺乳。,筛查,1.有甲亢或甲减、产后甲状腺炎或甲状腺切除史；2.有甲状腺疾病家族史；3.有甲状腺肿；4.有甲状腺抗体阳性（已知）；5.有症状和体征提示甲减；,J Clin Endocrinol Metab.2007;92(8 Suppl):S1-47,筛查,6 有T1DM或其他自身免疫病；7 不育；8 以前有头颈部照射史；9以前有早产史；10反复流产。,J Clin Endocrinol Metab.2007;92(8 Suppl):S1-47,