甲状腺功能亢进症.ppt

甲状腺功能亢进症,甲状腺毒症（thyrotoxicosis）:系指由多种病因导致甲状腺激素（TH）分泌过多引起的临床综合征。甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism，简称甲亢)甲状腺本身产生甲状腺激素过多引起的甲状腺毒症:,基础复习,下丘脑-垂体-甲状腺轴,？,腺垂体对甲状腺的调节,促进碘代谢（包括转运、活化、酪氨酸 碘化、NIS）促进T3、T4合成促进甲状腺细胞增殖,下丘脑对腺垂体调节,增加TSH释放和合成以及修饰,TH反馈调节,抑制TSH的释放、合成，与TRH相拮抗，作用大于TRHT3作用大于T4,甲状腺机能亢进症:弥漫性毒性甲状腺肿(Graves 病）桥本甲状腺毒症（Hashitoxicosis）新生儿甲状腺机能亢进症(neonatal hyperthyroidism)多结节性毒性甲状腺肿(toxic multinodular goiter)甲状腺自主性高功能腺瘤(Plummer disease,toxic adenoma)滤泡状甲状腺癌(Follicular thyroid cancer)碘致甲状腺机能亢进症(IIH or Iod-Basedow)HCG相关性甲亢(绒毛膜癌、葡萄胎、卵巢畸胎瘤等)垂体TSH瘤或增生致甲状腺机能亢进症,非甲状腺机能亢进症：1.亚甲炎（亚急性肉芽肿性甲状腺炎）2.亚急性淋巴细胞性甲状腺炎（无痛性甲状腺炎）3.慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎）4.产后甲状腺炎（PPT）5.外源甲状腺激素替代6.异位甲状腺激素产生（卵巢甲状腺肿等）,分类,一、甲状腺性甲亢(一)Craves病(二)多结节性毒性甲状腺肿(多结节性甲状腺肿伴甲亢)(三)毒性腺瘤(单发或多发，Plummer病)(四)多发性自身免疫性内分泌综合征伴甲亢(五)甲状腺癌(滤泡型腺癌)(六)新生儿甲亢(七)碘甲亢(IOd-Basedow病)(八)TSH受体基因突变致甲亢,分类,二、垂体性甲亢(TSH甲亢)(一)垂体TSH瘤或TSH细胞增生致甲亢(二)垂体型TH不敏感综合征,分类,三、伴瘤综合征和(或)HCG相关性甲亢(一)恶性肿瘤(肺、胃、肠、胰、绒毛膜等)伴甲亢(分泌TSH类似物)(二)HCG相关性甲亢(绒毛膜癌、葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、多胎妊娠等),分类,四、卵巢甲状腺肿伴甲亢五、医源性甲亢六、暂时性甲亢(一)亚急性甲状腺炎 1亚急性肉芽肿性甲状腺炎(de Quervain甲状腺炎)2亚急性淋巴细胞性甲状腺炎(产后甲状腺炎、干扰素、白介素-2、锂盐等)3亚急性损伤性甲状腺炎(手术、活检、药物等)4亚急性放射性甲状腺炎(二)慢性淋巴细胞性甲状腺炎,Graves病,Graves病(简称GD)，又称毒性弥漫性甲状腺肿或Basedow病，是一种伴甲状腺激素(TH)分泌增多的器官特异性自身免疫病。临床表现除甲状腺肿大和高代谢症候群外，尚有突眼以及较少见的胫前粘液性水肿或指端粗厚等。上述表现可次第或单独出现。,病因和发病机制,以遗传易感为背景，在感染、精神创伤等因素作用下，诱发体内的免疫功能紊乱。抗原特异或非特异性抑制性T淋巴细胞(Ts细胞)功能缺陷，机体不能控制针对自身组织的免疫反应，减弱了Ts细胞对辅助性T淋巴细胞(Th细胞)的抑制，特异B淋巴细胞在特异Th细胞辅助下，产生异质性免疫球蛋白(自身抗体，TRAB)。TSAb与TSH受体结合后，主要通过腺苷酸环化酶-cAMp和(或)磷脂酰肌醇-CA两个级联反应途径产生与TSH一样的生物学效应，TH合成和分泌增加导致GD。,Ts免疫监护和调节功能遗传缺陷精神刺激 应激感染 体内免疫稳定破坏 禁忌侏细胞失控 B细胞增生 Th 细胞协助 Th1 Th2 分泌TRAB TGI 细胞增生 TSAb TSBAb甲状腺细胞增生、T3、T4增加 激素减少TPOAB、TGAB,病理：甲状腺弥漫性肿大甲状腺滤泡上皮细胞增生；呈高柱状或立方状；滤泡腔内胶质减少；T细胞浸润为主的淋巴组织生发中心。,黏液性水肿粘蛋白样透明质酸沉积；肥大细胞、巨噬细胞、成纤维细胞浸润。,浸润性突眼脂肪细胞浸润；纤维细胞增生；粘多糖沉积；糖胺聚糖（glycosaminoglycan）沉积；透明质酸增多；淋巴细胞和浆细胞浸润；眼肌纤维增粗、纹理模糊；肥大细胞、巨噬细胞、成纤维细胞浸润。,临床表现,典型表现有高代谢症候群、甲状腺肿及眼征 怕热多汗多食消瘦心慌手抖眼突甲肿,一、甲状腺毒症表现,(一)高代谢症候群：疲乏无力、怕热多汗、皮肤温暖潮湿、体重锐减和低热，危象时可有高热。糖耐量减低或使糖尿病加重。血总胆固醇降低。负氮平衡。(二)精神、神经系统：兴奋性增加，偶有淡漠；震颤,(三)心血管系统 心律失常 最常见心动过速、房颤第一心音亢进和杂音心脏扩大、心力衰竭脉压增大,（四）消化系统：多食消瘦、腹泻、肝大(五)肌肉骨骼系统 眼肌麻痹性突眼、急性延髓麻痹、慢性甲亢性肌病、周期性瘫痪、重症肌无力、骨质疏松(六)生殖系统 女性常有月经减少或闭经。男性有阳萎，偶有乳腺发育。(七)造血系统 贫血、白细胞和粒细胞减少、血小板寿命缩短、紫癜,甲状腺肿,对称性、弥漫性肿大柔软震颤、杂音,三、眼征:分为两类单纯性突眼(非浸润性突眼)浸润性突眼(Graves ophthalmopathy,GO),非浸润性突眼 浸润性突眼(有眼部不适症状)(1)上睑挛缩 眼球疼痛(自痛或运动痛)、压迫感(2)上睑迟滞(von Graefer征)眼睑红肿、结膜弥漫性充血及水肿(3)瞬目减少(Stellwag征)泪埠肿胀(4)上看前额皮肤不能皱起(Joffroy征)眼球突出、畏光、流泪(5)辐辏不良(Mobius征)视力下降(6)突眼度18mm 角膜溃疡,Graves病眼征的分级标准级别 眼部表现0 无症状和体征1 无症状，体征 上睑挛缩、Stellwag征、von Graefer征2 有症状和体征，软组织受累3 突眼度18mm4 眼外肌受累5 角膜受累6 视力丧失（视神经受累）,特殊类型甲亢(一)、甲亢危象(二)、甲亢性心脏病(三)、淡漠型甲亢(apathetic thyrotoxicosis)(四)、T3型甲状腺毒症(五)、T4型甲状腺毒症(六)、亚临床甲亢(七)、妊娠期甲亢(八)、胫前黏液性水肿(九)、甲状腺功能“正常”的 Graves 眼病(十)、甲亢性周期性瘫痪,甲状腺功能亢进性心脏病,随年龄增长而增加，多见于男性结节性甲状腺肿伴甲亢者。表现为心脏增大、严重心律失常或心力衰竭、二尖瓣脱垂、心绞痛。排除冠心病等器质性心脏病。并在甲亢控制后，心律失常、心脏增大相心绞痛等均得以恢复者才诊断为本病。,淡漠型甲状腺功能亢进症,多见于老年患者淡漠、嗜睡；食欲减退、腹泻；皮肤干、冷；心率可不快；眼征、甲状腺肿大可不明显线索：消瘦、心率失常、心力衰竭易误诊，发生危象，危象不易诊断原因：机体严重消耗、交感神经对儿茶酚胺不敏感、儿茶酚胺耗竭、缺镁,三碘甲状腺原氨酸(T3)型和甲状腺素(T4)型甲状腺功能亢进症,T3型甲亢见于早期、治疗中或治G后复发期以及缺碘，症状较轻。T4型甲亢见于GD伴严重躯体性疾病或碘甲亢,亚临床型甲状腺功能亢迸症,特点是血T3，T4正常，TSH降低 伴或者不伴有甲亢症状,妊娠期甲亢,甲状腺激素结合球蛋白（TBG）增加，导致TH升高HCG相关性,刺激TSH受体，促分泌TH，一过性产后GD，产后免疫抑制解除，容易发生GD新生儿GD,胫前粘液水肿,自身免疫病多发生在胫骨前下1/3部位，也见于足背、踝关节、肩部、手背或手术瘢痕处，偶见于面部，皮损大多为对称性。早期皮肤增厚、变粗，有广泛大小不等的棕红色或红褐色或暗紫色突起不平的斑块或结节，边界清楚，直径530mm不等，连片时更大，皮损周围的表皮稍发亮，薄而紧张，病变表面及周围可有毳毛增生、变粗、毛囊角化，可伴感觉过敏或减退，或伴痒感；后期皮肤粗厚，如橘皮或树皮样，皮损融合，有深沟，覆以灰色或黑色疣状物，下肢粗大似象皮腿。,实验室检查血清甲状腺激素测定：FT4 占T4的0.025%;FT3 占T3的0.35%；T4产生 80100 g/d;99.96%与蛋白结合，其中80%90%与TBG结合；T3 产生2030g/d;99.6%与蛋白结合;T3/T4 20FT3、FT4 直接反映甲状腺功能状态,TSH血清TSH的波动迅速是反映下丘脑-垂体-甲状腺轴功能的敏感指标，尤其对亚临床型甲亢和亚临床型甲减的诊断有重要意义,24小时,3小时,吸碘率,正常,甲亢,3.131 I 摄取率：3h 5%25%；24h 20%45%,4.甲状腺自身抗体：新诊断GD：75%96%TRAb（+）；85%100%TSAb（+）；TG-Ab、TPO-Ab；5.甲状腺核素显像、超声检查、细胞学检查,甲状腺CT,诊断和鉴别诊断1、功能诊断2、定位诊断3、病因诊断,诊 断甲亢的诊断：高代谢症状和体征：有或无甲状腺肿/伴有或不伴血管杂音；TSH T3 T4 或二者都,GD的诊断甲亢诊断成立；弥漫性甲状腺肿；突眼（浸润性？）；胫前粘液水肿TRAb和TSAb（+）；TPO-Ab,TG-Ab（+）；,鉴别诊断各种甲状腺炎致甲状腺毒症：1.亚急性甲状腺炎2.慢性淋巴细胞性甲状腺炎3.产后甲状腺炎甲亢致甲状腺毒症：1.GD2.结节性毒性甲状腺肿3.Plummer disease,其他相关鉴别诊断1.单纯性甲状腺肿2.嗜铬细胞瘤3.神经症4.其他:如低热、消瘦、与结核、恶性肿瘤鉴别；腹泻与慢性结肠炎鉴别；突眼应与眶内肿瘤鉴别。,治疗,一般治疗 心情舒畅 充分休息 足够营养 药物对症,甲状腺功能亢进症的治疗,根据患者年龄、性别、病情轻重、病程长短、甲状腺病理、有无其他并发症或伴发病，以及患者的意愿、医疗条件和医师的经验等多种因素慎重选用适当的治疗方案。,抗甲状腺药物治疗,常用的ATD分为硫脲类和咪唑类两类，硫脲类包括丙硫氧嘧啶（propylthiouracil，PTU）和甲硫氧嘧啶等；咪唑类包括甲巯咪唑（methimazole，MMI）和卡比马唑（carbinmazole）等。普遍使用MMI和PTU。,抗甲状腺药物治疗,优点:疗效较肯定;一般不引致永久性甲减;方便、经济、使用较安全。缺点:疗程长;一般需1一2年，有时长达数年;停药后复发率较高，并存继发性失效可能;少数病例可发生严重肝损害或粒细胞缺乏症等。,作用机制 抑制TH合成抑制免疫球蛋白生成，抑制淋巴因子和氧自由基的释放，使甲状腺中淋巴细胞减少，血TSAb下降 PTU还在外周组织抑制5-脱碘酶,适应症 病情轻、甲状腺呈轻至中度肿大者;年龄在20岁以下，或孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾疾病等而不宜手术者;术前准备;甲状腺次全切除后复发而不宜用131I治疗者;作为放射性131I治疗前后的辅助治疗恶性突眼,抗甲状腺药物的副反应粒细胞减少和粒细胞缺乏症：用药后23月内发生 WBC3*109/L或N 1.5*109/L停药皮疹、轻度转氨酶升高可治疗观察；中毒性肝炎、剥脱性皮炎、再生障碍性贫血胆汁郁积性黄 疸、味觉嗅觉丧失、脉管炎系统性狼疮样综合症停药；,用药方法,长程疗法（初治阶段、减量阶段、维持阶段）（以PTU为例，如用MMI则剂量为PTU的1/10）初治期：300450mg/d，分3次口服，持续68周，每4周复查血清甲状腺激素水平一次。由于T4的血浆半衰期在一周左右，加之甲状腺内储存的甲状腺激素释放约需要两周时间，所以ATD开始发挥作用多在4周以上。临床症状缓解后开始减药。临床症状的缓解可能要滞后于激素水平的改善。减量期：每24周减量一次，每次减量50100mg/d，34个月减至维持量。维持期：50100mg/d，维持治疗11.5年。,复发与停药问题,复发系指甲亢完全缓解，停药半年后又有反复者，主要发生于停药后的第1年，3年后则明显减少。临床症状全部消失，甲状腺肿变小，血管杂音消失，所需的药物维持量小（2.5-5mg），血TH、TSH长期稳定在正常范围内，抗甲状腺自身抗体(主要是TSAb)转为阴性，均提示停药后复发的可能性较小,放射性131I治疗,适应症：成人Graves甲亢伴甲状腺肿大度以上；ATD治疗失败或过敏；甲亢手术后复发；甲状腺毒症心脏病或甲亢伴其它病因的心脏病；甲亢合并白细胞和（或）血小板减少或全血细胞减少；老年甲亢；甲亢合并糖尿病；毒性多结节性甲状腺肿；自主功能性甲状腺结节合并甲亢。,禁忌症：妊娠和哺乳期妇女,并发症,放射性甲状腺炎危象突眼加重甲减,手术治疗,适应症：药物无效 甲状腺大、压迫症状、异位甲状腺 结节性甲状腺肿伴甲亢 肿瘤,禁忌症,恶性突眼严重肝心肾功能不全非妊娠中期,并发症,危象神经损伤甲减甲旁减突眼加重,碘劑 1.作用机制（暂时性）抑制T4的释放 抑制T4的合成（Wolff-chaikoff effect)抑制T4向T3的转化 2.适应症 甲状腺危象（抢救、预防）手术前准备,受体阻滞剂（抑制转换）1.改善交感神经兴奋性增高的症状 2.与碘剂等合用于术前准备 3.I131治疗前后及甲状腺危象 4.哮喘、喘息型支气管炎患者禁用。心衰患者慎用。,甲状腺危象的防治甲亢危象 诱因：感染、各种应激或131I治疗早期、过量HT制剂；机理:HT迅速升高、交感兴奋性增强、儿茶酚胺受体增多、敏感性增强、垂体-肾上腺反应低下、机体耐受力下降；,临床表现：逐步发展的过程高热(39OC)心率120-140次/分、房颤大汗、恶心、呕吐、腹泻、嗜睡、谵妄、昏迷高热 虚脱 心衰 肺水肿 电解质紊乱(导致死亡)关键：防治感染和充分的术前准备。,抢救措施：针对诱因治疗。抑制甲状腺激素合成：首选PTU 600mg口服或经胃管注入，以后给予250mg每6小时口服，待症状缓解后减至一般治疗剂量。抑制甲状腺激素释放：服PTU 1小时后再加用复方碘口服溶液5滴、每8小时一次，或碘化钠1.0g加入10%葡萄糖盐水溶液中静滴24小时，以后视病情逐渐减量，一般使用37日。如果对碘剂过敏，可改用碳酸锂0.51.5g/d，分3次口服，连用数日。普萘洛尔2040mg、每68小时口服一次，或1mg稀释后静脉缓慢注射。氢化可的松50100mg加入510%葡萄糖溶液静滴，每68小时一次。在上述常规治疗效果不满意时，可选用腹膜透析、血液透析或血浆置换等措施迅速降低血浆甲状腺激素浓度。降温：高热者予物理降温，避免用乙酰水杨酸类药物。其它支持治疗。,妊娠期甲亢诊断诊断依赖fT4、f T3和TSH（TBG）；治疗1.及时治疗和处理恰当药物选择:首选PTU 最小有效剂量不用受体阻滞剂,浸润性突眼的防治,1、局部治疗、保护眼睛。2、用抗甲状腺药控制高代谢症候群。3、早期选用免疫抑制剂及非特异性抗炎药物。4、L-T45、生长抑索类似物奥曲肤，据报道有抑制眼球后组织增生作用。6、对严重突眼、暴露性角膜溃疡或压迫性视神经病变者，可行手术或球后放射治疗，以减轻眶内或球后浸润。7、血浆置换,甲状腺毒症心脏病的治疗,ATD治疗 立即给予足量抗甲状腺药物，控制甲状腺功能至正常。131I治疗 受体阻断剂 普萘洛尔可以控制心动过速，也可以用于由于心动过速导致的心力衰竭。需要同时使用洋地黄制剂。处理甲亢合并的充血性心力衰竭的措施与未合并甲亢者相同。心房纤颤可以被心得安和/或洋地黄控制。控制甲亢后可以施行电转律。,