狂犬病流行现状及暴露后处理热点问题探讨.ppt

2023/9/13,1,狂犬病流行现状及暴露后处理热点问题探讨,北美和欧洲100 死亡数100 000 暴露后免疫,拉丁美洲30 死亡数350 000 暴露后免疫,中东50 死亡数150 000 暴露后免疫,非洲 5000-15000 死亡数 500 000 暴露后免疫,亚洲35 55 000死亡数20000 000 暴露后免疫,数据不全，特别是非洲和亚洲的数据难以证实,全球大致情况,全球狂犬病现况,150多个国家和地区存在狂犬病。每年有超过5.5万人死于狂犬病，多数发生在亚洲和非洲。被疑患狂犬病动物咬伤的受害者中，15岁以下儿童占40%。人类狂犬病死亡病例绝大多数由狗引起。在与疑似患有狂犬病的动物接触之后几个小时内采取清创和免疫措施，可以预防狂犬病和避免死亡。每年全世界共有1500多万人在接触后接受预防接种，以防狂犬病。估计这一做法每年可挽救数十万条生命,全球范围来看，该病的流行情况大致可分为三类第一类为无狂犬病国家，主要有北欧诸国、英国、澳大利亚、日本、新加坡等50多个国家 第二类为狂犬病病人很少的国家，肇祸动物主要是野生动物，如美国从1960年至上世纪80年代，年死于狂犬病的只有04人第三类，狂犬病在犬及人群中流行，如亚洲的印度、中国等部分国家，疫情严重，流行广泛,全球狂犬病疫情,50年代全国狂犬病报告死亡人数达7000多例，1956年出现第一个流行高峰60年代处于相对低发状态，年报告发病死亡人数在100-1000范围波动70年代狂犬病疫情开始上升，年报告发病死亡人数在1000-3000范围波动80年代狂犬病疫情处于持续高发状态，年报告发病死亡人数在40007000范围波动，是我国狂犬病流行最为严重的时期1990年代，全国狂犬病年报告发病数开始下降,全国狂犬病报告死亡人数8000多例,中国狂犬病疫情概括,全国报告发病数及波及县区数20002012,下降57%,与2007年相比，2012年报告发病数下降57%，但是波及县区数下降并不明显,2012年，1425，下降26%；27省报告，18省下降；降幅前三位：江西（下降47.73%）、重庆（下降45.98%）贵州（下降45.41%）,2012年报告病例的性别及年龄组构成,2011年,2012年,高、低流行区报告发病数20062012,高流行区 低流行区,输入或首发病例的省份20092012,2009年甘肃、陕西,2011年新疆、宁夏、辽宁,致伤动物,狂犬病病人潜伏期,暴露后处置(狂犬病病人）,1、犬类狂犬病带毒率高，对人群健康造成重大威胁：我国部分狂犬病流行区，流行病学调查表明，犬的狂犬病病毒携带率在10%以上，在某些狂犬病流行严重地区，犬的带毒率更高，如山东某地调查发现，犬的健康带毒阳性率在15%以上，凡是犬间狂犬病病毒携带率高的地方，狂犬病疫情较严重,我国狂犬病防治中面临的问题与挑战,、犬只数量迅速增加，管理难度大：近年来，全国城乡养犬数普遍增加，犬伤人数明显增多，人暴露于狂犬病的机会也随之增加。过去当地养犬主要为了护家，现在由于生活水平的提高和经济利益的驱动，犬作为宠物和用于食肉的一种经济开发项目，饲养量大大增加；并且农村大都为放养，被咬伤的人数增加我国犬饲养数量大，增加了管理难度。据初步统计，全国饲养犬的数量达万只，其中城市饲养犬万只，农村饲养犬万只。按规定，城市犬审批注册管理由公安部门负责，畜牧兽医部门负责城市犬和农村犬的狂犬病免疫。由于农村犬没有明确管理部门，加之城市和农村还有大量未注册犬和流浪犬，犬管理难度很大。,我国狂犬病防治工作中面临的问题与挑战,、犬只免疫接种率低，难对人群形成免疫保护屏障 无论人狂犬病或犬狂犬病都应以犬免疫为主，这是世界上许多国家成功控制狂犬病的经验，也是世界卫生组织一再提倡的控制狂犬病的主要措施。国际流行病学公认，只有犬的免疫接种率达到70%以上，才能对人群形成免疫保护屏障。我国犬间狂犬病疫苗免疫率很低，犬只伤人事件频频发生，造成部分省人间狂犬病发病持续升高，对当地人群健康构成重大威胁。,我国狂犬病防治工作中面临的问题与挑战,、暴露后处理不规范，狂犬病疫苗和抗血清使用率低：一旦被犬只咬伤，应立即进行伤口规范性清理，再接种抗血清和狂犬疫苗，是防止狂犬病发病的重要与有效措施，但实际工作中存在许多问题据中国疾病预防控制中心对贵州、广西、湖南、安徽、山东五省份的调查分析，有38-65%的病例暴露后未进行任何伤口处理，仅有16-35%的病例接种了狂犬疫苗，只有1.2-16.6%的病例注射了抗血清。,我国狂犬病防治中面临的问题与挑战,.健康教育与知识普及率低、疫苗接种负担重一是很多群众对狂犬病的危害认识不足，对狂犬病的预防知识了解甚少;二是部分群众有侥幸心理，误认为不是被狂犬病的犬咬伤的，没有必要采取措施；三是考虑费用问题，狂犬疫苗相对较贵，对农民和贫困人群是一项不小的开支；四是受到医疗条件的限制，有些边远地区缺医少药，狂犬疫苗和抗血清可及性差,我国狂犬病防治中面临的问题与挑战,、疫苗全过程监督管理与免疫效果评价需进一步规范：国家对疫苗的生产、运输、保藏、使用等各个环节的管理都有严格的规定和要求，但在实际工作中，违规操作，储藏条件不符合要求，管理不严，甚至假冒伪劣、以次充好的狂犬疫苗也时有发生，严重扰乱了疫苗市场秩序，带来严重后果。苏州市1989年-1996年对83例狂犬病调查中，发现30.12%接种过狂犬病疫苗仍发生狂犬病；湖南省371例狂犬病人中2%的病例全程接种狂犬病疫苗但未获保护。,我国狂犬病防治中面临的问题与挑战,2023/9/13,21,狂犬病暴露后的风险,头面部多处咬伤：5080手指手掌手臂多处咬伤：1540一般情况：10以下 为什么不是100%？,致病因素(狂犬病病毒）,2023/9/13,22,人得病前提,有致病因素污染；一定有一个从量变到质变过程机体对狂犬病没有足够抵抗力,身体抵抗力,2023/9/13,23,医疗处理的目的,最大限度清楚致病因素(清除污染在伤口内的狂犬病毒）尽快提高机体免疫能力（特异性抵抗力）,热点一:什么是真正暴露,只有伤口粘膜接触到病毒才是真正暴露！临床上无法快速知道什么情况下有病毒只能够根据经验赌概率：结果98%左右的咬伤是本来不需要按照狂犬病暴露处理而处理了,平时具体到工作怎么办,现在很难甄别是不是健康！对于风险高的流浪动物及野生动物以及蝙蝠咬伤后还是必须处理风险低的健康动物比如牛、羊、猪、啮齿类动物不建议处理，但是患者要求的还是处理非哺乳动物不需要处理人咬伤怎么办?,热点二:伤口分级,接触或者喂养动物，或者完好的皮肤被舔为I级裸露的皮肤被轻咬、轻微抓伤、擦伤后无出血的为级贯穿性皮肤咬伤或抓伤，或者开放性伤口、粘膜被污染，破损皮肤被舔为级 级伤口应该在70-80%、为什么目前只有40%左右,热点三：怎么样降低伤口内病毒含量,大量水充分冲洗伤口15分钟以上：靠水冲走大量表面病毒肥皂或洗涤剂冲洗伤口（清除大量含病毒油脂坏死脂肪）杀病毒类的制剂,充分认识伤口处理的 重要性,正确的伤口冲洗可减少50%以上的发病率关于伤口处理的重要作用，有一个最典型的例子：欧洲最早记载的狂犬病发生于公元900年的法国里昂：一头熊发狂后，一次咬伤了20人，然后逃到一条小河的对岸。被咬的人当中有14人游过小河追杀熊，可能因河水自然洗去了伤口中的病毒，这14人均未感染狂犬病毒；而未去追杀熊（因而也未清洗伤口）的6人后来都死于狂犬病,伤口冲洗机床,全国统一标准达到最佳效果最大限度降低医疗风险工作原理,狂犬病暴露专用伤口处置系列临床试验产品,斯汀康TM 狂犬病暴露专用清洗液,狂犬病暴露专用清洗系列产品之,狂犬病暴露专用清洗床,狂犬病暴露专用清洗机,使伤口清洗处置流程实现了数字自动化控制，工作更便捷。自清洗及消毒功能和喷头的一次性可更换设计，使交叉感染的风险得以控制。精准的温度及水流、水压控制系统，有效的解决了伤口处置过程对伤口周边神经的刺激及对伤口的二次损伤。使规范中，用20的肥皂水(或者其他弱碱性清洁剂)的标准能在每一处伤口，得以定量、准确的投放。使规范中交替彻底的清洗15分钟的标准能够强制的实行,狂犬病暴露专用清洗系列产品显著特性,1.标准化的实现针对各钟因素变化，均能符合国家规范的、标准化伤口处置流程。2.自动化的设计上述标准化的伤口处置流程均能通过该设备的各种自动化控制元器件协调组成一套完整的自动化设备。3.程序化的运行通过各种专用软件的导入使整个伤口处置过程实现了数字式的程序化运行。,狂犬病暴露专用清洗系列产品显著特性,4.人性化的体验 进行下一次运行前设备内的每一处管路均经过严格的自清洗和自消毒处理。其专业喷头不但能根据伤口的不同来进行选择，而且，还能通过喷头防溅板设计，有效的防止伤口处的破碎组织及带有伤口组织液的污水反溅到未暴露部位和医护人员身上。喷头和防溅板均为经济、便捷、实用可更换的一次性附件，降低了各种意外感染风险。,狂犬病暴露专用清洗系列产品显著特性,所有上述功能特点的实现，即为疫苗及抗血清的治疗争取了时间，有效的降低了狂犬病暴露后的患病风险。同时从硬件和服务上提高了医护人员的处置水平和扩大了犬伤门诊的影响。增强了患者对医护人员的信赖，减少了医患纠纷发生的可能，从而能够挽救更多因狂犬病暴露的众多生命。,伤口内应用杀灭病毒的消毒剂,再规范的冲洗也会残留病毒世界卫生组织意见书（2010年）：、级暴露要用肥皂或洗涤剂充分冲洗伤口（如果可能的话，冲洗15分钟），要用大量的水及时或尽早的充分冲洗咬伤或抓伤伤口。在条件允许的地方，伤口应当涂抹含碘或杀病毒类的制剂狂犬病暴露预防处置工作规范（2012年版暂时未发表）：伤口应用具有杀灭病毒功能的医用制剂 for category II,immediatevaccination is recommended;and for categoryIII,immediate vaccination and administrationof rabies immunoglobulin are recommended.For categories II and III,thorough washingand f lushing(for about 15 minutes,i fpossible)with soap or detergent and copious.amounts of water of all bite wounds andscratches should be done immediately,or as early as possible.Where available,an iodine-containing,or similarly viricidal,topical preparation should be applied to the wound.,市场上常见消毒剂,皮肤黏膜消毒液,目前市场上已有的皮肤黏膜消毒液主要成分为：胍类消毒液：因其结构中含有胍基而得名 醋酸氯己定 盐酸氯己定 葡萄糖酸氯己定 聚六甲基双胍 聚-2-乙氧基乙基氯化胍 聚-6亚甲基二胺氯化胍 碘类消毒液：碘伏 含碘复合消毒液 醇类消毒液：75%乙醇 62%异丙醇 季铵盐类消毒液：苯扎溴铵 苯扎氯铵 复合季铵盐,市场已有的获得国家卫生部批准文号的皮肤粘膜消毒液均能达到5分钟之内（卫生部要求的最长杀灭微生物时间）杀灭微生物的要求，也具有一定的灭活病毒的效果，但是均达不到5分钟之内灭活病毒的效果。,灭活病毒：作用3min，对狂犬病毒、脊髓灰质炎病毒1型、艾滋病病毒 1 型、手足口病毒、疱疹病毒、流感、H1N1病毒、乙肝、甲肝、丙肝病毒的灭活对数值4.00。杀灭细菌：对金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、白色念珠菌作用3 分钟，杀灭对数值均5.00。快速起效：原液喷涂或擦拭：创面消毒1min，病毒感染消毒3min以内。安全无毒：用于皮肤、粘膜、伤口，无毒性、无刺激性、无致癌性。,卫生部皮肤粘膜消毒剂灭活病毒的要求,乙醇和碘伏均不能达到卫生部皮肤粘膜消毒剂灭活病毒的要求(5分钟之内)碘伏需要至少作用15分钟以上才能达到灭活病毒酒精需要半小时以上、而且不能够用在伤口里面,用于皮肤消毒和黏膜、伤口消毒的消毒剂,穿刺部位的皮肤消毒：碘伏、碘酊、氯己定乙醇消毒液、乙醇和复方季铵盐消毒剂；手术切口部位的皮肤消毒：碘伏、碘酊、氯己定乙醇消毒液；黏膜、伤口的创面消毒：0.1%碘伏、0.2%氯己定乙醇消毒液、0.5%氯己定水溶液、0.1%季铵盐、3过氧化氢；,氯己定（洗必泰）,醋酸氯己定；葡萄糖酸氯己定累计活性，持效抗菌；国外外科手消毒首选；病人术前皮肤沐浴；血流相关感染BUNDLE:皮肤消毒；英国多重耐药菌去定植疗程：全身洗浴。,主要成份葡萄糖酸氯己定0.45%0.55%,实验结果：对大肠杆菌、金黄色葡萄球菌作用0.5min，杀灭对数值均5.00,浙江省疾控中心检测报告：201103436-001,实验结果：对白色念珠菌作用1.0min，杀灭对数值4.00,浙江省疾控中心检测报告：201103436-001,快喷宁杀灭微生物效果,试验结论：快喷宁TM犬（宠物）伤皮肤喷剂在上述试验条件下对1051TCID50/ml的狂犬病毒具有灭活作用。,中国人民解放军军事医学科学院军事兽医研究所权威检测,灭活效果检测：快喷宁TM犬（宠物）伤皮肤喷剂5min内均能完全杀灭1051TCID50/ml的狂犬病毒。,快喷宁灭活狂犬病毒效果,实验结果：72h内，三只动物的平均评分为 角膜损伤=0，虹膜损伤=0，结膜充血2，结膜水肿2。且7d内所有动物的刺激反应全部恢复。未见其他全身毒性作用。,浙江省疾控中心检测报告：201103437-001,浙江省疾控中心检测报告：201200217-001,实验结果：家兔多次完整皮肤刺激实验，无刺激性,毒理学评价：对皮肤及眼部均无刺激性,快喷宁毒理学评价结果,2023/9/13,47,热点四：被动免疫的原理,？,2023/9/13,48,被动免疫制剂是什么,被动免疫制剂理论上就是中和抗体,2023/9/13,49,被动免疫制剂作用机理,传统上理由,2023/9/13,50,被动免疫的原理,在第 0,3,7,14,28天使用单剂量人二倍体细胞培养的狂犬病疫苗后狂犬病毒抗体滴度的变化,在疫苗能够产生可检测到的抗体之前（7天），抗狂犬病免疫球蛋白在 患者被感染后的第一周提供被动保护,2023/9/13,51,被动免疫在体内代谢图,2023/9/13,52,2023/9/13,53,被动免疫的原理,更加合理的理由；通过局部应用直接中和伤口处理时残留的病毒，这样最大程度降低伤口内病毒含量，从而降低发病率延长潜伏期,2023/9/13,54,被动免疫制剂适用人群,级暴露者免疫功能低下者的级暴露者伤口位于头面部，且致伤动物高度怀疑为疯动物时的级暴露者,2023/9/13,55,被动免疫制剂的种类,人源狂犬病免疫球蛋白马源抗狂犬病血清：从ERIG制成的高纯化 F（ab）2产品；即马源狂犬病免疫球蛋白,2023/9/13,56,人源狂犬病免疫球蛋白（一）,优点异源性小接种不良反应发生率低使用较为安全，不需做皮试半衰期为21天左右,2023/9/13,57,人源狂犬病免疫球蛋白（二）,缺点理论上存在感染HIV/HCV的危险价格较高供应量很难保证存在伦理道德问题,2023/9/13,58,马源抗狂犬病血清（一）,优点 不存在感染HIV/HCV的危险且价格较低供应量保证不存在伦理道德问题,2023/9/13,59,马源抗狂犬病血清（二）,缺点有异源性接种不良反应发生率高半衰期为14天左右有过敏风险,必须做皮试,2023/9/13,60,被动免疫制剂的剂量,人源免疫球蛋白20IU/kg动物源性抗血清40IU/kg,2023/9/13,61,被动免疫制剂的注射方法和要求（一）,应与首针疫苗接种同时进行（暴露后尽早实施）开始疫苗接种后7天内注射血清仍有效尽量避免在接种疫苗前一天以上注射抗血清实施动物源性抗血清注射的医疗卫生机构必须具备对过敏反应的抢救能力,2023/9/13,62,被动免疫制剂的注射方法和要求（二）,尽量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围避免多次重复针刺进伤口所有伤口均需覆盖,2023/9/13,63,被动免疫制剂的注射具体方法（三）,在伤口内滴数滴被动免疫制剂距伤口缘约0.5-1cm沿伤口纵轴进针,做环形 全层注射,2023/9/13,64,2023/9/13,65,被动免疫制剂的注射注意事项（四）,避免直接从伤口内进针，以免将病毒带入深部组织进针深度应超过伤口的深度浸润注射时应避免将被动免疫制注入血管内,2023/9/13,66,被动免疫制剂的注射注意事项（五）,手指或足趾需要浸润注射，须防止因加压浸润过量液体而使血液循环受损，引起缺血当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉,2023/9/13,67,被动免疫制剂的注射注意事项（六）,远离疫苗注射部位可减少抗原抗体中和反应，减少相互间效价的影响深部肌肉注射时，无需强调进行浸润注射，肌肉注射即可,2023/9/13,68,被动免疫制剂的注射注意事项（七）,剩余被动免疫制剂推荐注射部位头面部、上肢及胸部以上躯干：注射在同侧背部肌肉群，如斜方肌。疫苗接种于对侧下肢及胸部以下躯干：注射在伤口同侧大腿外侧肌群 被动制剂可与麻醉剂联用,2023/9/13,69,被动免疫制剂的注射注意事项（八）,伤口严重或有多处伤口（特别是幼儿），按常规剂量不足以浸润注射伤口周围时，可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够量，再进行浸润注射需事先根据伤口多少和大小判断被动免疫制剂量是否足够，预先将被动制剂稀释后再进行浸润注射,2023/9/13,70,被动免疫制剂的注射注意事项（九）,被动免疫制剂不足怎么办?伤口处理更加彻底,必要时候延长伤口冲洗先保证头面部应用、其次是保证深、大伤口高度怀疑是疯狗时首次在双三角肌各注射一个单位合适疫苗,2023/9/13,71,被动免疫制剂的注射注意事项（十）,不要将被动免疫制剂和疫苗注射在同一部位禁止将被动免疫制剂与疫苗混合在一个注射器内使用,2023/9/13,72,被动免疫制剂的注射注意事项（十一）,对于粘膜暴露者，应将被动免疫制剂涂抹到粘膜上 剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉内,2010年全国狂免批签数量统计,2010年全国血清数量统计,武汉生物制品研究所长春生物制品研究所兰州生物制品研究所上海生物制品研究所江西生物制品研究所 总量低于50万瓶,被动免疫制剂市场容量,每年就诊人1200万-1500万70-80%是III级暴露大约5000万瓶 实际是6%,2023/9/13,76,人狂犬病暴露后处理现状及对策,强调伤口处理重要性：否则必须签字提高被动免疫制剂应用比例选择高质量疫苗按期接种,人狂犬病暴露后处理现状及对策,疫苗：为了安全建议每次选择优质疫苗选择优质疫苗对病人是保护，对医务人员也是保护条件允许可使用211程序，有研究表明211程序更早产生保护性抗体,2023/9/13,78,2023/9/13,79,被动免疫制剂的注射具体方法（三）,在伤口内滴数滴被动免疫制剂距伤口缘约0.5-1cm沿伤口纵轴进针,做环形 全层注射,2023/9/13,80,什么样的伤口处理算规范的,效果要达标：包括时间达标、水力度合适、伤口底部也充分冲洗到不能够加重损伤降低感染率快速修复功能、修复组织完整性最佳美容,热点五：咬伤后伤口处理其他目的,减少感染风险尽快恢复功能、修复组织完整性（力量的完整性、最佳的美观）,咬伤后基本处理,患者：抬高受伤部位、冰敷（止疼、减轻水肿）急诊医生：病史、伤口查体、必要的辅助检查伤口处理：清洗皮肤、除头及会阴外不必刮毛备皮、冲洗伤口、消毒麻醉后再次检查伤口记录、清创闭合伤口：物种、伤口类型、伤口位置等综合考虑后续治疗：敷料包扎、夹板固定、破伤风预防、抗生素应用、狂犬病疫苗等,狗咬伤特点,伤口：大相对是表面挤压伤、比较少损伤肌腱、骨关节及神经、穿刺伤相对少、经常伤口周围淤血、血肿细菌学：多种微生物感染率：面部5%以下、手部10%-30%。感染潜伏期2-3天偶见二氧化碳噬纤维菌：可以引起严重感染致死率30%以上,猫咬伤特点,伤口：伤口较深（由于猫牙锋利）多数是刺伤、也常常并发擦伤、撕裂伤、撕脱伤。多见穿透肌腱、关节、骨骼及神经细菌学：出血败血性巴氏杆菌是感染重要因素、毒性极强70-90%猫口腔有该菌、大部分抗菌素敏感。感染率：30-50%甚至高达80%以上、感染潜伏期6小时、24小时很明显（普通感染要3天）,哺乳动物咬伤感染危险因素,伤口处理及抗生素应用建议,破伤风的预防（个人建议）,接受或完成全程免疫接种或加强免疫；若全程免疫和加强免疫未超过10年、此时体内有高水平抗体、当伤口较小、表浅、清洁、无异物或坏死组织时原则上可以不再给予免疫预防用药当伤口较大、深、污染不洁、有大量异物或坏死组织或未彻底清创伤口时加强注射一针破伤风类毒素 以提高体内抗体水平（可以不加强）,破伤风的预防（个人建议）,接受或完成全程免疫接种或加强免疫；若全程免疫和加强免疫超过10年、此时体内抗体有所下降、.伤口较小、表浅、清洁.当伤口较大、深、污染不洁、有大量异物或坏死组织或未彻底清创伤口时，加强注射破伤风类毒素（抗原）一针促使身体快速的恢复抗体水平达到长期保护,破伤风的预防（个人建议）,无免疫、免疫不全、免疫史不清;无抗体保护.伤口较小、表浅、清洁：破伤风可能性不大、有时间身体产生抗体等。应一月注射一针破伤风类毒素3针.伤口较大、深、污染不洁、有大量异物或坏死组织或未彻底清创伤口时：破伤风可能性比较大、不敢等身体产生抗体需要注射破伤风抗毒素短时间保护，同时注射破伤风类毒素3针促使身体产生主动抗体达到长期保护,总结,狗咬伤：不需要常规使用抗生素但是手部需要、选择覆盖葡萄球菌属链球菌属抗生素猫咬伤：伤口感染率特别高、一般都需要常规使用抗生素缝合伤口：感染风险小时建议缝合、感染风险高时不建议人咬伤：处理方式介意狗猫之间所有咬伤伤口均有出现破伤风可能性,热点六：暴露后免疫程序（肌内注射）,5针剂程序为在0、3、7、14、28天时各注射1针剂4针剂程序为在0天注射2针剂（2剂分别注射在两侧的三角肌或大腿），然后在7、21天时各注射一针剂所有合格疫苗效果都一样、理论上可以互换.为方便追源不建议混用必须按照国家药监局批准的免疫程序,什么疫苗是优质疫苗,抗原效价高杂质少临床使用得到验证：高效，副反应少,“2-1-1”方案历史展望,Vodopijia博士于1984年首次报告了临床数据“2-1-1”方案(2-1-1)及五针法(1-1-1-1-1)两种方案均免疫性原性高、有效且安全无免疫应答差异对所有需要进行PEP的病人均推荐使用上述两种方案自20世纪80年代后期起WHO推荐使用“2-1-1”方案,自WHO推荐使用开始，从未发生因使用“2-1-1”方案接种疫苗而出现PEP失败病例（20年多年以来）五针法和“2-1-1”方案对疫苗本身的要求没有差异 无论之前使用的是五针法还是“2-1-1”方案，再次暴露后病人加强是一样,“2-1-1”方案历史展望,第7天、第14天免疫原性,Vodopijia I,Sureau P,Lafon M et al.Vaccine 1986;4:245-8),长期保护作用,Vodopija,Z.Baklaic,R.Vodopijia,Rabipur:a reliable vaccine for rabies protection,Vaccine 17(1999)1739-1741,对实验室确诊疯狗咬伤病人有效,研究:Chutivongse et al.Vaccine.9:279.1991.对泰国100名严重被咬伤的病人按“2-1-1”方案接种，同时注射狂免 随访1年，所有病人均存活，无人死于狂犬病,安全性得到临床实际使用证实,在所有已发表的文献中：没有发现使用“2-1-1”方案增加了安全性方面的担忧中国注册临床数据显示:“2-1-1”方案不良反应发生率低于五针组,“2-1-1”方案的优势,安全性与传统5针法一样方便，可以预计高依从性经济，明显节约成本：减轻国家负担，降低病人成本，减轻医生工作强度,“2-1-1”方案的优势,病人依从性高 多数狂犬病死亡病例是由依从性低引起的！减轻了医生管理病人的负担 每个PEP中，病人门诊的次数减少了2次每100名病人，医生就减少了200次接诊节省了社会成本病人误工时间减少 节省了1剂疫苗的成本,社会经济效益,1000万人采用2-1-1程序节省了2000万次的医生接诊1000万次的护士接种操作1000万支注射器直接非医疗成本（交通）费用共2亿元间接成本（生产力损失）共6.3亿元-CHINESE JOURNAL OF VACCINES AND IMMUNIZATION Vol.16 No.3 2010：254,防病效果,2023/9/13,105,2-1-1比五针法提高全程接种率10%，减少未完成全程接种导致狂犬病病例发生,云南昭通的研究结果,我国目前211应用情况,2010年药监局批准2011开始使用目前30省自治区直辖市使用：大于1000万人份安全性有效性无区别,热点七：免疫后忌口,国产疫苗提忌口、进口疫苗没有没有类似观察、不知道从何而来什么是辛辣刺激、标准是什么正常生活不影响效果,热点八：免疫持久性,临床试验表明，已接受3剂至5剂狂犬病初次系列接种者，一定程度的免疫保护作用可持续数十年 WHO的最新规定是：无论是多久之前接种过疫苗，再次暴露后只需接种2针几年前在德国有一个相关的生存案例。在一名器官提供者被确诊为狂犬病人之前，她的肝、胰和两个肾脏被分别移植给了4个人。这4人之中，只有接受肝移植的一人最终存活下来，其余3人都在移植手术后数周内死于狂犬病。进一步调查显示，该存活的肝移植接受者在童年时曾接种过狂犬病疫苗。此案例可以证明狂犬病疫苗效力的持久性,2023/9/13,109,过敏性休克抢救（一）,立即停用引起过敏的药物保持呼吸道通畅以防窒息紧急情况时可插管，环甲膜穿刺，或者气管切开药物抢救:一定是先用肾上腺素而不是激素，还可用抗过敏药物比如扑尔敏、钙剂,2023/9/13,110,过敏性休克抢救（二）,具体步骤1.平卧，吸氧，抬高下肢，以保证脑和重要脏器血供2.心电监测，注意观察生命体征变化3.开放静脉；大号输液针快速大量输入等渗液体4,肾上腺素和激素的应用:首先必须是肾上腺素留观24小时以上，约25%患者初期成功救治后8小时内可再发危及生命的过敏症状,2023/9/13,111,过敏性休克抢救（三）,肾上腺素应用（1）快速皮下或者肌肉注射0.30.5mg，必要时每15分钟重复，23次严重者0.1mg，5分钟内静脉缓慢注入（1：10000）及5GS250ml1mg，以 14ug/min持续静脉滴注无心跳：参照心肺复苏指南，以1mg静脉推注,2023/9/13,112,过敏性休克抢救（三）,肾上腺素应用（2）有心跳,有血压：肌肉或皮下注射0.30.5mg，必要时每15分钟重复，23次有心跳，严重者血压甚至为零：0.1mg，5分钟内静脉缓慢注入（1：10000）或以5GS250ml1mg，以 14ug/min持续静脉滴注无心跳：参照心肺复苏指南毫不犹豫快速大剂量肾上腺素1-3mg（每3分钟）3-5mg(每3分钟),以 410ug/min持续静脉滴注,2023/9/13,113,过敏性休克抢救（四）,肾上腺皮质激素应用氢化可的松：200400mg/次，静脉滴入，可每6小时重复1 次，维持2448小时地塞米松：1020mg静脉注射甲基强的松龙：80120mg静脉滴入，812小时重复一次，维持24小时或更长 激素4-6小时才奏效,2023/9/13,114,疫苗及血清其他反应的处理,1.对症:消炎止痛，局部止痒剂2.抗过敏药物:苯海拉明，扑尔敏，异丙嗪等3.钙剂:10葡萄糖酸钙1020ml 处理以前一定要鉴别其他疾病,2023/9/13,115,谢谢,