第十一章 腰腿痛 ppt课件.ppt
第十一章 腰腿痛,广医三院 叶兆威,学习要求,【掌握】腰椎间盘突出症的病因病理、诊断及治疗。【熟悉】腰椎管狭窄症、腰肌劳损、第三腰椎横突综合征、梨状肌综合征的诊断和治疗。【了解】腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰肌劳损、第三腰椎横突综合征、梨状肌综合征的预防与康复。,第一节 腰椎间盘突出症,是指由于某些原因造成纤维环破裂，髓核突出，压迫或刺激神经根或硬膜囊产生的以腰痛及下肢放射痛为主要症状的病证。,一、病因病理解剖复习,解剖复习,病理分析,椎间盘退变外伤、劳损、以及感受风寒湿纤维环在薄弱处破裂，髓核突出入椎管压迫脊髓压迫脊神经根或马尾神经，引起坐骨神经痛或股神经痛。中医学认为：风寒湿热邪、外伤为外因，肝肾不足，筋骨不健是内因，经络痹阻，气滞血瘀，痰饮内停是病机。,二、临床表现症状,腰痛伴下肢放射痛。腰痛多因腹压升高、行走或站立过久而加重。放射痛多至下肢后外侧，早期感觉过敏，后期感觉迟钝。姿势异常,体征,一、脊柱侧弯二、腰椎棘突旁压痛或伴放射痛三、直腿抬高试验阳性，加强试验阳性四、屈颈试验阳性,脊柱侧弯,椎旁压痛,直腿抬高试验,直腿抬高加强试验,直腿抬高加强试验,屈颈试验,突出部位与体表症状的关系,L3-4：大腿前侧与小腿内侧L4-5：小腿前外侧、足背前内侧和足底皮肤L5-S1：小腿后外侧、足背外侧皮肤中央型：马鞍区。,骶丛,L4,L5,CO1,臀上神经,臀下神经,穿出梨状肌上孔,穿出梨状肌下孔,坐骨神经,股后皮神经,阴部神经,Sacral plexus,Lumbosacral trunk,腰骶干,三、诊断与鉴别诊断,X线显示间接征象CT显示椎间盘突出物的形态与空间定位，受压的硬膜囊和神经根，以及黄韧带及骨增生，小关节突形态。MR对软组织分辨率最高，对诊断价值较大。肌电图检查有效率在75-85%,诊断依据,1、腰腿痛，呈坐骨神经分区疼痛或麻木2、直腿抬高试验阳性及加强试验阳性，屈颈试验阳性；腹压升高时伴放射痛3、支持临床症状与体征的影像学改变,鉴别诊断,四、治疗,（一）、首选非手术治疗1、绝对卧床休息：减轻椎间盘的压力从而减少对神经根的刺激。2、牵引治疗：增宽椎间隙，有利于突出的椎间盘与受压神经根之间的位移。重量20KG以上3、手法治疗：目的是令椎间盘与受压神经根位置相对移动，减轻对神经根的压迫。,（1）循经按揉法：放松肌肉，行气活血（2）穴位点压法：L3横突，环跳、委中、承山（3）脊柱斜扳法,（4）拔伸按腰法,（5）屈膝屈髋法（6）俯卧扳腿法,（7）直腿抬高法,（8）坐位旋转法,4、针灸治疗,取穴：腰阳关、肾俞、腰夹脊、八髎、环跳、委中、风市、阳陵泉、承山、昆仑等。,5、封闭治疗,镇痛、消炎痛点封闭、骶管封闭、硬膜外封闭,6、药物治疗,中药：辨证论治。以活血化瘀，温经祛风通络，消肿利湿，补肝肾为主。身痛逐瘀汤以川芎、当归、桃仁、红花活血祛瘀止痛，秦艽、羌活、地龙通络宣痹止痛。四妙散加味以黄柏、苍术、薏仁、牛膝清热祛湿，加以田七、赤芍、桃仁、红花活血化瘀独活寄生汤、大活络丹等,西药：对症治疗。（1）非甾体抗炎药如芬必得、喜洛昔康或COX-2抑制剂如塞来昔布（2）中枢性肌松剂：苯内氨酯、乙哌立松。（3）神经营养药：B1、B12、甲钴胺等,7、手术治疗,适应症A：病程超过半年，反复发作，保守治疗无效，疼痛难忍B：急性发作，但突出物巨大，并伴有马鞍区症状C：伴有椎管狭窄或神经根管狭窄者。目的 解除神经根受压,手术方法,传统手术：经腰部后路腰椎间盘切除术。包括椎板间开窗、半椎板或全椎板切除的突出髓核摘除术。其他微创疗法：1、髓核化学溶解法2、经皮椎间盘髓核摘除术3、经皮激光椎间盘减压术4、经皮椎是盘镜直视下椎间盘切除术5、机器人辅助脊柱内镜显微减压椎间盘切除术6、微创人工椎间盘置换术,预后与康复,非手术治疗80-90%患者疗效满意外科手术70%有效功能锻炼：积极作腰肌无负重锻炼，增强脊柱的稳定性。,腰椎管狭窄症,是指由于腰椎椎管、神经根管或椎间孔狭窄引起的以长期反复腰腿疼痛、间歇性跛行为主要症状的病证。,病因病理,由于椎管内骨增生，椎间盘突出或膨出、小关节炎症肥大，软组织肥厚、腰椎滑脱、或手术后医源性损伤等造成椎管内径和容积变小而狭窄，从而压迫神经根和马尾神经。,临床表现,1、腰腿痛：单侧或双侧臀部或大腿外侧放射痛，乏力2、间歇性跛行：行走或站立一段时间会出现腰腿痛，作弯腰或下蹲动作后马上减轻或症状消失。“骑车能行百里，走路不到百米”,诊断,主要症状结合MR或CT可诊断，X线可间接提示：如椎体后缘骨增生、椎间隙变窄等,正常,鉴别诊断,血管闭塞性脉管炎：以动静脉受累为主，间歇性跛行与腰部屈伸无关系，足背动脉胫后动脉搏动减弱。马尾肿瘤：静息痛是肿瘤最大的特点。,椎管狭窄症的治疗,1、手法治疗：拔伸抖按法、屈髋牵伸法、直腿抬高法、直腿牵腰法。手法宜轻柔。2、中药治疗：与椎间盘突出症同。3、物理治疗：离子导入，超短波等4、封闭治疗：急性期可用，慢性期无效。治疗点位于椎板，骶管，硬膜外,5、手术治疗：松解狭窄区对神经根和马尾神经的压迫，并维护腰椎稳定性。手术方式：广泛椎板和黄韧带切除术、部分椎板和黄韧带切除术、椎间盘切除术和神经根管扩大术等。如合并腰椎滑脱者可同时行脊术融合术或椎弓根钉固定术,预后与康复,加强腰肌的锻炼，减轻肌肉紧张，有效加速血液循环。飞燕点水式，三点或五点拱桥式等。,第三节 慢性腰痛,多由于腰部肌肉筋膜的慢性劳损、骨关节的慢性炎症、腰骶椎的先天性畸形以及外伤后遗症等引起局部无菌性炎症。,一、腰肌劳损,指腰骶部慢性软组织损伤病因：慢性积累性损伤、脊柱平衡破坏、局部无菌性炎症、急性损伤迁延、风寒湿邪因素影响,临床表现,腰背或腰骶部胀痛，劳累后症状加重，休息后减轻。局部按摩后症状会减轻。常无放射痛。常有较明显的压痛点及条索状物,诊断,临床症状及其体征，X线及实验室检查无异常发现鉴别（1）臀上皮神经损伤：有放射痛（2）腰三横突综合征：痛点位于L3横突，并触及条索状。,治疗,防胜于治1、手法治疗：循经滚推，腰背按揉，局部弹拨，拍法，斜扳法。2、针灸治疗：阳陵泉、委中、局部阿是穴3、封闭治疗,4、药物治疗中药：多以补肾温阳、祛风除湿。方以肾气丸、独活寄生汤化裁西药：止痛解痉类药物5、小针刀疗法：局部松解术6、功能锻炼7、其他：红外线、超短波、电磁波、离子导入,预后与康复,消除病因是预防与康复的关键经常改变姿势，避免疲劳工作。症状消失后加强锻炼。,二、第三腰椎横突综合征,病因病理：第三腰椎横突为腰椎横突中最长大者，附着有腰背筋膜、横突间肌、横突间韧带、骶棘肌、腰方肌、腰大肌。其受力方向不同，容易产生磨擦。,临床表现,腰痛，酸胀乏力劳累后明显加重横突压痛明显，可伴放射痛直腿抬高时腰部可有牵涉痛，加强试验阴性,治疗,1、手法治疗：疗效较好。循经滚推，局部弹拨（强刺激），拍法，斜扳法。2、针灸治疗：委中、局部阿是穴3、封闭治疗、小针刀疗法：L3横突部松解，疗效神速、药物治疗,预后与康复,解除病因症状消除后的适当锻炼自我按揉法对预防有好处,三、梨状肌综合征,由于梨状肌变异或损伤引起坐骨神经的压迫出现的一系列症状。,临床表现,梨状肌点疼痛（可为胀痛或刺痛，也可是灼痛）、局部压痛多伴放射痛直腿抬高50-70度时产生疼痛。加强试验阴性腹压升高时可引起疼痛梨状肌牵拉痛（股骨被动内旋、主动外旋）,鉴别诊断,1、腰椎间盘突出症：腰部疼痛，直腿抬高试验阳性，加强试验阳性。2、腰椎间盘炎：有共同的臀部和放射症状。但伴发热，椎间隙或棘间压痛,治疗,1、手法治疗：首选。循经滚推，局部弹拨（强刺激），局部按揉放松，动法。2、针灸治疗：委中、环跳、局部阿是穴3、封闭治疗、小针刀疗法：疗效显著。梨状肌松解，注意损伤坐骨神经、药物治疗：急性期桃红四物汤，慢性期独活寄生汤加减6、物理治疗,预后与康复,避免长时间站立，下蹲工作。避免过度运动。,思考题,腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症与梨状肌损伤的鉴别诊断以及治疗方法的异同,谢谢,
