抗菌药物的预防应用与联合应用.ppt

抗菌药物的预防应用与联合应用,吴静华,内科预防用药原则,用于预防一二种特定细菌所致感染可能有效，不能以防止任何细菌的侵入为目的预防用药在一段时间内可能有效，不能长期应用原发疾病可以恢复或纠正者预防用药可能有效免疫缺陷状态一时不可逆或原发病不易治愈时，预防性抗菌药物少用或不用*出现感染征兆时及早按经验给予足量抗菌药物，根据培养药敏结果调整用药,外科预防用药的原则,手术开始前或开始时使用抗菌药物费时短的清洁手术尽可能不预防用药费时长的或有感染可能的手术，手术开始前或开始时给药1次，据情况术中补充或术后给药24次严格掌握外科手术预防用药的适应症,内科领域,风湿热复发,适用对象：患风湿性心脏病的儿童常患链球菌咽峡炎或风湿热的儿童或成人常用药物苄星青霉素青霉素V红霉素青霉素过敏者,流行性脑脊髓膜炎（流脑）,适用对象：流脑流行期的部队、幼托机构、学校等中的密切接触者患者家庭中的儿童常用药物磺胺嘧啶（SD）敏感株：SDSD耐药株：利福平、环丙沙星（成人）、头孢曲松,结核病,适用对象：与新发现排菌者密切接触的儿童结核菌素试验新近转阳的年青人结核菌素试验阳性的糖尿病、矽肺病人*长期应用激素或免疫抑制剂的患者酌情处理常用药物异烟肼成人300mg/日，儿童510mg/kg，1次顿服，疗程半1年。,疟疾,适用对象：进入疫区者常用药物短效磺胺成份：每片含乙胺嘧啶25mg和磺胺多辛500mg服法：2片/次，1次/2周，进入疫区前2周离开疫区后6周注意点：连用不宜超过3个月,新生儿眼炎,常见病原体：淋球菌和沙眼衣原体适用对象：新生儿常用药物0.51%四环素眼药水或眼药膏0.5%红霉素眼药水或眼药膏1硝酸银眼药水,实验室感染,适用对象：不慎感染布鲁军属、鼠疫杆菌等强致病性细菌的实验室工作人员常用药物四环素链霉素：治疗量，42天四环素庆大霉素：治疗量，14天,菌尿症,致病菌常见：大肠杆菌可见：奇异变形杆菌、肺炎杆菌、肠杆菌属、肠球菌偶见：绿脓杆菌、葡萄球菌属易患人群孕妇、婴幼儿和老年人常用药物SMZco、喹诺酮类、阿莫西林用较小治疗量，疗程1014天,流感杆菌感染,适用对象：国外：家庭成员中已发生1例流感杆菌感染，且同住人中有4岁以下的儿童，则所有家庭成员都有必要预防流感杆菌感染。常用药物：利福平：20mg/kg/日（不超过600mg/日），1次顿服，共4日。,卡氏肺孢子虫病,适用对象：外周血CD4 T细胞计数2108/L的艾滋病患者。常用药物：SMZco（SMZTMP），（SMZ800mgTMP160mg)/次，2次/日，2日/周疗程：患者情况改善，CD4 T细胞计数接近正常时停药,其他,慢性病患者长期应用广谱抗菌药物应用抗真菌药，如氟康唑每23周应用35天，200mg/天霍乱密切接触者多西环素300mg顿服四环素0.5g/次，4次/日，23日百日咳7岁以下密切接触者红霉素50mg/kg，分4次口服，疗程2周,其 他,婴儿室中，如发生A组溶血性链球菌、金葡菌和致病性大肠杆菌流行，对未感染的婴儿应采取预防措施青霉素5万u/kg/日或苯唑西林2550mg/kg/日，均分2次肌注，疗程510天可能感染B组溶血性链球菌的新生儿青霉素，用法同上,其 他,脑脊液鼻漏或耳漏、脾切除术后均易继发细菌感染，应密切观察，必要时应用青霉素或氨苄西林复发性中耳炎、慢性支气管炎定期随访，必要时服用SMZco、氧氟沙星、一代或二代头孢菌素甲型流感流行期的老年人和婴幼儿金刚烷胺：成人200mg/日，分2次口服，疗程57天,外科领域,主要应用：预防术后伤口感染其它情况：外伤和烧伤、休克和昏迷、留置导尿者、气管切开、应用激素,外科领域,主要应用：预防术后伤口感染其它情况：外伤和烧伤、休克和昏迷、留置导尿者、气管切开、应用激素,外科手术预防用药的适应症,手术视野显著污染手术范围大、时间长、污染机会大异物植入手术：人工心脏瓣膜、关节置换涉及重要脏器的手术高龄或免疫缺陷患者,预防性抗菌药物的选用,条件安全有效不良反应少易于给药价格低,常用药物：一代头孢：如头孢唑啉、头孢拉定二代头孢：如头孢呋辛特殊情况：厌氧菌感染：哌拉西林（或庆大霉素）甲硝唑（或克林霉素）MRS感染：万古霉素,预防性抗菌药物的选用,给药方法：时间：术前30min内或麻醉开始时途径：静脉要求：头孢菌素类和青霉素类快速滴入氨基糖苷类和万古霉素不少于1h给药次数：手术时间短（23h)：术前1次时间长（4h以上）：术中加用12次,感染性心内膜炎,适用对象：风心、先心和人工心瓣膜置换术后的患者进行手术时病原菌常为草绿色链球菌和肠球菌属偶为大肠杆菌、变形杆菌属、假单胞菌属口腔或呼吸道手术或操作术前0.51h青霉素100万u（儿童5万u/kg)普鲁卡因青霉素60万u肌注术后青霉素100万u/次，q8h，共8次,感染性心内膜炎,青霉素过敏者，术前0.5h静滴万古霉素1g（儿童20mg/kg)或术前1.52h口服红霉素1g(儿童20mg/kg)，术后继续口服红霉素0.250.5g(儿童5mg/kg)/次，q8h，共8次尿路或胃肠道手术或操作术前0.51h青霉素100万u（儿童5万u/kg)或氨苄西林1g(儿童50mg/kg)庆大霉素80mg(儿童2.5mg/kg)肌注或静滴术后继续应用上述药物，q8h，共2次,口咽部大手术,常见寄殖菌草绿色链球菌和厌氧菌常用药物同口腔或呼吸道手术或操作青霉素过敏者：术前0.5h静滴克林霉素300mg+庆大霉素80mg术后继续q8h给药（同上），共6次,胸部手术,有肺部感染（如肺脓肿等）术前静脉应用头孢唑啉1g或头孢呋新0.75g庆大霉素80mg术后头孢唑啉或头孢呋新q6h庆大霉素q8h（剂量同上），疗程25天无感染的肺叶切除术术前0.51h头孢唑啉1g或头孢呋新0.75g肌注或静注术后相同剂量q6h给药，共4次*也有主张术后不用药者,心血管手术,适用情况心脏手术（人工心瓣膜置换、主动脉冠状动脉旁路移植）周围血管手术（如腹部主动脉移植等）人工心脏起搏器埋藏术,心血管手术,*心脏手术：手术时间长术后易继发感染常见病原体金葡菌表葡菌革兰氏阴性杆菌念珠菌属类白喉杆菌属,心血管手术,常用药物心脏手术术前0.51h头孢唑啉1g或头孢呋新0.75g静注术后同量，q6h，共4次*也有建议术中q4h给药者周围血管手术和人工起搏器埋藏术术前0.51h头孢唑啉1g或头孢呋新0.75g静注或肌注1次*头孢菌素过敏者，使用万古霉素,胃、十二指肠手术,适用对象胃溃疡、胃恶性肿瘤、胃出血、幽门梗阻、长期应用H2受体阻滞剂常用药物术前应用头孢唑啉1g或头孢呋新0.75g肌注或静注,阑尾手术,单纯阑尾炎是否预防用药，意见不一国外：术前给予头孢西丁1g静注阑尾穿孔或阑尾坏疽型可继发大肠杆菌、脆弱类杆菌、肠球菌混合感染术前头孢唑啉1g（或 氨苄西林2g/哌拉西林2g/庆大霉素80mg)+甲硝唑0.5g(或氯霉素1g)静滴术后同量，q8h，疗程45d,结肠直肠手术,手术前晚清洁灌肠术前1d1pm、2pm和11pm口服新霉素（或卡那霉素）1g+红霉素1g(或甲硝唑500mg/克林霉素600mg)麻醉诱导时静脉应用头孢西丁1g，或头孢唑啉1g克林霉素600mg(或甲硝唑500mg)术后是否用药意见不一部分主张术后用同量，q6h，共4次,胆管手术,用药指征：年龄70，有胆管手术史、胆总管结石、急性胆囊炎、进行胆管小肠吻合术史者病原菌常见：肠杆菌科、链球菌偶见：沙雷菌属、假单胞菌属和厌氧菌常用药物术前应用头孢唑啉1g或头孢呋新0.75g肌注或静注,腹部穿刺伤,易继发感染常见病原菌：大肠杆菌、脆弱类杆菌常用药物术前静脉应用哌拉西林2g(或庆大霉素80mg）甲硝唑0.5g有肠穿孔，术后同量，q8h，疗程25d,严重烧伤,创面或焦痂下常见细菌金葡菌、绿脓杆菌、肠杆菌科、A组溶血性链球菌常用药物局部应用磺胺嘧啶银盐、甲磺灭脓清创术前，哌拉西林2g+头孢唑啉1g静注术后同量，q6h，疗程35d,气性坏疽,适用对象战伤、复杂外伤、截肢等常用药物术前青霉素80万u，术后同量，q6h，疗程5d青霉素过敏者，可改用克林霉素或甲硝唑，q8h，5d,经阴道子宫切除,可发生大肠杆菌、脆弱类杆菌、消化球菌、肠球菌属的继发或混合感染常用药物术前哌拉西林2g静滴术后同量，q6h，共4次对青霉素过敏者术前克林霉素600mg+庆大霉素80mg静滴术后克林霉素600mg，q6h+庆大霉素80mg，q8h，共24h,剖腹产术,夹脐后静注头孢唑啉1g羊膜破裂时间长者，术后同量q8h继续应用23次,人工关节置换开放性骨折清创术,继发感染常见的病原菌葡萄球菌属、产气荚膜杆菌常用药物术前头孢唑啉（或氯唑西林）1g静注术后同量，q6h，3次对青霉素过敏或为MRSA菌株术前万古霉素0.5g静滴术后同量，q8h，2次,脑外科手术,脑室分流术可继发葡萄球菌属（表葡菌为主）、类白喉杆菌感染术前头孢唑啉1g静注，术后同量q6h，共8次也可应用万古霉素、林可霉素颅底骨折伴脑脊液漏易继发肺炎球菌、流感杆菌、链球菌、大肠杆菌感染术前青霉素240万u或氨苄西林2g静滴术后同量，q6h，至脑脊液漏停止,脑外科手术,清洁颅内手术术后感染发生率低病原菌寄殖于皮肤的革兰氏阳性细菌常用药物术前头孢唑啉1g静滴，或克林霉素300mg+庆大霉素80mg静注之后q6h给同量，共8次MRS发生率高的地区，应用万古霉素,泌尿外科,尿路结石取石术术前予哌拉西林、优力新或氟喹诺酮类维持至取石后24h前列腺切除术经尿道：尿培养阴性者是否预防用药意见不一，可于术前静脉应用环丙沙星或哌拉西林经腹：术前静滴头孢唑啉1g经直肠前列腺活检术前24h予哌拉西林2g或环丙沙星500mg，bid，连续48h,其 他,人或动物咬伤清创术前后应用青霉素100万u或哌拉西林2g，q6h，共4次必要时加庆大霉素80mg静滴，q8h，共3次心导管检查一般不主张预防用药，也可术前静注头孢唑啉1g疝气修补术术前予头孢唑啉1g静注眼科手术局部给药,其 他,耳鼻喉科手术预防用药指征头颈部手术需口咽部粘膜切开/伤口以瓣片关闭/下颚重建者常见病原菌葡萄球菌属、链球菌属和厌氧菌常用药物术前优力新3g，或克林霉素300600mg+庆大霉素1.7mg/kg静滴之后同量q8h，共3次,总 结,预防用药的注意点,是否必须采用？用于预防一二种特定细菌所致感染可能有效，不能以防止任何细菌的侵入为目的原发疾病可以恢复或纠正者预防用药可能有效免疫缺陷状态一时不可逆或原发病不易治愈时，预防性抗菌药物少用或不用*出现感染征兆时，及早按经验给予足量抗菌药物，根据培养药敏结果调整用药,预防用药的注意点,是否应用后有发生耐药菌感染的可能？抗菌药物针对哪些致病菌？其敏感性如何？疗程宜短（除风湿热、结核病等疾病外）预防用药在一段时间内可能有效，不能长期应用以不良反应少的杀菌剂为宜,预防用药的注意点,手术费时短的清洁手术尽可能不预防用药，如疝气修补术单纯阑尾炎费时长的或有感染可能的手术，手术开始前或开始时给药1次，据情况术中补充或术后给药24次，如按治疗方案用药心血管手术口咽部大手术肺叶切除术人工关节置换术已有感染者，按治疗方案用药,预防用药有害无益者,病毒性疾病昏迷休克心力衰竭肾病综合征,肺纤维囊性病免疫缺陷情况免疫抑制剂应用不伴发热的血液病,联合用药,一、目的：获得“协同”，至少“相加”，避免“拮抗”,1、病原菌未明的严重感染2、单药难以控制的严重感染3、单药的抗菌谱不能覆盖的多种致病菌所致的严重感染4、需长期用药，但细菌易产生耐药性时5、为减少药物的毒性反应6、为增加局部抗菌药的浓度,二、适应症：,三、常用的联合用药方案：1、金葡菌严重感染的联合用药：2、肠球菌严重感染：3、草绿色链球菌性心内膜炎：4、革兰阴性杆菌严重感染：5、结核病：6、深部真菌严重感染：,总 结,多数细菌感染只需用一种有效的抗菌药联合用药仅在上述适应症时才采用，且大多都以二联足以控制感染。三联、四联除结核病或其他特殊情况时才采用，一般不轻易应用。,