急诊医学特点与急诊临床思维方法.ppt
急诊医学特点与急诊临床思维方法,北京协和医院急诊科王仲65296213-14,1.举证责任倒置2.新医疗事故条例,避免出现被动局面的唯一手段：,改变我们自己服务观念上改变思维方式上改变医疗体系上改变管理模式上改变,急诊的若干问题,什么是急诊？什么是急救？什么是急诊医学？为什么急诊医学要独立成为一个学科？它的学科特点是什么？它存在和发展的必要性？,病例1：右上腹绞痛、黄疸三天，加重3小时。,？科疾病？外科！,出现寒站、高热、血压下降、意识障碍,？科疾病急诊科,病例2：多食、多饮、多尿、消瘦，血糖升高,？科疾病内分泌,出现意识障碍、呼吸深大、尿量减少、血压下降进而引起气道阻塞、呼吸衰竭,？科疾病急诊科,病例3：胸痛、气短、心电图变化,？科疾病内科,出现室颤、心脏骤停、急性左心衰,？科疾病急诊科,内科 vs 外科,以药物为主要治疗手段的学科以直视手术作为主要治疗手段的学科以介入治疗作为手段的技术以放射作为主要治疗手段的技术,内科,外科,妇科,儿科,0时刻,内科,外科,妇科,儿科,0时刻,急诊,0时刻？,发病、急性加重、被发现的时刻,内科,外科,妇科,儿科,0时刻,急诊,0时刻？,发病、急性加重、被发现的时刻,急诊院前急救急诊科处理,急 vs 多的矛盾,由于许多病人自急诊科进入急诊医疗体系使得急诊医疗的最初设想发生了改变。听听急诊医护人员的，他们有一大堆议论：“很多人不属于这里，他们不是急诊。从收款员到科主任中的任何一个人都有一个冗长的故事。很多病人因为一个慢性病的主诉而多次来诊，以获得对他的“很小的”主诉进行评估，而且看起来好像病人自己通过酗酒和滥用药物、不顾安全注意事项而吸烟或不服从以前的治疗医嘱在找病。家庭医生、警察急救医士和很多社会部门也在纵容这些慢性疾病、甚至没有医疗情况的人进入急诊医疗体系，使很多社会问题成为急诊的工作。很多急诊科工作人员对这种病人公开的或不公开的表现出一种敌意What is an emergency?Depends on whom you ask.JACEP 8:241-243 June.1979.,急诊病人的定义,英国：发生在24小时内的创伤或疾病美国：任何公众认为需要紧急处理的伤病状态中国：曾经有各种标准（如T38、？小时以内发生的腹痛等）,对急诊病人的定义的理解,2,3,1,独立区,独立区,独立区,不完全统一区,完全认同区,不完全统一区,不完全统一区,病人,医生,社会,急诊紧急抢救应急处理,心脏骤停休克昏迷心衰ARDS,CPCR建立静脉通道、输血补液、中心静脉压监测保持气道通畅、查病因和支持治疗强心利尿、扩血管呼吸机支持通气,急诊紧急抢救应急处理,退热处理查因、解痉取异物安眠药物视情况处理安慰,发热腹痛咽部异物失眠毒瘾寂寞,“对于急诊病人来说，早期的干预可以改变预后。”“没有高效能的急诊处理，就不可能有有效的专科治疗”,小与大,急诊科是医院中很小的一个科室急诊医学体系是医疗服务中最大的一个体系,急诊医学：,利用目前医学所有的紧急判断和干预手段着眼于病人生命的维持着眼于生命体征的稳定着眼于病情危重程度的判断着眼于病因的判断,急诊医疗体系院前急救急诊科处理,FR对病人的反应及现场救护急诊呼叫系统急救车运送急救医士救护,接续急救医士的救护工作进一步抢救处理专科介入抢救转出急诊科（急诊医学体系）,谁创建的急诊医学,普法战争时的现场救“如果伤员能够被迅速地转运到占地医院，其存活的可能性将大大增加”美国南北战争时出现战地救护车队1869年美国Cincinnati医院组织医院急救车队60年代发展急诊医学,谁创建的现代急诊医学,60年代急诊医学的开端7080年代，急诊医学快速发展的阶段90年代以后，急诊发展理性化年代,急诊医学是社会需要的产物,急诊医学在中国的发展,中医没有急诊的专有名词1978年北京协和医院实施急诊主治医师负责制1979年邵孝洪教授出席“WHO”西太平洋会议1983年卫生部号召“有条件的医院成立急诊科”1985年召开第一届全国性急诊工作会议1986年正式成立急诊医学学会,急诊医疗体系的构成,第一急救员：现场救护、呼救急救医士：现场救护、处理现场的危险因素，保证伤病员的安全，避免继发性损伤。并对心肺骤停的病人继续实施CPCR急诊科医护人员：接受急救医士运送来的危重病人，并对其进行进一步的抢救处理。对来急诊就诊的轻症病人做一般性的诊断和处理。通讯、交通也是急诊医疗体系的一部分,急诊病人的特点谁最急？,AMI感冒消化道大出血宫外孕脚扭伤,人们永远认为发生在自己身上的疾病是最重、最急的,急诊病人的特点病情复杂,危重紧急涉及面广没有经过分诊，潜在的危险多,急诊病人的特点需求强烈/期望值高,需求K病程-1期望值K需求,急诊的工作特点,工作环境差,急诊的工作特点劳动强度大而收入低,常年不停的临床工作无休止的夜班面对的病人危重手工劳动多，大仪器收入少医护人员总体收入偏低,急诊的工作特点精神压力大,来自病人需求的压力来自社会舆论的压力来自同行竞争的压力来自医院晋升、评价等的压力其结果是大量急诊医护人员改行,结果：,病人带着很强的希望来急诊医疗质量下降造成病人不满人口老龄化使医生的需求增加,医生带着消极的态度工作病人投诉使医生得过且过医疗工作缺乏吸引力使医生减少,可以预言，这种敌意能够改变医护人员的工作，使急诊科人员草率从事、不负责任和/或没有同情心。这种敌意能够影响他们从事医疗活动的方式，并在病人的判断和决策上留下隐患。既使不改变提供的医疗服务内容，这种敌意也可以改变所提供的医疗服务的方式，其结果改变整个医疗服务的过程。不论是明显的敌意被病人察觉，还是只表现出轻微的与以往不同的工作方式，这种态度往往影响病人的行为，通常是是病人直接对急诊科感到气愤。他们首先向医院管理层提出申诉，向有关部门反应，接下来的不久便是媒体。当事人往往花出比起初认真看病人多得多的时间去向病人做解释。这样一来，医护人员的敌意，不论是明显的还是隐蔽的都会产生负面的效果。我认为这个作用，或员工病人社会的敌意是急诊科中导致病人上告的最主要原因。What is an emergency?Depends on whom you ask.JACEP 8:241-243 June.1979.,急诊思维的两个原则,医护人员不是救世主的原则病人不是上帝的原则,平静的工作心态,以平常心对平常心来工作无论你高兴、不高兴，上班时间相同无论你高兴、不高兴，你的劳动量相同无论你高兴、不高兴，病人对你的期望相同无论你高兴、不高兴，医院对你的要求相同无论你高兴、不高兴，同事与你的合作相同,敏锐的观察力,善于观察病人的病情轻重善于观察病人的病情真伪善于观察病人及家属的要求善于观察病人及家属对医生的理解程度善于观察病人家属对病人的态度善于观察病人家属之间的合作关,全面的分析能力,摆脱传统科室的思维局限摆脱依赖性思维的局限摆脱单一医学模式的思维局限打破科室界限采取否定式思维广泛考虑社会因素及心理因素,强烈的自我保护意识,认识病人对医护人员的依赖性认识医学科学的风大浪险认识急诊医学的“浪尖”位置认识病人的自我保护意识的增强认识社会对医疗服务要求的增加认识各种社会矛盾在医学领域的体现,强烈的自我保护意识,避免“谦虚”不要把病人当作“学习”的对象用任何方式取得病人的信任努力理解其他医生的思路不做不负责任的回答不做完全肯定的回答让病人及家属参与你的医疗决策,自我保护的最佳方法：,良好小心态严谨的工作态度,急诊医学发展的春天,SARS给我们的教训急诊与公共卫生事件,急诊服务 vs 救难所协和急诊的今昔,谢谢大家倾听,
