心脏病人非心脏手术的麻醉.ppt
心脏病人非心脏手术的麻醉,围术期心血管风险评估-能不能麻醉麻醉处理-怎么麻醉,围术期心血管危险评估,美国心脏病学会（ACC）和美国心脏协会（AHA）共同制定了相关指南19962007年ACC/AHA指南修订版目的：评估目前治疗状态确定停药时间评估围术期风险，制定治疗方案,围术期心血管危险评估,临床评估非心脏手术术前针对特定疾病的评估 冠心病 高血压 心力衰竭 瓣膜性心脏病 心律失常和传导障碍非心脏手术术前评估辅助检查非心脏手术的围术期治疗,临床评估的思路,病人因素一般情况临床风险分级：1）有无活动性心脏病，2）独立临床风险因素（6个）3）相对低风险因素功能储备手术因素手术风险分级（高危、中危、低危）,一般评估-病史采集,发现心脏病或其他导致手术高风险的疾病鉴别严重心血管症状，不稳定冠脉综合征、心绞痛史、心梗史、失代偿心衰、明显心律失常和严重瓣膜病是否安装心脏起搏器或植入心脏除颤器明确围术期心血管风险因素明确心脏病病人近期症状变化、目前治疗药物和剂量吸烟史、饮酒史、应用违禁药物史,一般评估-体检、常规检查,检查生命体征（双臂血压）、颈动脉搏动和杂音、颈静脉压和搏动、肺部听诊、心前区触诊和听诊、腹部触诊、四肢水肿和周围血管检查贫血检查，贫血增加心血管系统应激、加重心肌缺血，心衰恶化，前列腺手术或血管手术的患者建议HCT28%,术前需要评估和治疗的活动性心脏病,临床评估：危险因素,心梗将有MI病史或ECG异常Q波视为一项临床危险因素近期心梗定义为评估前7天1月内有MI证据择期手术如发现近期MI至少推迟4-6周再进行手术,临床评估-六个独立的危险因素,1.缺血性心脏病：心梗史、运动实验阳性史、使用硝酸甘油、胸痛认为继发于冠脉缺血或ECG有异常Q波2.充血性心衰：心衰病史、肺水肿、夜间阵发性呼吸困难、外周水肿、双肺啰音、S3或X线显示肺血流重新分布3.脑血管疾病：短暂脑缺血发作或卒中病史,临床评估 六个独立的危险因素,4.高危手术：腹主动脉瘤或其他血管手术、胸腹部或矫形手术5.术前使用胰岛素治疗的糖尿病6.肾功能不全：术前肌酐大于170umol/L（正常值40-120)当存在一种或以上的较大的临床风险的活动性心脏病，可能需要推迟或取消手术，但急诊手术除外,功能储备评估,高龄或存在冠心病的无症状患者，每天可跑步30min的，术前不必做进一步评估无心血管疾病病史但存在临床高风险因素的不活动病人，应进行进一步评估,基础氧耗量Metabolic equivalents(METs),例如一名40岁，体重70kg的男性在休息状态下METs是3.5ml/(kg.min)，即为1 METs采用运动或平板实验测定,手术危险性分层手术的心脏风险因素,术前准备的情况患者的特异性因素(患者存在导致心脏风险增加的疾病)手术特异性因素(如液体的转移,应激的水平,手术持续的时间以及失血量等),非心脏手术的危险性分级,手术危险性分层手术的心脏风险因素,尽管冠状动脉疾病是围术期心脏病发生的最大危险,但是不同的手术应激与心脏病的发病率和死亡率也有密切的关系.大血管的手术被认为是高风险的手术,目前明确规定在术前要对这样的患者进行进一步的评估对于中等风险的手术,其围术期心脏病的发病率和死亡率取决于手术的部位和范围.一些手术操作可能很短,仅有少量的液体转移,而其他的手术时间可能很长,伴有大量的液体转移,其术后心肌缺血和呼吸抑制的风险明显提高.医师必需准确的判断手术的风险以及进一步评估的必要性.,心脏病人非心脏手术五步评估法,第一步,第二步,第三步,第四步,第五步,急诊手术,到手术室,围术期监护和术后风险评估及危险因素处理,是,活动性心脏病,按照ACC/AHA指南评估和治疗,考虑手术,低风险手术,接受择期手术,功能储备良好METs4无临床症状,接受择期手术治疗,血管手术,中等危险手术,血管手术,中等风险手术,接受择期手术,控制心率的前提下进行择期手术，若要改变治疗策略可考虑非侵袭性检查,若要改变治疗策略可考虑术前进一步检查,是,是,是,否,否,否,无或不知道,3个或更多的危险因素,1个或2个危险因素,无临床危险,术前评估 高血压,1级或2级高血压并不是围术期心血管并发症的独立危险因素确诊高血压的患者，抗高血压药物在围术期应继续使用,术前评估 高血压,对于3级高血压的患者(适度镇静情况下，收缩压180mm Hg,舒张压110mm Hg),应该权衡推迟手术接受抗高血压治疗对舒张压在110到130mm Hg的患者,之前没有心梗史、不稳定型或严重的心绞痛、肾衰、妊娠导致的高血压、左心室肥大、冠状动脉重建、主动脉狭窄、心律失常以及中风的患者,可以不停手术,术前评估 高血压,术前高血压患者比非高血压患者更有可能出现术中低血压，而术中低血压比术中高血压有更高的围术期心脏和肾脏并发症发生率特别在使用ACEI or ARB的患者更容易出现低血压，可能与血容量下降有关。建议手术当天早晨应停用ACEI和ARB,术前评估心力衰竭,心衰病史、典型的心衰的症状如阵发性夜间呼吸困难以及体征包括双肺啰音和S3等都与围术期的不良预后有关应努力通过仔细的病史询问和体格检查发现未被怀疑的心衰查明心衰的原因，可提供关于围术期心衰和死亡风险的线索,术前评估瓣膜性心脏病：主动脉瓣狭窄,严重主动脉瓣狭窄：对非心脏手术最为危险！如有症状，择期非心脏手术通常应取消或推迟限期手术，择期手术前患者应行主动脉瓣置换术如主动脉瓣狭窄严重但无症状，近1年未行瓣膜评估者应取消或推迟手术如患者换瓣手术风险大或因严重的内科疾病不宜做换瓣手术，可作经皮穿刺主动脉瓣球囊扩张术，为病人创造非心脏手术的机会,术前评估瓣膜性心脏病：二尖瓣狭窄,二尖瓣轻度或中度狭窄时，应控制好围术期心率：因LV舒张末期充盈的减少伴有心动过速，可致肺充血非心脏手术前一般不推荐外科手术纠正二尖瓣狭窄，除非二尖瓣狭窄严重，高风险手术前可行二尖瓣球囊扩张或换瓣永久或持续房颤的病人具有血栓栓塞的高风险，考虑术前和术后静脉注射亚剂量的肝素或皮下注射低分子肝素抗凝,围术期需要肝素治疗的人群,有出血风险的口服抗凝药病人如无抗凝治疗可能会导致血栓高风险的患者，如人工瓣膜置换（1年内）的并存三项或以上风险因素的病人（房颤、血栓病史、高凝状态、人工瓣膜和左室射血分数小于30%）,术前评估瓣膜性心脏病：主动脉瓣返流,主动脉瓣返流应注意容量控制和减轻心脏后负荷严重主动脉瓣返流心率不能过慢，因为舒张期的延长会增加返流量,术前评估瓣膜性心脏病：二尖瓣关闭不全,重度二尖瓣关闭不全，应用利尿剂减低前负荷心率偏快（但不宜超过110bpm）对二尖瓣关闭不全患者有利：返流减少避免增加LV后负荷，维持较低的外周阻力，以增加前向血流，减少返流如患者曾行瓣膜置换，施行可能引起菌血症的手术时需预防心内膜炎，同时需进行谨慎的抗凝治疗,心律失常和传导障碍,出现围术期心律失常时应寻找原因：如潜在的心肌缺血、心梗、药物毒性或代谢紊乱尽管某些心律失常相对良性，但可能暴露某些潜在的心脏疾病并增加其严重性 1）如房颤和室上性心律失常可引起冠心病患者心肌需氧量增加，导致心肌缺血 2）伴旁路的房颤其快速心律失常可能恶化为室颤 3）室性心律失常无论是单个室早、复杂性室早或非持续性室速，除非危及患者血流动力学，通常不需治疗,心律失常和传导障碍,完全性房室传导阻滞可能会增加手术风险，必须行永久或临时起搏器左或右束支传导阻滞，如无严重的心脏阻滞病史或症状，围术期极少发展为完全性传导阻滞,术前评估冠心病,对于明确冠心病的患者和以前患有隐匿性冠心病的患者,需要明确的问题：1)多少心肌处于危险之中？2)心肌缺血的阈值？（产生心肌缺血的应激的量）3)患者的心功能怎样 4)患者是否接受了最佳的药物治疗,术前评估冠心病,1.非侵袭性应激试验是预测冠心病人非心脏手术心脏风险的重要手段,血管扩张剂和肾上腺素能激动剂的药理学应激,结合放射性核素检查或超声心动图检查,可以为不能接受运动试验的患者预测其围术期发生心脏病的风险.2.经皮冠状动脉造影（PCI),需要在心脏手术前进行冠状动脉血运重建的病变,左冠状动脉主干狭窄,如果其伴随稳定型心绞痛稳定型心绞痛，3支血管病变稳定型心绞痛，2支血管疾病，同时伴有明显的左前降支的狭窄，射血分数低于0.5或应激实验证实的心肌缺血的存在伴有高风险的不稳定型心绞痛或非ST段抬高的心肌梗塞患者急性ST段抬高的心肌梗塞患者冠脉搭桥手术并不优于经皮冠脉血管血运重建(PCI),术前冠状动脉PCI注意事项,如果未来12个月需要实施非心脏手术，建议放金属裸支架，并进行4-6周的双重抗血小板治疗如果已经接受了药物洗脱支架支架置入的病人，通常至少需要双抗1年以上，如果必需实施急诊手术，应停止噻吩吡啶（波立维），但阿司匹林应继续治疗，术后尽快恢复使用。限期手术停波立维5天以上，阿司匹林手术当天停药,术前冠状动脉PCI注意事项,稳定型冠心病以及术前多巴酚丁胺应激超声检查有5个以下节段室壁运动异常的裸支架6周内（42天），药物洗脱支架12个月内不建议择期手术，超出这个时间段的可以手术，但阿司匹林和波立维需停药冠脉球囊扩张术后2-4周内不宜择期手术非心脏手术术前PCI并不能预防围术期心血管事件，尤其是急性冠脉综合征实施PCI者,已实施PCI手术病人进行择期手术推荐的方案,42天,42天,高危冠心病近期要进行非心脏手术时的处理意见,42-365天,非心脏手术术前评估辅助检查,左室功能评估 研究表明非心脏手术前患者的LVEF值与术后并发症和死亡率密切相关。LVEF40的患者围术期不良事件多，包括心脏病死亡、非致死性心梗、不稳定性心绞痛、心衰及室速等 对原因不明的呼吸困难患者；对于目前或既往患心衰者出现呼吸困难加重或其他临床情况改变的患者，最好在术前行左室功能评估,围术期药物治疗,围术期受体阻断剂适应症：术前使用受体阻断剂治疗心绞痛、心律失常、高血压等疾病的病人术前检查发现心肌缺血的高风险病人行血管手术术前评估有冠心病病人实施血管手术具有1项以上临床风险因素的病人行血管手术或中危手术用法：术前几天到几周开始；长效优于短效；目标 心率在65次/分以下,围术期药物治疗,他汀类药物：术前使用他汀类药物的、血管手术、有1项以上临床风险因素的中危手术适用2受体激动剂：不停药钙通道阻滞剂：不停血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂：术晨停药，术后血容量正常后恢复使用,麻醉考虑和术中管理,术中血糖：低于150mg/dl（8.3mmol/L)术中预防性应用硝酸甘油的效果还不明了肺动脉导管：对于血流动力学紊乱的高危病人有益但不建议围术期常规使用术中和术后ST段监测：对于冠心病人和血管手术有益急性冠脉综合征出现ECG异常或胸痛，测术后肌钙蛋白,麻醉考虑和术中管理,麻醉选择主要根据手术方式制定，一般来说局部麻醉风险低于椎管麻醉和全麻椎管麻醉时注意是否在使用抗凝药物心肌缺血高风险的病人非心脏手术期间使用吸入麻醉药维持全麻可维持血流动力学稳定疼痛管理是围术期的重要环节,谢谢！,
