心力衰竭的器械治疗进展-心脏再同步治疗.ppt
心力衰竭的器械治疗进展心脏再同步治疗,心力衰竭与心脏失同步,左室收缩功能与LBBB发生率的关系,1Masoudi,et al.JACC 2003;41:217-232Aaronson,et al.Circulation 1997;95:2660-2667,38%,24%,8%,Moderate/Severe,HF(2),Impaired LVSF,(1),Preserved LVSF,(1),心衰患者中LBBB的发生率,Murkofsy RL,Dangas G,Diamond JA,Mehta D,Shaffer A,Ambrose JA.A Prolonged QRS duration on surface electrocardiogram is a specific indicator of LV dysfunction.Journal of Am Coll Cardio 1998;32(2):476.,心室失同步患者的预后,Cardiac Resynchronization Therapy（CRT）房室同步左、右心室同步心室内同步通过顺序起搏心房、左心室和右心室，纠正心脏原有的机械收缩失同步，是药物治疗的最佳补充,心脏再同步治疗含义,室内同步,房室同步,增加左室充盈,增加心室搏出量,左室收缩末期内径,改善心脏功能逆转结构的改变,心脏再同步,二尖瓣返流,dP/dt,EF,CO,1Adapted from Yu C-M,Chau E,Sanderson J,et al.Circulation 2002;105:438-445.,CRT的机制,室间同步,左室压力,左室舒张末期内径,如何获得心脏再同步？,通过在传统的双腔起搏的基础上，增加左心室电极导线，设置适当的AV间期和VV间期，而实现心脏收缩的同步性。,CRT在中重度心衰患者中的作用,CRT临床试验（三个阶段）,90年代初中期尝试使用双腔起搏器，短AV间期治疗充血性心力衰竭，效果不确切，终遭放弃90年代末期到2000年代初期MIRACLE、MUSTIC、InSync 等研究证实CRT可以显著改善生活质量、6分钟步行距离、心功能等2000年代中期COMPANION研究、CARE HF研究表明CRT 可以显著降低死亡率、提高患者生存率。,COMPANION研究,多中心、前瞻性、随机对照临床试验目的：旨在比较单纯药物治疗、药物+CRT、药物+CRT-D对心衰患者死亡率的影响,COMPANION研究,设计：1520例患者，随访16月入选标准：标准药物治疗3个月NYHA III/IV，LVEF35%QRS120ms，PR150msLVEDD60mm主要终点：死亡率，死亡和心衰住院联合发生率,COMPANION研究,结果：CRT治疗后，心功能分级改善I级以上，EF提高5%10%，6分钟步行距离明显增加CRT组1年死亡率较药物组降低24%CRT-D组1年死亡率降低43%p0.05结论：CRT治疗本身或CRT加除颤器可降低全因死亡率和再住院联合终点事件，尽管CRT治疗降低死亡危险并未达到显著性,CARE-HF,多中心、前瞻性、随机对照试验目的：旨在观察CRT治疗是否可以降低心衰伴心室内传导延迟患者的死亡率,CARE-HF,设计：813患者（CRT:药物=409:404）随访29.4月入选标准药物治疗基础上NYHA III/IV级，EF35%身高校正LVEDD30mmQRS时限120ms主要终点：全因死亡率和心血管事件导致的住院,CARE-HF,CRT降低心室间收缩延迟，收缩末期容积指数和二尖瓣返流，增加EF，改善患者症状和生活质量（所有比较 P0.01）发生主要终点事件CRT组 vs 药物组=39%vs 55%P0.001 全因死亡CRT组 vs 药物组=20%vs 30%P0.002与药物治疗相比，CRT全因死亡率降低36%,CARE-HF,结论：在伴有心室内传导延迟的心衰患者中，CRT可改善症状和生活质量，减少并发症和死亡的危险，这些益处是在标准药物治疗之外获得意义：CARE-HF试验澄清了COMPANION试验中CRT对死亡率影响的不确定性基于该试验的结果，研究者建议：“应常规考虑给这些合并心室收缩失同步的心衰患者植入CRT”,Mean Follow-up 36.4 months(range 26.1 to 52.6)CRT Deaths=101(24.7%)Medical Therapy Deaths=154(38.1%),409,383,358,338,209,85,404,372,331,298,178,63,CRT,Medical therapy,Number at risk,9,6,CRT,MedicalTherapy,0,400,1600,0.00,0.25,0.50,0.75,1.00,Survival,Time(days),800,1200,Hazard Ratio 0.60(95%CI 0.47 to 0.77;P0.0001),CARE-HF extension 全因死亡率,死亡率下降40%,CRT,MedicalTherapy,0,1600,0.00,0.25,0.50,0.75,1.00,Survival,Time(days),400,800,1200,CRT=38 HF deaths(9.3%)Medical Therapy=64 HF Deaths(15.8%),Hazard Ratio 0.55(95%CI 0.37 to 0.82;P=0.003),CARE-HF extension 心衰死亡率,心衰恶化死亡下降45%,CRT,MedicalTherapy,0,1600,0.00,0.25,0.50,0.75,1.00,Survival,Time(days),400,800,1200,CRT=32 sudden deaths(7.8%)Medical Therapy=54 sudden deaths(13.4%),Hazard Ratio 0.54(95%CI 0.35 to 0.84;P=0.006),猝死危险下降45%,CARE-HF extension 猝死发生率,CARE-HF extend 结论,进一步证实了CRT治疗能降低死亡率同时显示CRT能降低心衰患者的猝死发生率和减少因心衰加重导致的死亡,2005年CRT适应征（ESC）射血分数降低的充血性心力衰竭 标准抗心衰药物治疗基础上心功能-IV级 心室运动不同步：QRS宽度 120ms2005CRT适应征（ACC/AHA）LVEF35的充血性心力衰竭 窦性心律 标准抗心衰药物治疗基础上心功能-IV级 心脏运动不同步：QRS宽度 120ms,I 类,ACC/AHA/ESC的CRT 治疗适应证,Hochleitenr,1998,2002,2005,Path-CHFInSyncMUSTICMIRACLE,荟萃分析COMPANIONCARE-HF,IIIaIIb,严重收缩性心力衰竭患者心脏再同步治疗的建议（2008年ACC/AHA/HRS指南）,I类最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或不必卧床的IV级的心力衰竭患者，符合LVEF35%、QRS时限120ms、窦性心律者应植入有/无ICD功能的CRT（证据水平：A）IIa类最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或不必卧床的IV级的心力衰竭患者，符合LVEF35%、QRS时限120ms但系心房颤动者可考虑植入有/无ICD功能的CRT（证据水平：B）,NHYA III-IV级，LVEF130ms，房室结消融所致起搏依赖患者,NHYA III-IV级，LVEF130ms，慢心室率和频繁起搏患者,IIa,2010年ESC心衰器械治疗指南,NHYA III-IV级，LVEF120ms，窦性心律，充分药物治疗后不必卧床的心功能IV级患者(同2008版),I,CRT在轻中度心衰患者中的作用,CRT与中度心衰患者,MIRACLE ICD II：评价CRT对符合CRT适应证、NYHA II 的患者的疗效。结果显示，心衰早期患者就可以从CRT治疗中获益(样本量较小）REVERSE试验：610例患者入选，入选标准：NYHA I 级或II级，有HF症状，QRS波120ms，LVEF40%。结论：CRT能减少患者住院，改善心室结构（左室收缩末容积指数和其他左室重构参数明显），轻度心力衰竭患者同样可从CRT中获益,MADIT-CRT研究：方法学,目的：评价CRT治疗能否减少症状轻微的心衰伴QRS增宽患者的死亡率和心力衰竭事件方法：1820例非缺血性和缺血性心肌病患者EF30%QRS130msNYHA I 或II级3：2随机分为：CRT-D组：1089例；单纯ICD组：731例,New England J of Medicine Oct(2009)361(14):1329-1338,MADIT-CRT研究：结果,平均随访2.4年主要终点CRT-D组：187/1089例（17.2%）ICD组：185/731例（25.3%）P=0.001缺血性和非缺血性心肌病患者中无统计学差异与单纯ICD比较，CRT-D组降低41%的心衰风险,MADIT-CRT研究：结果,与单纯ICD比较，CRT-D组降低41%的心衰风险,CRT-D治疗能降低症状轻微、低射血分数伴宽QRS波 的患者的心力衰竭事件2010年ESC心力衰竭治疗指南I类适应证最佳药物治疗基础上，NYHA心功能II级，符合LVEF 150ms，窦性心律者应植入有/无ICD功能的CRT（证据水平：A）,MADIT-CRT研究：结论,CRT在有起搏适应证心衰患者中的作用,近年来,右室心尖部起搏已被证明将增加起搏器患者发生心力衰竭的风险 当右室起搏比例40%时,心衰患者住院率将增加2.6倍 当右室起搏比例40%时,VP每降低10%,心衰患者住院率将降低54%.,Sweeney MO,et al.Circulation 2003;23:2932-2937,右心室心尖部起搏危害,异常的心室内激动顺序异常的血流动力学心脏泵功能受损心脏电重构和机械重构,右室心尖部起搏危害,RD-CHF 研究（Upgrade from RV to BiVPacing）,入选标准NYHA心功能分级III级LVEF25%需要更换起搏器存在心室不同步的证据（室间延迟 40 ms or 左室射血前延迟 140 ms）研究终点 心功能分级，生活质量评分，心律失常发生情 况，心室不同步改善情况,CazeauS,LeclercqC,LelloucheD,FossatiF,AnselmeF,SiotPH,MolloL,DaubertC Cardiostim2004,RD-CHF 研究设计,RD-CHF研究结果,CazeauS,LeclercqC,LelloucheD,FossatiF,AnselmeF,SiotPH,MolloL,DaubertC Cardiostim2004,升级CRT安全性和有效性 初次安装CRT VS 右室起搏升级CRT,研究目的 评价右室起搏升级为CRT的安全性和有效性研究人群充分药物治疗后NYHA心功能分级III级LVEF35自身QRS时限120ms或起搏QRS时限200msEuropace(2008)10,4852,升级CRT安全性和有效性 初次安装CRT VS 右室起搏升级CRT,研究方法 对比初次安装CRT（61例）和升级为CRT患者（18例）手术操作过程的安全性和有效性研究结论植入成功率相似CRT升级操作相对更复杂并发症发生率相似疗效相似,PACE 2008;31:1265-1271,其他研究新植入与升级比较,PACE 2008;31:1265-1271,CRT升级指南如何规定？,ACC/AHA/HRS2008年心脏节律异常器械治疗指南IIa类 最佳药物治疗基础上LVEF35%、NYHA心功能III级或不必卧床的IV级的心力衰竭患者，若长期依赖心室起搏，接受CRT治疗是合理的（证据水平：C）IIb类最佳药物治疗基础上LVEF35%、NYHA心功能I或II级的心力衰竭患者，在植入永久起搏器或ICD时若预期需长期心室起搏可考虑植入CRT（证据水平：C）,2010年欧洲心衰器械治疗指南,NHYA III-IV级，LVEF0.35，QRS120ms,NHYA II级，LVEF0.35，QRS120ms,IIa,IIb,与2008版比较，只要有常规起搏适应证即可，不再强调心室起搏依赖,有起搏适应证的心力衰竭患者,CRT在窄QRS心衰患者中的作用,有关适应证的几个特殊问题,问题一、QRS不宽的患者,尽管QRS120ms但TDI检查中提示左室间隔部和游离壁收缩不同,双室起搏提高左室内收缩同步性,RETHINQ Study,目的：旨在评价CRT在QRS时限 130 ms，而超声或多普勒检查证实存在心脏机械收缩失同步的患者中的作用入选标准：药物强化治疗后，NYHA心功能分级为III级LVEF=35%.QRS 130 ms(体表心电图所有导联)超声或多普勒检查证实存在心脏机械收缩失同步,N Engl J Med;357:2461-71,RETHINQ 研究,主要终点:通过运动耐量试验中峰值氧耗量(peak VO2),评价CRT的疗效次要终点:生活质量Quality of Life Questionnaire;纽约心功能分级（NYHA)结果：172例随机分为CRT和非CRT组，6个月时，两组主要终点无统计学差异结论：中重度心衰但QRS不宽的患者不能从CRT中获益,N Engl J Med;357:2461-71,Prospect研究,目的：评价在QRS波基础上加用一套检测心脏机械不同步的超声指标的价值方法：共纳入14个国家426例具典型CRT指征(包括QRS间期130 ms)的心衰患者，分别于基线状态和CRT植入后6个月进行评估结果：各超声指标预测CRT反应率的敏感性和特异性都较低结论：现阶段还没有哪一项心脏超声指标能够适用于所有的临床CRT患者，故现在指南推荐的临床标准（包括宽QRS波）仍是目前最重要的筛选标准,CRT对没有心衰的起搏患者的影响未来的发展,PACE研究目的,起搏避免心脏扩大研究（The Pacing to Avoid Cardiac Enlargement,PACE）是一项前瞻性、多中心、随机双盲、平行对照的临床试验 评价心功能正常的心动过缓起搏适应证患者，双心室起搏是否优于右室心尖部起搏,PACE研究方法,研究对象常规起搏适应证患者（窦房结功能障碍及房室阻滞）177例接受双心室起搏治疗后，按舒张功能是否正常进行随机分层 双心室起搏（n=89例）、右心室起搏（n=88例）主要终点左室射血分数（12个月）左室收缩末容积（12个月）,PACE研究结果,对左室射血分数的影响,12个月时右心室起搏组明显低于双心室起搏组（54.89.1%Vs 62.27.0%,p0.001），差值为7.4右心室起搏组12个月时EF下降6.7，而双心室起搏组无变化,PACE研究结果,左室收缩末容积,12个月时，右心室起搏组较双心室起搏组增加8.1ml（p0.001）与基线时比较，右心室起搏组的LVESV增加7.1ml，而双心室起搏组无变化,PACE研究结论,窦房结功能障碍或房室阻滞引起心动过缓而左室功能正常的患者，应用双心室起搏可以获益与右室起搏相比，双心室起搏可以保护左室功能和形态,PACE研究思考,PACE研究的不足样本量较小研究对象包括了窦房结功能障碍患者，而此部分患者通过最小化心室起搏可以避免右心室起搏的不利作用因此，对于心功能正常的常规起搏适应证患者，采用CRT治疗为时过早,未来的发展 CRT对没有心衰的起搏依赖患者的影响,BIOPACE试验(Biventricular pacing for atrioventricular block to prevent cardiac desynchronization)假设：长期右室起搏具有导致心室重构及以后发生心衰的危险，双室起搏可降低这种危险性设计：为多中心、随机单盲、平行对照的临床试验 预计入选1800例患者，随访4年,入选标准有常规起搏器植入的适应证2/3时间需要心室起搏LVEF无限制QRS宽度无限制,CRT一级预防心力衰竭,未来的发展 CRT对没有心衰的起搏依赖患者的影响,一级终点：全因死亡率二级终点：心血管病死亡率住院率（任何原因、心血管疾病、心衰）6分钟步行距离（12和24月）生活质量问卷评估永久性房颤发生率超声指标手术和器械相关并发症,病例一,男性、46岁，胸闷、气短3年，诊断：“扩张性心肌病，心脏扩大，心功能III级”服用地高辛、速尿、卡维地洛及ACEI，症状未见明显好转。UCG：EF=31%,LVEDD=70mm心电图：LBBB，QRS142ms，窦性心律处理：植入DDD植入ICD植入CRT（D）,最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或不必卧床的IV级的心力衰竭患者，符合LVEF35%、QRS时限120ms、窦性心律者应植入有/无ICD功能的CRT,病例二,男性，76岁，高血压史30年，8年前发现阵发性房颤，2年前为持续房颤。近1年出现胸闷、气短加重，双下肢浮肿，经标准抗心衰药物治疗症状时轻时重。诊断：“高血压性心脏病、心脏扩大、心功能III级”UCG：EF=31%，LA=52mm,LVEDD=65mmECG：LBBB，QRS为151ms、房颤心律、平均心率90bpm处理：射频消融治疗房颤射频消融阻断房室交界区植入VVI起搏器植入ICD植入CRT（D）,必要时消融阻断AVN,最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或不必卧床的IV级的心力衰竭患者，符合LVEF35%、QRS时限120ms、房颤者应植入有/无ICD功能的CRT,病例三,女性患者，56岁，因III度AVB，植入DDD起搏器7年，活动后胸闷、气短1年，服用标准心衰药物治疗，本次因电池耗竭前来更换起搏器，心功能II级。UCG：EF=33%，LVEDD67mmECG：起搏心律，起搏QRS为196ms处理心脏移植升级为CRT更换DDD起搏器,最佳药物治疗基础上NYHA心功能II级，LVEF35%，若有常规起搏适应证，可以考虑接受CRT治疗,病例四,男性患者，62岁，心肌梗死后1年，出现胸闷、气短、夜间不能平卧。诊断为“缺血性心肌病、心脏扩大、心功能III级”，给予标准药物治疗，上述症状仍反复发作。UCG：EF=29%ECG：窦性心律、QRS110ms、心率40bpm左右最合适处理DDD起搏器CRT（D）ICD,最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或不必卧床的IV级的心力衰竭患者，LVEF35%，有起搏适应证，接受CRT治疗是合理的,小结CRT在心衰治疗中的进展,在中重度心衰患者（LVEF35，心功能III/IV）QRS120ms，窦性心律，I类适应证QRS120ms（130ms），房颤心律，IIa适应证在轻中度心衰患者（LVEF35，心功能II级）QRS150ms，窦性心律，I类适应证在起搏适应证的心衰患者（LVEF35，更换和新植入）NHYA III-IV级，IIa类适应证（QRS120ms）NHYA II 级，IIb类适应证（QRS120ms）在窄QRS心衰患者（LVEF35，QRS120ms）目前临床证据不支持，不符合指南要求，不是适应证,
