常见心血管急症的诊治.ppt
常见心血管急症的诊治,常见心血管急症,急性心源性肺水肿高血压急症心律失常急性冠脉综合症,病因 心肌收缩力严重受损：急性心肌梗死、重症病毒性心肌炎 周围血管阻力增高：重度高血压 左室舒张期容量负荷过重：急性二闭、主闭，大量、过快输液、输血 快速心律失常 二尖瓣狭窄伴左房功能衰竭,急性心源性肺水肿,急性心源性肺水肿,临床表现 间质性肺水肿期 烦躁不安 呼吸频率、心率 心尖部第三心音 平卧位干咳 两肺呼吸音粗糙和/或肺底部细湿罗音,临床表现 肺泡性肺水肿期 呼吸困难，平卧时加重 端坐呼吸，紫绀，大汗 血性泡沫痰 血压先升高，后降低 心源性休克,急性心源性肺水肿,诊断临床表现实验室检查：确定病因心电图：急性冠脉综合征？心房/室劳损、肥大？心包炎？心律失常？胸片及影像学检查：评估已经存在的肺部（肺淤血）和心脏病变（心脏的大小及形状），排除肺部炎症或感染性疾病、肺栓塞、主动脉夹层血气分析超声心电图其他检查：如冠脉造影,急性心源性肺水肿,一般治疗建立静脉通道：2条以上监护无创性：血压、体温、心率、呼吸、心电图、血氧有创性：动脉置管、中心静脉置管、肺动脉置管氧疗和通气支持：维持SaO2 95%98%水平高流量氧经乙醇(30%70%)雾化吸入无创性通气：BiPAP气管插管的机械通气（有创性）：用于呼吸肌疲劳者,急性心源性肺水肿,药物治疗吗啡:3mg5mg iv，必要时还可重复一次 作用：解除焦虑 扩张血管 缓解呼吸困难,急性心源性肺水肿,药物治疗速尿:40mg80mg iv，必要时还可重复使用 作用：降低血容量 减轻左心前负荷 降低动脉压,急性心源性肺水肿,药物治疗血管扩张剂：降低心脏前、后负荷硝酸盐：特别适用于急性冠脉综合征、高血压患者 舌下含服或静脉给药硝普钠：特别适用于严重高血压和瓣膜关闭不全患者 由0.2g/kgmin开始静脉滴注 逐渐加量至10g/kgmin,急性心源性肺水肿,药物治疗洋地黄类正性肌力药西地兰：剂量0.20.4mg iv，必要时还可重复使用,急性心源性肺水肿,药物治疗非洋地黄类正性肌力药多巴胺：用于急性左心衰伴低血压者 剂量0.510g/kgmin多巴酚丁胺：用于外周低灌注伴或不伴淤血或肺水肿、使用最佳剂量利尿剂和扩管剂无效时 剂量215g/kgmin磷酸二酯酶抑制剂：米力农，剂量520g/kgmin肾上腺素：通常用于多巴酚丁胺无效且血压又很低时，以0.050.5g/kgmin的速度滴注,急性心源性肺水肿,药物治疗ACEI 或 ARB-受体阻滞剂：急性左心衰时禁止使用急性心梗伴发急性心衰患者病情稳定后应尽早使用慢性心衰患者，在急性发作稳定后应早期使用,急性心源性肺水肿,非药物治疗主动脉内气囊反搏(IABP)：急性心梗伴发急性心源性肺水肿、心源性休克患者应尽早使用,急性心源性肺水肿,小结急性心源性肺水肿常在急慢性心脏病的基础上，由某种诱因所诱发，治疗上应强调针对诱因的治疗应与其它原因引起的呼吸困难鉴别（慢喘支、肺梗塞）控制急性心源性肺水肿应根据病情适当选用扩管、利尿、强心药物治疗急性心梗伴发急性心源性肺水肿、心源性休克患者应尽早使用主动脉内气囊反搏(IABP)对心脏原发病的控制和治疗对预防急性心源性肺水肿复发有重要意义,急性心源性肺水肿,高血压急症,定义：高血压急症指血压重度升高(SBP200和(或)DBP120mmHg)，并伴有急性靶器官功能障碍。如高血压脑病、脑梗塞或脑出血、蛛网膜下腔出血、急性心肌缺血或心肌梗死、急性心源性肺水肿、先兆子痫或子痫、急性肾功衰、主动脉夹层等，需立即住院予以静脉降压药物治疗。,高血压急症,治疗必须在短时间内（1小时）迅速降低血压。一般采用静脉注射降血压药物，以减轻高血压对器官功能的损害一般使平均动脉压降低20%25%或DBP降至100110mmHgSBP下降不低于160mmHg，DBP不低于100mmHg，以避免降压过快、幅度过大而引起脑、心、肾血流灌注不足最初2448小时不要求血压降至正常。静脉降压起效后，在1224小时左右加用口服降压药，并逐步减少及停止静脉用药,高血压急症,静脉用药硝普钠：首选药物 起始0.2ug/kgmin(或5ug/min)，根据血压每5-15min增加，可达10ug/kgmin(或400 ug/min)，即刻起效，停药后5min作用消失，新鲜配液，避光，长期用氰化物中毒硝酸甘油：起始5ug/min，根据血压每隔3-5min增加，可达300 ug/min，即刻起效，停药后作用消失，半衰期较硝普钠长压宁定：起始50ug/min，根据血压每隔5-15min增加，可达400 ug/min,心律失常,缓慢性心律失常快速性心律失常窄QRS心动过速 阵发性室上性心动过速 房速 房颤 房扑,心律失常,快速性心律失常宽QRS心动过速规则宽QRS心动过速 室性心动过速 室上速伴束支阻滞 旁路前传房室折返性心动过速不规则宽QRS心动过速 房颤伴束支阻滞或旁路前传 房扑伴不规则房室传导并束支阻滞或旁路前传 尖端扭转性室性心动过速,常见于运动、精神紧张、发热、甲状腺功能亢进、贫血、失血、心肌炎和拟肾上腺素类药物应用,常见于老年人，运动员，颅内压增高，甲状腺功能低下或使用受阻滞剂,常见于青少年，多与呼吸有关，一般无临床意义,窄QRS波心动过速的急性期治疗迷走神经刺激静脉应用抗心律失常药物：腺苷或非二氢吡啶类钙拮抗剂首选食管超速起搏终止心动过速血流动力学不稳定者立即直流电转复,快速性心律失常,窄QRS波心动过速药物治疗 控制PSVT发作的抗心律失常药物主要分三类：主要抑制房室结慢径前传的药物 洋地黄类、受体阻滞剂、钙拮抗剂、腺苷同时抑制房室结快径逆传和旁道传导：A(适度阻滞钠通道，如奎尼丁、普鲁卡因胺和丙吡胺等)、C类药(明显阻滞钠通道，如氟卡尼、普罗帕酮)同时抑制房室结前传、逆传和旁道传导：类药(选择性延长复极的药物，如胺碘酮),快速性心律失常,常用药物：异搏定 5MG+GS 20ml,iv(5min),15min后重 复,总量 20mg 心律平 70mg(11.5mg/kg)+GS20ml,iv,15 20min后重复,总量 350mg ATP 1020mg+GS2ml,iv(5s),间隔5分后重复 2-3次 西地兰 0.4mg+GS 20ml,iv,2h后重复 胺碘酮150300mg(5mg/kg)+GS 20ml 40ml,iv,1530min后重复,总量 10mg/kg,快速性心律失常,药物选择原则：无器质性心脏病，血压好的，首选钙拮抗剂、ATP、亦可选用心律平伴有低血压、心衰者，首选同步电复律。药物首选西地兰、ATP、不宜选用负性肌力药物：钙拮抗剂、心律平。无高血压，冠心病可选用甲氧胺 伴有高血压、心绞痛，首选受体阻滞剂：艾司洛尔，钙拮抗剂：地尔硫卓伴病窦者，宜在临时起博器或插入食道电极起博下给药，首选食道调搏,快速性心律失常,药物选择原则：伴慢阻肺者，不宜应用有收缩支气管平滑肌药物：ATP、心律平，首选钙拮抗剂 婴幼儿首选ATP或受体阻滞剂：艾司洛尔，次选钙拮抗剂 孕妇首选兴奋迷走神经的方法或食道调搏终止，药物宜首选西地兰，次选钙拮抗剂和心律平 预激综合征旁道前传者首选心律平、胺碘酮，禁用西地兰、钙拮抗剂,快速性心律失常,宽QRS心动过速的处理,血流动力学不稳定的宽QRS心动过速，即使不能立即明确心动过速的类型，也应尽早行电复律。血流动力血稳定者首先应进行鉴别诊断(1)有冠心病或其他器质性心脏病往往提示室速(2)既往心电图有差传、束支阻滞（或频率依赖性束支阻滞）、房室旁路，发作时心电图QRS图形与以往相符者 提示室上性来源(3)有左室功能损害和心衰征象者首选胺碘酮(4)无器质性心脏病和血流动力学稳定的患者可选用普罗帕酮如经过上述方法仍不能明确心动过速的类型，可考虑电转复或静脉应用胺碘酮，原则上按室速处理,缓慢性心律失常,分类：病态窦房结综合征房室阻滞室内传导阻滞临床表现：主要取决于心动过缓地程度，如心率不低于50bpm，可以不引起症状症状性心动过缓：指直接由于心率过于缓慢，导致心排出量下降，重要脏器及组织尤其大脑供血不足而产生的一系列症状。,缓慢性心律失常的治疗,病因治疗药物治疗对于心率慢，出现心动过缓症状明显的患者可以试用阿托品、异丙肾上腺素以暂时提高心率避免使用减慢心率的药物如-受体阻滞剂及钙拮抗剂等植入永久起搏器,心动过缓（心率低于60bpm）,有无心动过缓造成的低灌注症状或体征？有无诱发恶性心律失常的风险？,无,有,观察/监测,阿托品：0.5mg静脉推注，可重复，直到总量3mg。肾上腺素：210ug/min 多巴胺：每分210ug/Kg 异丙肾起搏治疗,监测生命体征，监测心电图（识别心律），必要时吸氧，建立静脉通道,特别提示：应积极查找并治疗可能的致病因素：如：电解质紊乱，低血糖，酸中毒等。,有脉性心动过速,患者是否稳定？（有无休克、胸痛、精神状态改变等）,稳定,不稳定,获取12导联心电图分析心电图（心律是否整齐，QRS是否增宽？）,立即同步电复律！,监测生命体征，监测心电图（识别心律），吸氧，建立静脉通道,宽QRS波（0.12S）,窄QRS波,不规则,规则,室速：胺碘酮：10分内推注150mg，根据需要重复室上速伴差异性传导：腺苷（ATP）,房颤伴预激：胺碘酮避免使用房室结阻断剂！房颤伴差异性传导：控制心室率（受体阻滞剂、地尔硫卓、胺碘酮）尖端扭转室速：镁剂(禁用胺碘酮）,规则,不规则,尝试刺激迷走神经快速静脉推注 腺苷（6mg12mg）ATP（10mg20mg）,房颤、房扑或多源性房速：控制心室率(受体阻滞剂、地 尔硫卓、胺碘酮）,转复,未转复,观察是否 复发建议射频 消融术治疗,可能为房扑、房速或交界性心动过速：控制心室率(受体阻滞剂、地尔硫卓、胺碘酮）治疗潜在病因。,电复律,非同步电除颤（用于室颤，无脉性室速及多形性室速）：打开电源开关，系统自动处于非同步状态。选择除颤能量，涂偶合剂，充电，充电完毕后有持续性鸣叫声，并可见充电焦耳数显示于显示屏。将心尖电极放置在左胸心尖下方腋前线上，胸骨电极放置在右锁骨下方，以10千克左右的压力使除颤电极板紧贴病人胸部，同时按左右手柄上的放电按钮放电（充电完毕后若15秒内没有除颤，机器将内部放电）。,电复律,同步电复律（用于室颤，无脉性室速及多形性室速）：打开电源开关，先按下“SYNC”同步键，指示灯亮，监视器上显示“SYNC”，并可见同步标志在每一个ORS波中的R波上出现。选择能量：房颤首剂量为200J，房扑及其他室上速首剂量为50-100J，室速首剂量为100J。放电。若机器未能检测到ORS波，不能与R波同步，则不能成功放电。首次电复律失败，应逐步提高剂量。,电复律,注意事项：以“Paddle”模式显示心律，避免贴监护电极片影响抢救时机或放电后无图形记载。在能量释放前及其过程中，所有参与者后撤，不能和病人以及病人所接触的可导电物体接触。,急性冠脉综合征,急性冠脉综合征（ACS）的定义,是一组冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成或血管痉挛而致急性或亚急性心肌缺血的临床综合征。ACS分为ST段抬高的ACS和非ST段抬高的ACS。,急性冠脉综合征的分类,ST段抬高的ACS 通常发生于富含红细胞和纤维蛋白的红血栓所致的完全性 冠脉闭塞的情况下。非ST段抬高的ACS 非ST段抬高的心肌梗死和不稳定心绞痛 通常发生于富含血小板的白色血栓所致的非完全性冠脉闭塞 情况下。,急性冠脉综合征的治疗策略,ST段抬高的ACS 尽快，充分，持续开通“罪犯”血管 挽救心肌，挽救生命 开通罪犯血管方法：溶栓药物 急诊,急性冠脉综合征的治疗策略,非ST段抬高的ACS抗栓不溶栓危险分层：根据症状，胸痛发作时，n分层高危病人早期干预，低危病人保守治疗,急性冠脉综合征的治疗目标,识别ST段抬高的心肌梗死患者，为早期再灌注治疗进 行鉴别分类。预防严重心脏不良事件，治疗ACS的急性、致命性并 发症（如室颤/无脉性室速、有症状性心动过缓和不 稳定性心动过速）。缓解缺血胸部不适。,提示缺血的胸部不适,检查、监测生命体征建立静脉通道评估氧饱和度完善18导联心电图，检查心肌损伤标志物、电解质及凝血功能床旁胸片,ST段抬高或新发或可能新发的左束支传导阻滞；高度疑似心肌缺血 ST段抬高型心肌梗死,吸氧，氧饱和度94给予阿司匹林（160-375mg）硝酸甘油（注意血压）静脉注射吗啡,ST段压低或动态T波倒置高度疑似心肌缺血高危不稳定心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死,ST段或T波正常中/低危不稳定心绞痛,症状出现时间小于12h,氯比格雷 肝素受体阻滞剂,氯比格雷 糖蛋白IIb/IIIa抑制剂肝素 受体阻滞剂,发展到高危或中危或心肌钙蛋白阳性？,是,再灌注治疗,症状出现时间 12h,入住监护室，评估危险程度,谢谢！,
