工伤保险待遇理论与实务.ppt

工伤保险待遇理论与实务,*2008年8月28日,一、概述二、工伤保险费率和费率浮动三、工伤保险待遇四、工伤保险待遇申报五、工伤医疗管理六、工伤康复管理,一、概述 工伤保险是社会保险的重要组成部分，它通过社会统筹建立工伤保险基金，在劳动者因工作原因遭受意外伤害、职业病及因此造成死亡，暂时或永久丧失劳动能力时，使劳动者或其遗属能够得到及时救治和补偿，保障其基本生活的一种社会保险制度。,（一）工伤保险的三大任务 经济补偿、工伤预防、职业康复（二）工伤保险的四个特点 强制性、非营利性、保障性、互助互济性,（三）工伤保险的七项原则、无责任补偿原则（无过失补偿原则、无责任或无过失原则），是指在工伤事故中，无论事故的责任在企业领导、雇主、其他人或是职工本人，均应依法给予职工伤害赔偿。,、区分因工与非因工原则、补偿直接经济损失原则、个人不缴费原则,、补偿、预防、康复相结合原则6、风险分担、互助互济原则7、集中管理原则,（四）工伤保险的主要政策依据及历史沿革 首次立法：1951年的中华人民共和国劳动保险条例（简称劳动保险条例），至今，工伤保险政策主要有三个时间段的过渡，不同时间段适用不同的工伤政策（我市主要经历四个时间段）。,1、建国1996年9月30日，适用劳动保险条例；2、1996年10月日2003年12月31日，适用企业职工工伤保险试行办法（劳部发1996266号）；,我市自2000年10月日2003年12月31日，适用淄博市企业职工工伤保险管理办法（市政府第12号令），开始工伤保险制度改革，参保单位的工伤保险待遇开始由工伤保险基金支付；3、2004年1月1日至今，适用工伤保险条例。,（五）用人单位的权利和义务1、用人单位的基本义务（1）参加工伤保险，为本单位全部职工缴纳工伤保险费。将参加工伤保险的有关情况在本单位内公示。（2）遵守有关安全生产和职业病防治的法律法规，预防工伤事故发生，减少和避免职业病的危害。,（3）发生工伤时，采取措施使工伤职工得到及时救治。（4）履行工伤认定申请和劳动能力鉴定申请的义务。（5）支付按规定应由单位支付的有关费用和工伤待遇。（6）协助劳动保障行政部门对事故进行调查核实。,2、用人单位主要有以下权利（1）在职工发生工伤伤害或者患职业病时，由工伤保险基金支付规定的费用和待遇。（2）举报监督的权利。（3）对工伤认定受理或者工伤认定决定不服的，有依法提出行政复议申请或提起行政诉讼的权利。,二、工伤保险费率和费率浮动1、按照社会保险费征缴暂行条例规定，用人单位必须按时向社会保险经办机构申报、缴纳工伤保险费。缴费基数为单位职工的工资总额，缴纳的工伤保险费为本单位职工工资总额乘以单位缴费费率之积。职工个人不缴费,2、根据不同行业的工伤风险程度确定行业的差别费率，三个档次（0.5%、1%、2%）。3、按照“以支定收、收支平衡”的原则，根据用人单位工伤保险费使用率，实行费率浮动。工伤保险费率一般1-3年综合工伤使用率进行浮动。,三、工伤保险待遇（一）医疗康复待遇（共5项，1-3项由工伤基金支付，4-5项由用人单位承担）1、工伤医疗费（后详）2、工伤康复费（后详）3、辅助器具费（如义眼、轮椅、假肢）（1）文件依据：转发关于印发山东省工伤职工辅助器具配置管理暂行办法的通知（淄劳社发200835号）,（2）工伤职工向劳动能力鉴定委员会提出配置辅助器具确认申请，经确认可以安装的，报社会保险经办机构核定配置的项目和标准，到工伤保险协议辅助器具配置机构安装。（3）工伤职工配置辅助器具期间发生的交通及食宿费由用人单位按职工因公出差标准报销。,4、住院伙食补助费：住院治疗的，用人单位按照本单位因公出差伙食补助标准的70%发给。5、赴外地就医的交通、食宿费：事前报经办机构同意到本市以外就医的，按本单位因公出差标准发给。,（二）停工留薪期待遇（共2项，均由用人单位支付）、停工留薪期指职工因工作遭受事故伤害或者患职业病后，需要暂停工作接受工伤医疗，继续享受原工资福利待遇的期限。停工留薪期一般不超过12个月，伤情严重或者情况特殊的，经劳鉴委确认后可适当延长，但延长不得超过12个月。停工留薪期应连续计算。,、停工留薪期的确认（1）确认依据：山东省工伤职工停工留薪期管理办法（鲁劳社200615号，附分类目录）（2）用人单位根据协议医院出具的诊断证明，按照停工留薪期分类目录，确定停工留薪期限，并书面通知职工本人。,（3）2个月以内经用人单位确认的停工留薪期满，但职工要求继续治疗的由用人单位确认延长，如有异议的，可向劳鉴委申请延长；12个月以上延长停工留薪期限的，由劳鉴委确认。（4）经劳鉴委确认停工留薪期延长的，确认鉴定费及相关检查费用由用人单位承担；经确认不需要延长的，确认鉴定费及相关检查费用由工伤职工个人承担。,、停工留薪期待遇（1）在停工留薪期内，工伤职工原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付；（2）期内生活不能自理需要护理的，用人单位依据工伤协议医院出具的诊断证明派人护理。单位不派人护理的，用人单位参照法释200320号第21条支付相关费用。,、停工留薪期满后的处理（1）职工停工留薪期满应当进行劳动能力鉴定。在进行鉴定期间，停发停工留薪期待遇。因伤情不能工作的，由用人单位发给生活津贴，其标准不得低于因病医疗期内的病假工资。（2）从评定伤残等级的次月起，按规定享受因工伤残待遇。鉴定后仍需要治疗的，须有协议医院的休假证明，只报销工伤医疗费，但不享受停工留薪期待遇，由单位发给生活津贴，其标准不得低于因病医疗期内的病假工资。,（三）伤残待遇（共6项，1-4项由工伤基金支付，5-6项由用人单位承担）1、一次性伤残补助金：1-10级相应按24-6个月本人工资发给。2、伤残津贴：1-4级相应按90%-75%工伤保险基金按月发给。（5-6级用人单位难以安排工作的，分别按70%、60%由用人单位按月发给，并按规定继续缴纳各项社会保险费）伤残津贴实际金额低于本市最低工资标准的，补足差额。,3、生活护理费（生活自理障碍）：生活完全不能自理、生活大部分不能自理、生活部分不能自理，相应按鉴定上年本市（全部）职工平均工资的50%、40%、30%按月发放。4、伤残（初次）鉴定费,5-6、一次性工伤医疗补助金及一次性伤残就业补助金：5-10级经职工本人提出与企业解除或终止劳动关系及7-10级劳动合同期满终止劳动关系，相应按55-20个月上年本市全部职工月平均工资由用人单位发给。,（四）工亡待遇（共3项，均由工伤基金支付）1、丧葬补助金：6个月上年本市（全部）职工月平均工资2、供养亲属抚恤金（1）确认依据：因工死亡职工供养亲属范围规定（劳动保障部18号令）（2）职工亲属不足供养年龄而认为完全丧失劳动能力的，应自职工工亡之日起30日内申请劳动能力鉴定，逾期不鉴定的，经办机构不予确认。,（3）标准：按工亡职工本人工资配偶40%，其他30%。3、一次性工亡补助金：按本市上年度（全部）职工月平均工资，无供养者-48个月 供养一人-52个月 供养二人者-56个月 供养三人及以上者-60个月,四、工伤保险待遇申报（一）用人单位有下列情形之一的，其职工发生工伤，由用人单位按照条例规定的项目、标准向工伤职工支付：1、未参加工伤保险的用人单位的职工发生工伤的；,2、用人单位少报职工人数，未给部分职工缴纳工伤保险费，其少报职工发生工伤的；3、未按时足额缴纳工伤保险费，欠缴期间的工伤保险待遇由用人单位支付；补缴后可予以补支。,（二）工伤待遇申报的时限、经鉴定达到1-10级的，用人单位应当在接到劳动鉴定结论之日起30日内，到经办机构办理待遇申报手续。、经认定为因工死亡的，用人单位应当在收到工伤认定决定书之日起30日内申报。（三）申报待遇需提交的材料（待遇申报表后附）,（四）工伤保险待遇的核定1、本人工资的确定（1）2004年以来发生的工伤，本人工资为工伤职工因工受伤前12个月平均月缴费工资。本人工资高于工伤上年度全市职工月平均工资300的，按照300计算；本人工资低于工伤上年度全市职工月平均工资60的，按60计算。,（2）1996-10-1至2003-12-31期间发生的工伤，本人工资为工伤职工因工受伤前12个月本人工资（按工资总额统计口径）计算。本人工资高于工伤上年度全市职工月平均工资300的，按照300计算；本人工资低于全市职工上年度月平均工资75的，按75计算。,（五）工伤保险待遇的发放 目前有三种发放渠道：向单位发放向职工社会化发放（以一次性伤残补助金为主要项目）直接结算（与工伤协议医疗机构）,五、工伤医疗管理（一）工伤医疗管理的有关规定1、职工因工负伤或者患职业病，应到工伤协议医院救治，工伤医疗费暂由用人单位垫付。2、工伤职工伤情危重可就近应急抢救，但应向经办机构办理特殊医疗审批手续，脱离危险后仍需治疗的应及时转到工伤协议医院治疗；未行审批在非工伤协议医院发生的的费用工伤保险基金不予支付。,3、工伤职工因当地医疗条件所限需要转到本市以外的医疗机构就医的，由工伤协议医院经治医生提供伤情摘要、转院就医理由及转诊去向，经科主任签字，分管院长签署意见后，由单位管理人员报经办机构批准后方可转院。符合下列情形之一的，方可提出转外就医申请：,（1）伤情诊断困难，经本市三级医疗机构专家会诊后仍不能明确诊断的；（2）本市三级或专科医疗机构无法治疗或治疗效果不显，而外地有明确的疗效显著的治疗方法的（须提供具体的医疗机构名称、医疗专家、治疗方法及成效）；（3）其他经本市三级医疗机构专家会诊后认为需要转外就医的。转外就医必须提前申请，凡未经提前审批自行转外地就医发生的医疗费用，不得由工伤保险基金支付。,4、职工治疗工伤的费用必须符合工伤保险药品目录（山东省基本医疗保险和工伤保险药品目录、淄博市基本医疗和工伤保险药品目录）、工伤保险诊疗项目目录、工伤保险住院服务标准（即山东省医疗机构收费项目及收费标准）。（1）药品目录的使用，不分甲乙类，要求优先使用药品目录中甲类药品及国内普及型的国产治疗材料、手术材料，符合伤情及规定的费用全额报销，超标准部分工伤基金不予支付；,（2）凡实施与工伤无直接关系或治疗非工伤范围疾病或伤者自行要求的用药及辅助检查，要求医师在病例中作特别注明，与工伤用药分开处方，有关费用不予支付；（3）特殊医疗审批。如因伤情需要实施超出三大目录范围的项目，医院应提前告知伤者及用人单位，实行（单项）特殊医疗审批，未提前审批的费用，不予支付。,特殊医疗范围包括：三大目录范围以外的项目（含药品目录中标注适应症及限制用药），超过300元以上的高、新、尖仪器检查项目；疗程在10天以上的工伤辅助治疗项目。门诊用药使用双联处方，门诊带药一般不超过7日量。出院带药一般不超过10日量。5、工伤职工治疗非工伤引发的疾病，不享受工伤医疗待遇，按照基本医疗保险办法处理。,（二）医疗管理中用人单位的职责（淄博市工伤职工就医须知）1、明确本市的工伤协议医院，并传达到基层管理人员和职工。2、及时组织救治（1）一般伤害，组织护送到工伤协议医院进行救治；对伤害特别严重的如：大面积烧伤、休克等，应尽快护送到附近有相应处理能力的医疗机构进行抢救。,（2）组织救治的原则。一方面，抢救要抢时间，以满足工伤紧急救治的需要，另一方面，用人单位在运送伤者时，一定要讲究方式方法，运用科学的卫生防护手段和技术，使伤情得以控制，而不加重伤情。3、向协议医院出具因工负伤初步证明，垫付工伤医疗费。,4、确认停工留薪期（1）企业专管员要在职工入院后马上与经治医生及科室领导取得联系，了解基本伤情、受伤程度、治疗方案。（2）敦促医生出具诊断证明，并根据诊断及山东省工伤职工停工留薪期管理办法，确认合理、准确的工伤停工留薪期意见。,（3）情况紧急就近到非协议医院急救的，用人单位必须在报告工伤事故同时说明情况，并填写特殊医疗审批表，写明当时的危重伤情、送非协议医院的理由，在3个工作日内报经办机构批准。同时，职工脱离生命危险，要及时转协议医院；否则相关费用不予报销。,（4）职工治疗期间，按院方告知及时为职工办理特殊医疗审批。（5）及时督促职工并为其办理康复确认申请，按规定安排职工入院康复治疗。,（三）旧伤复发的处理1、旧伤复发是指职工因工伤事故或患职业病，经过医疗机构采取必要的诊断治疗，包括病情检查、确诊、药物治疗、手术治疗等医疗措施，确定工伤职工病情痊愈，可以终结医疗，终止停工留薪期，经过劳动能力鉴定委员会确定伤残等级后，或者正处于劳动能力鉴定过程中，工伤职工原有病情不同程度地重新复发。,2、旧伤复发需经劳动能力鉴定委员会确认。旧伤复发被确认，报经办机构批准治疗的，其鉴定费及相关待遇按原渠道支付（工伤保险及用人单位）；未被确认的，由申请人承担。3、工伤职工旧伤复发治疗终结后，可重新申请劳动能力鉴定，伤残等级发生变化的，一次性伤残补助金不再重新发给，伤残津贴和生活护理费作相应调整。,六、工伤康复（一）康复和工伤康复1、康复是指综合协调地应用医学的、教育的、职业的、社会的和其他一切措施，对残疾者进行治疗、训练，运用一切辅助手段，以达到尽可能补偿，提高或者恢复其已丧失或削弱的功能，增强其能力，促使其适应社会生活。,现代康复包括四方面：医学康复、教育康复、职业康复和社会康复。工伤康复是利用现代康复的手段和技术，为工伤职工提供医疗康复、职业康复等服务，最大限度地恢复和提高他们的身体功能和生活自理能力，尽可能恢复他们的职业劳动能力，从而促进伤残职工全面回归社会和重返工作岗位。,（二）工伤康复的有关要求,1、政策依据：关于做好全市工伤（职业病）康复试点工作有关问题的通知（淄劳社函200872号）。2、工伤康复坚持“医疗与康复并重、先康复后鉴定”的原则。,3、对符合早期康复介入标准的工伤职工，应尽早介入康复；对已经劳动保障行政部门认定为工伤或视同工伤的职工，在伤残鉴定前均要进行康复确认，经确认具有康复价值的工伤职工（简称康复对象），应转入工伤康复协议医院进行工伤康复。康复确认不包括与发生工伤时所在单位已依法解除或终止劳动关系的人员；,（三）工伤康复期间待遇,1、工伤康复期与停工留薪期合并计算，经康复确认的康复期限视同为停工留薪期相应延长。2、康复对象在工伤康复期间享受条例规定的停工留薪期内应享受的待遇。（四）康复费的支付,1、依法参加工伤保险并按时足额缴纳工伤保险费的康复对象，符合规定的康复费用，从工伤保险基金中列支，由康复医院先行垫付，经办机构与康复医院直接结算；未参加工伤保险或工伤发生时单位欠缴工伤保险费的康复对象发生的工伤康复费用，由用人单位支付。,2、康复费用必须符合山东省基本医疗保险和工伤保险药品目录、淄博市住院服务标准、诊疗项目目录及工伤康复费用项目及标准，方可支付；康复期间同时治疗非工伤的医疗费用，按照基本医疗保险办法处理。3、用人单位拒绝配合康复对象进行工伤康复的，相关康复费由用人单位承担；对已确认的康复对象拒不接受工伤康复的，停止享受工伤保险待遇。,4、试点期间工伤康复费用不作为工伤保险费率浮动的依据。5、按时足额参保单位的工伤职工要求转外地康复的，应事前经经办机构批准，康复费用由用人单位先行垫付，按工伤保险基金承担80、用人单位承担20的比例分担，事后经办机构核拨。,（五）工伤康复流程1、提出工伤康复申请工伤职工经抢救、治疗，病情相对稳定后，用人单位、工伤职工或其直系亲属应及早提出工伤康复申请。（康复确认表附工伤认定决定书）2、经办机构审查3、工伤康复确认市经办机构通知申请康复人员按指定时间、地点参加康复确认；市工伤康复确认组集中对申请康复人员进行检查、评价，明确是否“住院康复”、“不需康复”。,4、经确认“住院康复”的工伤职工，持康复确认表到康复医院住院康复，康复确认表为办理住院、选择付费方式的依据，存入康复病历。5、经确认“不需康复”的工伤职工，于停工留薪期满前申请劳动能力鉴定时，提交康复确认表；6、康复对象出院由市康复确认组出具康复评定报告，作为工伤职工申请伤残鉴定的依据之一。,祝工作顺利身体健康！谢谢！,