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老年常见系统疾病,第2节 老年人肺炎,第 二 篇,前言,肺炎是常见的呼吸道感染性疾病肺炎在全世界范围内，无论发达国家还是发展中国家仍是老年人感染性疾病导致死亡的首位原因,世界人口老龄化,Sir William Osler,Pneumonia may be called the friend of the aged.Taken off by it in an acute,short,not often painful illness,the old man escapes those“cold gradations”of decay.,Is pneumonia really the old mans friend?,Brancati FL Lancet.1993；342：30-33,Vladimir Kaplan,MD;Arch Intern Med.2003;163:317-323,Pneumonia Still the Old Mans Friend?,Principles and Practice of Medicine 3rd ed.New York,NY:D Appleton;1898:109,老年肺炎定义,Elderly Pneumonia,肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可发生于任个体或群体老年肺炎特指60/65岁的个体或群体罹患肺实质的炎性病变,老年肺炎流行病学,发病率高死亡率高,Morbidity highMortality high,Epidemiology,肺,炎,发,病,率,中国每年约有300万例肺炎发生,每年有近15万人死于肺炎肺炎的病死率占各种死亡原因的第5位感染性疾病死亡原因的第1位65岁老年人死亡病因中居首位,中国老年肺炎发病率 65岁(CAP)1.6%75岁(HAP)11。6%中国老年肺炎病死率 60-69岁2.7%75岁5061%90岁66.6%,60岁以上老年人口1.34亿,高龄增加老年人肺炎住院比例,19882002年美国65岁及以上肺炎住院比例,Fry AM,et al.JAMA,2005;194:2712,老年肺炎的危险因素,宿 主,医源性,老年肺炎高发病率与高死亡率的原因?,老年肺炎的危险因素-宿主,老化改变存在慢性基础疾病免疫受损，宿主防御机能减退脑血管意外、外伤性骨折而致残-卧床不起衰老与癌症集体居住病原体变迁,昏迷胃食管反流吸入性肺炎近期呼吸道感染近期手术吸烟慢性疾病的终末期(终末肺炎)人群贫困化,危,险,老年人呼吸系统防御机制改变对发生的影响,老人肺,老年人呼吸系统生理功能和免疫力改变,肺脏弹性回缩力胸壁顺应性呼吸肌肌力,肺间质重构弹性蛋白.胶原蛋白 逆转肺体积变小实质减少肺泡毛细血管床及血流量减少,小气道直径呼吸流速,功能残气量,老化衰退与咽喉保护性反射减弱,正常人喉保护性反射和吞咽为协同作用一般食物和异物不易进入下呼吸道即使误吸少量液体，亦可通过咳嗽排出,老年人咽喉部黏膜萎缩，感觉减退鼻腔黏膜上皮细胞的纤毛摆动频率下降咳嗽与喉反射减弱致误吸,鼻咽部气道塌陷,口腔清理功能下降,气流加温与湿化作用减弱 咽喉：咳嗽与喉反射减弱,误吸性问题,上气道细菌定植,吸入性肺炎定义,（Aspiration Pneumonitis，AP）,吸入下呼吸道,AP,胃内容物返流,上气道定植菌,吸入酸性物质吸入动物脂肪,吸入性(感染性)肺炎,吸入性(化学性)肺炎,老年人生理衰退，睡眠中或意识障碍-隐性误吸,睡眠或意识障碍时可发生口咽分泌物的隐性误吸老年人饭后立即睡觉易引起吸入性肺炎意识障碍的患者在睡眠中有70的可能发生误吸正常人在睡眠中有45的可能发生误吸,隐性误吸,吸入性（感染性）肺炎,吸入性（化学性）肺炎,吸入性肺炎病理变化,经口咽部吸入的物质包括细菌菌落，深蓝色细菌菌落也包含嗜中性渗出物，可引起脓肿,可看到对吸入物质产生局部异物巨细胞反应。吸入化学刺激物也可引起炎症，就如胃内容物一样,Acute Respiratory Distress Syndrome ARDS,急性呼吸窘迫综合征,ARDS,呼吸窘迫进行性/顽固低氧血症肺顺应性降低,渗出期增生期纤维化期,弥漫性肺泡浸润肺泡内透明膜形成肺泡萎陷氧合障碍,pulmonary edema,老年吸入性肺炎易患因素,伤残、衰弱、肿瘤晚期、临终前,多种基础疾病,误吸,15%到23%的CAP是AP，占所有老年肺炎死亡者近1/3，敬老院中AP比例高,脑卒中患者吸入性肺炎发生率高,NAKAGAWA,T,etal.J Intern Med.2000,247(2):255-259,静止性脑梗的患者肺炎发生率较正常对照组明显增高,肺炎发病率,肺炎发病率,深部脑梗的患者肺炎发生率显著高于浅表脑梗的患者,误吸肺部感染呼衰,运动神经元病,武汉大学著名教授、设计学院院长张在元博士生导师,2、老年肺炎的危险因素-医源性,长期住院(ICU),先期抗生素治疗糖皮质激素治疗免疫抑制剂应用,气管插管人工气道,机械通气,各 种 手 术,长期经鼻留置胃管,病 因,各类肺炎常见病原微生物,肺炎双球菌,大肠杆菌,葡萄球菌,肺炎链球菌,大肠埃希菌,铜绿假单胞菌,金黄色葡萄球菌,肺炎克雷白杆菌,病因分类-细菌性肺炎病原菌（2）,变形杆菌,流感嗜血杆菌,结核杆菌,厌氧消化链球菌,类杆菌乳酸杆菌,下呼吸道感染中常见的厌氧菌,脆弱类杆菌产黑类杆菌口腔类杆菌具核酸杆菌韦荣球菌消化链球菌,专性厌氧菌微需氧厌氧菌兼性厌氧菌,老年肺炎无论是CAP，还是HAP厌氧菌均为吸入性肺炎常见的病原菌之一,综合国外近年报道吸入性肺炎的厌氧菌检出率63%-100%,老年重症吸入性肺炎病原菌调查,Ali A.El-Solh et al.Am J Respir Crit Care Med Vol 167.pp 16501654,2003,(医疗机构收容所),老年人是嗜肺军团菌肺炎的高危人群,老年人肺军团菌肺炎发病率比年青人高两倍发病与水或集中式空调系统污染有关,嗜肺军团菌,老年人非典型病原体发病率增高,社会人口老龄化免疫损害宿主增加病原体演变检测手段改进,导致,非典型病原体检出率增加常与细菌性病原体构成混合感染,.刘又宁，陈民钧等 中华结核和呼吸杂志 2006;(29)1:3-8,中国成人CAP致病原流行病学调查,细菌合并非典型病原体最常见,病因分类-病毒性肺炎,流感A病毒副流感病毒,合胞病毒腺病毒,（2002年我国SARS-冠状病毒的亚型变种）,放 线 菌,白 色 念 珠 菌,寄 生 菌,口腔皮肤肠道阴道,V营养疗法 白念珠菌感染中毒症,口腔龋齿寄生菌,真菌性肺炎-病原菌,曲 霉 菌,隐 球 菌,荚膜组织胞浆菌,真菌性肺炎-病原菌,可对不同器官有倾向性的侵袭作用,bronchopneumonia,病原体在肺泡引起炎症，通常不累及支气管,Lobar pneumonia,Interstitial pneumonia,病原体经支气管入侵,累及支气管壁及周围组织,解剖分类和病理,大叶性肺炎病理,炎症实变肺泡腔,正常肺泡腔,肺实变体征？,正常呼吸音,“fu-fu”,“ha”,叩：患肺浊音听：管状呼吸音/湿罗音,望：患肺呼吸运动减弱触：患肺语颤增加,实变体征,dead space,肺实变-肺通气/血流比值失调,通气/血流比值=0.84,（VA 4.2 L/Q 5 L）,0.8,0.8,VA/Q,functional shunt,中耳炎,脑膜炎,胸膜炎、脓胸,心包炎、心内膜炎,关节炎,实,肝功异常肝脓肿,变,实,肺炎,肺外感染,SIRS,系统性炎症反应综合征,体温38C或36C心率90次/分钟呼吸急促、频率20次/分钟，可过度通气，PaCO212X10/L或4X10/L,Systemic inflammatory response syndrome,SIRS,具有以下临床表现中2项可诊断,机体对不同原因的严重损伤所产生的系统性炎症反应,或未成熟中性粒细胞比例10%,9,9,感染中毒症,严重感染中毒症,感染中毒性休克,多器官功能障碍,Sepsis,Severe sepsis,Septic shock,MODS,老年肺炎的临床表现特点,老年肺炎临 床 表 现,难以解释的慢性基础疾病的急性加重，掩盖肺炎了症状与实变体征与中个青年迥异,老年肺炎症状体征常常不典型,NS疾病症状加重 DM，血糖异常,COPD症状加重,心动过速心衰症状加重,在某些情况下，老年肺炎患者的唯一表现可能是：,铁锈色或砖红色痰,咳嗽,畏冷、寒战、稽留热,中青年大叶性肺炎-典型症状表现,胸痛、呼吸困难,老年人中肺炎可以是潜在的发生，可以没有寒战、高热、咳、痰,feel cold shakes synochus,cough,sputum,Chest pain and dyspnea,呼吸系统以外症状或基础疾病加重高龄患者常以典型的老年病“五联征”为突出表现,尿失禁,精神恍惚,不想活动,跌倒,丧失生活能力,1,5,2,3,4,老年肺炎-不典型表现,There is not typicals symptom,中青年肺炎典型的“肺实变”体征,病理性管状呼吸音,望诊,触诊,叩诊,听诊,患侧呼吸运动减弱,语颤增强,浊音或实音,老年肺炎体征可以不明确或易变，临床表现和严重程度也不成正比,“ha”,起病隐袭老年肺炎多发生在原发基础疾病之上，如COPD、慢性 肺源性心脏病、冠心病、糖尿病、脑血管病、肿瘤等并 肺部感染，临床症状往往表现为难以解释的基础疾病症 状加重、恶化，而呼吸系统症状、体征不典型，可无咳 嗽、咳痰及胸痛等症状，但呼吸频率可加快呼吸系统以外症状常常掩盖了呼吸系统主要症状，代之 以心动过速或消化系统症状或中枢神经系统症状（嗜睡、意识障碍、甚至昏迷、大小便失禁等）高龄患者常以典型的老年病五联征（尿失禁、精神恍惚、不想活动、跌倒、丧失生活能力）之一或多项而表现之通常缺乏典型的肺实变体征，可有湿罗音；感染症状不 突出，由于对感染反应低下，往往无畏寒、发热，可无 血白细胞升高菌血症较青年人多见，血培养可获得致病菌,老年肺炎的临床特征一,老年肺炎的临床特征二,继发于支气管肺癌的阻塞性肺炎，常在同一部位反复感染低氧血症或呼碱性呼衰较常见老年肺炎复合菌感染多见。由于老年人呼吸系统结构和功能 随年龄增长发生相应退变，排痰功能差及存在误吸危险因素 常表现多种病原体所致的复合菌感染，病原菌复杂、多变。如细菌并病毒、细菌并真菌、需氧菌合并厌氧菌感染等。而 痰检阳性率不高，约占30%50%由于老年人免疫功能降低，肺炎吸收缓慢，病程较长，可延 续12个月炎性病变才完全吸收。如吸收不完全可导致机化 性肺炎易发生重症肺炎、系统性炎症反应综合征（SIRS）及多器 功能障碍综合征（MODS）,老年肺炎通常缺乏肺实变体征，合并症多,易发生 SIRS Sepsis Severe sepsis Septic shock MODS,老年肺炎视为重症肺炎,意识障碍呼吸频率30次/分PaO260mmHg、PaO2/FiO2300，需行机械通气治疗血压90/60mmHg胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大50%少尿：尿量20ml/h或80 ml/4h，或急性肾衰竭需要透析治疗,重症肺炎诊断标准,中华结核和呼吸杂志1999；22（4）200,重视老年肺炎的不典型临床表现,基础疾病常常掩盖肺炎症状与“实变”体征感染重、症状轻、病情进展快，死亡率高抗菌药物疗效差吸收延缓，病程较长吸入性肺炎易反复发生肺部感染,男患 90岁 2006-2-18入院入院诊断：COPD并吸入性肺炎、MODS(呼衰、肺脑、感染性休克)基础疾病：高血压3级极高危、冠心病心梗、心功级 脑梗塞后遗症(右侧偏瘫)、球麻痹 鼻饲 帕金森 左股骨颈骨折畸形愈合 腹主A瘤 上消化道大出血(病因不明),男 90岁,2006221,2006219,病历1,男 90岁 2006-2-29,男 90岁 2006-3-16,男 90岁 2006-3-22,男 90岁 2006-4-2,吸入性肺炎,实 验 室 检 查(Laboratory examination),可无血白细胞升高CRP指数增高免疫扩散法、PCR 等应用可提高阳性率低氧血症或呼碱性呼衰较常见病原学诊断：菌血症较青年人多见（10%）痰培养+药敏、痰直接涂片,气道分泌物 培 养,环甲膜穿刺、保护性毛刷（PSB）保护性支气管肺泡灌洗（PBAL）经皮肺穿刺（TLB）,X 线 胸 片,chest x-ray examination,大叶性、小叶性、支间质性肺炎胸片征象,大叶性肺炎,小叶性肺炎,间质性肺炎,(肺泡性肺炎）,(支气管肺炎）,老年人80%以上表现为支气管肺炎,男92岁200610,男67岁20054,女28岁20044,引起肺组织结构破坏-肺脓肿空洞的常见致病菌,肺癌阻塞性肺炎,短期内同一部位多次发生肺炎应警惕肺癌,侵袭性肺念珠菌病变影像学,粟粒型,间质型,肺炎型,支气管肺炎型,空洞型,结节型,1.完全吸收,2.演变为肺脓疡后形成疤痕愈合,3.转化为机化性肺炎形成支扩,肺炎可能的转归,肺炎的诊断,IDSA/ATS.中华医学会呼吸病学分会制定成人CAP诊治指南规范诊断与治疗,美国感染病学会/美国胸科学会/中华医学会 成人社区获得性肺炎（CAP）诊治指南,2007年,CAP的临床诊断依据,新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛,发热,肺实变体征和(或)闻及湿性啰音,WBC10109/L或4109/L伴或不伴细胞核左移,胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液,CAP诊断,1.2.3.4.5,确定CAP诊断,任其1+5,中华医学会呼吸病学分会社区获得性肺炎诊断和治疗指南中华结核和呼吸杂志，2006，10（26）：653-654,老年肺炎的诊断与鉴别诊断,根据老年人不典型症状、体征血液常规、CRP、血气分析等检查细菌培养明确病原体诊断影像学明确诊断与鉴别诊断,鉴别诊断,心力衰竭肺癌肺栓塞肺结核其他：消化道出血、休克等,differential diagnosis,heart failure,lung cancer,pulmonary embolism,pulmonary tuberculosis,alimentary tract hemorrhage and shock etc,Other:,治疗 Treatment,抗菌药物治疗全身支持治疗对症治疗并发症治疗护理,抗菌药物治疗原则一,经验治疗药敏治疗,安全 有效,肺炎诊治指南 国 际 指 南,对于住院患者，推荐在急诊室立即开始治疗CAP抗生素治疗要尽早开始，首剂抗生素治疗争取在诊断CAP后h内使用,起始恰当、充分治疗及时遏止病情进展提高疗效，降低病死率，缩短住院时间,抗菌药物治疗原则二,2007ATS/IDSA 成人CAP指南 对于非ICU的CAP住院患者,CAP患者喹诺酮类抗生素,病房非ICU,最近有使用抗菌素,最近未使用抗菌素,单用呼吸喹诺酮或新大环内酯-内酰胺类,单用呼吸喹诺酮或新大环内酯-内酰胺类,门诊,既往体健且最近未使用抗生素,有基础疾病或最近使用过抗生素,大环内酯耐药肺链感染率较高地区,大环内酯类多西环素,单用呼吸喹诺酮或新大环内酯-内酰胺类,*药物选择基于抗生素的特性(莫西沙星,左氧氟沙星750mg),2007年IDSA/ATS成人CAP指南抗菌药物推荐,重症感染多项国际权威指南强力推荐 碳青霉烯类抗生素,中性粒细胞减少指南细菌性脑膜炎指南腹部感染指南院内获得性肺炎指南社区获得性肺炎指南,院内获得性肺炎指南 社区获得性肺炎指南,美国指南ANTIBIOTIC ESSENTIALS P54 经验性治疗HAP/VAP碳青霉烯类为推荐的第一选择药,热病 The Sanford Guide to Antimicrobial The rapy 治疗绿脓杆菌碳青霉烯类为推荐的第一选择药,有误吸史无论CAP/HAP应兼顾厌氧菌杀菌治疗,克林霉素,碳青酶烯类,甲硝唑,哌拉西林/他唑巴坦,莫西沙星,1,歼灭厌氧菌,老年患者抗菌药物应用注意事项,老年患者，尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减量药，可用正常治疗量的2/31/2（青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类的大多数品种即属此类情况）老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物（青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类为常用药物）毒性大的药物应尽可能避免应用或慎用（氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等）经验性治疗药物选择药方案个体化，安全、有效为最终目的（血药浓度监测，调整剂量）,中国抗菌药物临床应用指导原则,Elderly Person,肾血流量下降50%,口腔白色念珠菌(鹅中疮),慢性真菌性喉炎,注意抗菌药物的不良反应,霉菌性肠炎,静脉/口服的序贯治疗,当患者血流动力学稳定,临床症状改善,能够口服药物,胃肠道功能正常时,PO治疗,IV治疗,应当注意的是选择的PO药最好与IV药同类,2007年IDSA/ATSCAP诊治指南,体温下降症状改善白细胞逐渐降低或恢复正常X线胸片病灶病吸较迟,抗生素疗效评估,治疗有效,治疗72H后症状无改善，可能的原因,药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药特殊病原体感染如结核分枝杆菌、真菌、病毒等出现并发症或存在影响疗效的宿主因素（如免疫抑制剂）非感染性疾病误诊为肺炎药物热或V导管相关性感染,其他治疗,全身支持治疗对症、雾化吸入治疗并发症治疗护理,预 防,适量运动，增强体质注意季节性保暖，避免受凉及交叉感染减少危险因素注射肺炎疫苗,肺炎球菌性疾病及免疫预防,鉴于肺炎球菌疫苗对侵入性肺炎球菌性疾病的有效预防作用,所有老龄人群,肺炎球菌性疾病高风患病人群,都应该接种肺炎球菌疫苗的接种免疫,WHO,优博23疫苗,可有效预防肺炎球菌性疾病覆盖了肺炎球菌致病性感染成份的近90%的血清类型,包括对PG耐药的菌株成份50%-80%的接种者可有效地避免肺炎球菌的感染疫苗保护期5年以上大多数老年人只需接种一次,接种肺炎疫苗,含有23种肺炎球菌抗原成份肺炎疫苗,思 考 题,老年人为什么易患肺炎？为什么相对更易患厌氧菌或真菌性肺炎？老年肺炎的临床特征？,