培训资料-子宫肌瘤超声刀治疗梁克勤.ppt

子宫肌瘤 超声刀治疗,天长市人民医院肿瘤科主治医师 梁克勤,概述:子宫肌瘤是由子宫平滑肌细胞及少量肌纤维组织增生而形成的良性肿瘤，是女性生殖系统（特有）最常见的良性肿瘤，但也会发生并发症或恶变。一般说来，约有0.5%-1的子宫肌瘤恶变为肉瘤，这样的患者一般年龄较大。只要没有引起癌变，对健康无大碍。有的人把子宫中的肌瘤看作是一颗“痣”。子宫肌瘤多发生于卵巢功能旺盛年龄3050岁。尤以4050岁发生率最高，约占50%60%。据资料统计，发病率大于25%以上，而且有继续增高的趋势。35岁以上妇女约20发生子宫肌瘤，每100名妇女中大约30名都患有此病，但多数患者因肌瘤小、无症状，临床上报告肌瘤发生率远比其真实的要低。,病因:确切病因不明，但根据大量临床观察和实验结果证明肌瘤是一种依赖于雌激素生长的肿瘤，一般认为肌瘤的生长和发生与体内的雌激素水平有关，可能与体内雌激素水平过高，长期受雌激素刺激(如与反复多次人流)有关。肌瘤患者又常伴卵巢充血，胀大，子宫内膜增生过长，提示这与过多雌激素刺激有关。偶见于初潮后妇女，多见于中年妇女，随着未婚性行为的增多，30岁左右妇女患病有所增加，因而妇科定期检查应从30岁开始，而不应仅限于婚后。绝经后肌瘤多停止生长并逐渐萎缩；肌瘤多并发子宫内膜增生；妊娠时雌激素水平增高，肌瘤多迅速增大,外源性雌激素可加速肌瘤生长。,病理改变：典型的子宫肌瘤是一个实质性的球形肿块，表面光滑或亦有凹凸，切面呈白色螺旋状线纹，微带不平，线纹乃是肌瘤中的纤维组织所形成，肌瘤的硬度决定于纤维组织成分，其中的纤维组织越多，肌瘤越白而坚硬，反之，肌瘤中平滑肌细胞较多，纤维组织较少，则肌瘤的切面与子宫肌壁的颜色差别不大，且质也软，肌瘤外表有一层薄的包膜，形成肌瘤假包膜，系由肌瘤周围肌壁的结缔组织束和肌纤维束构成，包膜与肌瘤间的联结疏松，易将肌瘤从肌壁间剥离,包膜中布有放射状血管支，以供给肌瘤血液营养，肌瘤越大，血管越粗，数目也越多，在肌瘤中央，血管分支减少，当肌瘤直径超过4cm以上，肌瘤中心即易发生变性。,症状：开始时多发生在子宫肌壁，绝大部分均生长在子宫体部，只有1%2%的肌瘤生长在子宫颈部，子宫体部的肌瘤随着肿瘤的增大可向不同方向生长，按与子宫肌壁的关系而有不同名称，肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤、粘膜下肌瘤。子宫肌瘤单个或多个，大都为多发性，常有上述2或3种肌瘤同时存在。但约有37%的患者无任何不适。子宫肌瘤发生的部位：可发生在子宫任何部位。(1)子宫体肌瘤：90%96%(2)子宫颈肌瘤：2.2%8%(3)子宫颈，体都有：1.8%,按肌瘤生长部位可分为（按与子宫肌壁的关系而有不同名称）：肌壁间肌瘤，浆膜下肌瘤、粘膜下肌瘤及阔韧带内肌瘤四类。(1)肌壁间肌瘤：或称肌层内子宫肌瘤，最多见。占60%70%。肌瘤位于子宫肌层内。周围有肌层包绕。肌瘤与肌壁间界限清楚。肌瘤小时无症状，增大时可出现经量增多，经期延长。(2)浆膜下肌瘤：占20%30%。肌瘤向子宫表面浆膜层生长，肌瘤表面仅覆盖着少许肌壁及浆膜层。当肌瘤继续向浆膜层生长时仅有一细长的蒂与肌壁相连。成为一带蒂的浆膜下肌瘤。浆膜下子宫肌瘤一旦发生蒂扭转常表现为急性腹痛。(3)粘膜下肌瘤：较少见。占10%15%。肌瘤向子宫腔内突出，肌瘤底部易形成蒂，在宫腔内如异物挤压堵塞宫颈口或脱落于阴道内，临床表现为月经血量增多，经期延长或不规则阴道流血。,子宫肌瘤,子宫肌瘤（黏膜下）,子宫肌瘤,子宫肌瘤治疗前增强CT示瘤体血流丰富 子宫肌瘤治疗后增强CT示瘤体无血流灌注，呈低密度影,子宫前壁肌瘤,单发性壁间子宫肌瘤，境界清晰,多发性子宫肌瘤（姐妹二人、相差4岁）,子宫粘膜下肌瘤，可见感染，坏死区子宫体及粘膜下肌瘤,子宫浆膜下肌瘤,子宫多发性肌瘤，大者为向阔韧带内生长之肌瘤,子宫颈肌瘤,子宫右角粘膜下肌瘤造影象,显示该部充盈缺损,子宫肌瘤的子宫造影象,子宫肌瘤的临床表现常随肌瘤生长的部位，大小，生长速度，有无继发变性及合并症等而异，临床上常见的现象是:子宫出血，腹部包块，疼痛，邻近器官的压迫症状，白带增多，不孕，贫血和心脏功能障碍.但无症状患者为数亦不少。,体征:肌瘤小于3个月妊娠子宫大者，一般不易经腹触及，能触及者一般在下腹中部，质硬，多不平整，在腹壁薄的患者，肿瘤的轮廓可清楚摸出，甚至能看出其外形，妇科双合诊一般可较清楚摸出子宫肌瘤轮廓，肌瘤居子宫前壁或后壁者则前壁或后壁较突出；多发性肌瘤则可在子宫上触及多个光滑，硬球形块物；从子宫侧壁向一侧突出的硬块可能是阔韧带肌瘤；宫颈明显增大而在其上可摸到正常子宫者，表示为子宫颈肌瘤；子宫明显一致增大，且较硬，可能为藏于宫腔内或颈管内的粘膜下肌瘤，如宫颈口松弛，伸入手指往往可触及光滑球形的瘤体；有的则已露于宫颈口，甚或突入阴道内，可以一目了然；但有的继发感染，坏死，或较大，触不到宫颈，则易与宫颈恶性肿瘤，子宫内翻等混误。,检查：1、B型超声检查 首选,是诊断子宫肌瘤主要手段之一；通过以上检查，诊断一般无困难。目前国内B超检查较为普遍，鉴别肌瘤，准确率可达，93.1%，它可显示子宫增大，形状不规则；肌瘤数目，部位，大小及肌瘤内是否均匀或液化囊变等；2、探测宫腔增长或变形；3、X光平片 肌瘤钙化时，表现为散在一致斑点，或壳样钙化包膜，或边缘粗糙及波浪状的蜂窝样；4、诊断性刮宫 诊刮时宫腔内触及凸起面；5、子宫输卵管造影；6、CT与MRI 一般不需使用此两项检查；病理：切面可见由结缔组织形成白色旋涡状线纹，肌瘤与周围子宫肌肉间有疏松的结缔组织包膜，易于剥出肌瘤。,子宫肌瘤诊断标准：1、月经过多，经期延长或不规则出血，下腹可出现硬块，少数有疼痛及压迫症状，或伴贫血，不孕症等。2、子宫增大，质硬。3、探测宫腔增长或变形。4、诊刮时宫腔内触及凸起面。5、B型超声首选诊断一般无困难及/或子宫镜检查可协助诊断。,鉴别诊断：有58的患者因症状不典型诊为他病，易混淆的病种有：1、卵巢肿瘤 2、宫内妊娠 漏诊妊娠或误诊为葡萄胎3、子宫腺肌病 4、子宫肥大症 5、盆腔炎性包块 6、子宫颈癌或子宫内膜癌7、子宫内翻 8、子宫畸形 9、陈旧性宫外孕10、功能性子宫出血葡萄胎、异位妊娠合并盆腔血块，最难区别的是子宫肌瘤。临床实践证实，子宫肌瘤常常并发卵管卵巢病变，也极易和子宫体腺癌和子宫颈癌同时存在。,子宫肌瘤并发症1、感染及化脓；2、扭转；3、子宫肌瘤合并子宫体癌；4、子宫肌瘤合并妊娠。,子宫肌瘤治疗 子宫肌瘤的治疗方式取决于患者年龄，症状有无，肌瘤的部位，体积大小，生长速度，数目，造成子宫的变形情况，是否保留生育功能及病人的意愿等因素而定，其处理有以下几种方式。一、期待疗法：肌瘤较小，无症状，无并发症及无变性，对健康无影响，围绝经期病人，无临床症状，考虑到卵巢功能减退后可能使肌瘤退缩或缩小，以上情况均可采取期待疗法，即在临床及影象学方面实行定期随访观察（36个月1次），根据复查情况再决定其处理。通常，绝经后肌瘤自然退缩，故不需手术处理，然而，肌瘤患者年龄40有余，距绝经可能还有几年，也可以考虑手术，但术前可先行药物保守治疗，药物有效者也可暂不手术，还应注意，绝经后妇女肌瘤，少数患者肌瘤并不萎缩反而增大者，故应加强随访。,二、药物治疗（性激素治疗）：药物治疗有不少新进展。（一）药物治疗的适应症1、年轻要求保留生育功能者，生育年龄因肌瘤所致不孕或流产，药物治疗后使肌瘤萎缩促使受孕，胎儿成活。2、绝经前妇女，肌瘤不很大，症状亦轻，应用药物后，使子宫萎缩绝经，肌瘤随之萎缩而免于手术。3、有手术指征，但目前有禁忌症需要治疗后方可手术者。4、患者合并内科，外科疾病不能胜任手术或不愿手术者。5、选择药物治疗前，均宜先行诊断性刮宫做内膜活检，排除恶性变，尤对月经紊乱或经量增多者，刮宫兼有诊断及止血作用。,药物治疗的根据在于，子宫肌瘤为性激素依赖性肿瘤，故采用拮抗性激素的药物以治疗。药物种类及用法：1、LHRH激动剂（黄体生成激素释放激素）：该药具有双相作用，小剂量、脉冲式释放，可以调节垂体促性腺激素，促使卵泡发育和排卵，用以治疗不孕症；大剂量、持续式给药，能够抑制卵巢分泌雌激素，使子宫肌瘤不再增大，甚至缩小瘤体，从而使月经量减少，减少贫血发生的机会。该药可使多发性肌瘤同时缩小，尤其对浆膜下肌瘤和肌壁间肌瘤效果较好。用药半年后停药，绝大多数年轻病人的卵巢功能可以恢复排卵。用法：LHRH-A，多用肌注，也可用于皮下植入或经鼻喷入，自月经第一天起肌注100200g，连续34个月，其作用取决于应用剂量，给药途径和月经周期的时间，用药后肌瘤平均缩小4080%，症状缓解。,2、丹那唑：具有微弱雄激素作用，丹那唑抑制丘脑，垂体功能，使FSH.LH水平下降，从而抑制卵巢类固醇的产生，亦可直接抑制产生卵巢类固醇的酶，从而使体内雌激素水平下降而抑制子宫生长，内膜萎缩而闭经，同时，肌瘤亦萎缩变小，但年轻者应用，停药6周后月经可恢复，故需重复应用。用法：200mg，1日3次口服，从月经第二天开始连续服6个月。3、棉酚：是从棉籽中提出的一种双醛萘化合物，作用于卵巢，对垂体无抑制，对子宫内膜有特异萎缩作用，而对内膜受体也有抑制作用，对子宫肌细胞产生退化作用，造成假绝经及子宫萎缩，此药有中国丹那唑之美称，用于治疗子宫肌瘤症状改善有效率为93.7%，肌瘤缩小为62.5%。用法：20mg，每日1次口服，连服2个月，以后20mg，每周2次，连服1个月，再后1周1次，连服1个月，共4个月，因棉酚副作用为肾性排钾，故需注意肝，肾功能及低钾情况，通常用棉酚时需加服10%枸橼酸钾，停药后卵巢功能恢复。,4、维生素类：应用维生素治疗子宫肌瘤在于它可降低子宫肌层对雌激素的敏感性，对神经内分泌系统有调节作用，使甾体激素代谢正常化而促使肌瘤缩小，加vit B，C，E等综合治疗小肌瘤，治愈率达71.6%，此法适用于小型肌瘤。用法：vit A，150，000IU，自月经第十五二十六天，每日口服；vit BCO1片1日3次，自月经第五十四天口服vitc，0.5，每日2次，自月经第十二二十六天口服；vit E 100mg，1日1次，于月经第十四二十六日口服，共服6个月。,5、雄激素：对抗雌激素，控制子宫出血（月经过多）及延长月经周期。用法：非月经期每周12次或自月经后开始，甲基睾丸素10mg，舌下含化，每日1次，连服3个月（20日），或月经干净后47天开始，月经多者，经期以每日肌注丙酸睾丸酮1次，每次25mg，连续810日（3-5日），可获止血效果，长效男性素为苯乙酸睾丸素，作用比丙酸睾丸酮强3倍，150mg每月注射12次，一般不会出现男性化，即使出现，停药后症状自然消失，雄激素应用宜在6个月以内，如需再用，应停12月后。,6、孕激素：孕激素在一定程度上是雌激素的对抗剂，且能抑制其作用，故有的学者用孕激素治疗伴有卵泡持续存在的子宫肌瘤，常用孕激素有：甲孕酮（安宫黄体酮），妇宁片（甲地孕酮），妇康片（炔诺酮）等，可根据患者具体情况行周期或持续治疗的假孕疗法，使肌瘤变性，软化，但因可使瘤体增大和不规则子宫出血，不宜长期应用。炔诺酮，用于要求生育的患者；甲孕酮、甲地孕酮、炔诺酮，任选其中之一；促黄体生成激素-释放激素类似物。甲孕酮：周期治疗为每日口服4mg，自月经第六二十五天口服，持续疗法：第一周4mg，1日3次口服，第二周8mg，1日2次，以后10mg，1日2次，均持续应用36个月，亦有用10mg，1日3次，连服3个月。妇康片：周期治疗为每日口服510mg，自月经第六二十五天或第十六二十五日，持续疗法为第一周5mg，1日1次，第二周10mg，1日1次，以后10mg，1日2次，均应用36个月。,7、三苯氧胺（TMX）：TMX为双苯乙烯衍生物，为一种非甾体的抗雌激素药物，它是通过与胞浆中ER竞争性结合，形成TMX-ER的复合物，运送至细胞核内长期潴留，TMX先作用于垂体，继而影响卵巢，同时对卵巢亦有直接作用，TMX对ER阳性效果较好。用法：10mg，1日3次口服，连服3个月为一疗程，副反应有轻度潮热，恶心，出汗，月经延迟等。8、三烯高诺酮（R2323）:即内美通，为19去甲睾酮衍生物，具有较强的抗雌激素作用，它抑制垂体FSH，LH分泌，使体内雌激素水平下降，子宫缩小，主要用于治疗子宫肌瘤。用法：5mg，每周3次，阴道放置，宜长期应用，防止子宫反跳性增大，治疗初6个月，疗效佳，子宫缩小明显，副反应为痤疮，潮热，体重增加。,对症治疗：在肌瘤患者的出血期，出血量较多，可用子宫收缩药（宫缩剂）或口服，肌注止血药，如经期服益母草流浸膏，10ML，每日三次，或服麦角流浸膏2ML，每日三次，或肌注催产素10U，每日二次。益母草膏，麦角新碱等，止血药有妇血宁，三七片，止血敏，止血芳酸，止血环酸，6-氨基乙酸，VK，安特诺新等，重者需输血。钙剂可兴奋子宫肌张力和增加血液的凝固性能，也可试用，如10%葡萄糖酸钙510ml静注，或用5%氯化钙3035ml温液灌肠。不可忘记的是，阴道出血止血药收效不显时，诊断性刮宫，不仅对诊断有帮助，且对止血也有效果。凡药物治疗失败，不能减轻症状而加重者或疑恶性变者则应手术治疗。,三、手术治疗：肌瘤患者，子宫附件切除的年龄，以往定为45岁以上，现在看来，要从实际出发，尤其是根据妇科内分泌学的进展，卵巢的保留年龄一般以50岁为界（绝经年龄平均49.5岁），即50岁以内者，能保留卵巢者应予保留，或者50岁以后未绝经者的正常卵巢也应予保留，不以年龄划线，因为，正常绝经后卵巢仍具有一定内分泌功能，还要工作510年，保留卵巢有助于隐定植物神经，调节代谢，有利于向老年期过渡，子宫也有其内分泌作用，它是卵巢的靶器官，也不应随便切除，通常子宫切除的年龄定为45岁以上，45岁以下者，尤40岁以下，宜行肌瘤挖除术，行保留附件者，如双侧均可保留，则保留双侧比仅保留单侧为好，保留卵巢其卵巢癌的发生率为0.15%，不高于未切子宫者。,（一）肌瘤切除术：系将子宫上的肌瘤摘除，保留子宫的手术，主要用于45岁以下，尤40岁以下者，这不仅仅是为了不孕症妇女因无子女而作的手术，即是已有子女，肌瘤较大，直径大于6cm；月经过多，药物保守无效；或有压迫症状；粘膜下肌瘤；肌瘤生长较快者，为了心身健康也应采取剜除术，至于肌瘤数目，通常限于15个以内，迫切要子女，数目再多，甚至超过100个以上者也有挖除后得子的例子，山东省立医院挖除最多为116个肌核。如肌瘤有恶变，伴严重的盆腔粘连，如结核或内膜异位症等；或宫颈细胞学高度可疑恶性者为挖除的禁忌。做肌瘤挖除术者，术前最好有子宫内膜的病理检查，以排除子宫内膜癌前病变或癌变，术中注意肌瘤有否恶性变，有可疑时送快速切片检查。,（二）子宫切除术：在期待疗法，药物疗法尚不能改善病人症状，需手术者又不符合肌瘤切除者，宜行子宫切除术，子宫切除可选用全子宫切除或阴道上子宫切除，子宫切除术，以经腹为主，个别肿瘤小，附件无炎症粘连，腹壁过于肥胖，腹壁有湿疹者可考虑经阴道。,（二）、肌瘤剜（剔、剥）除术：适用于35岁以下、未婚、或未生育患者；无论浆膜下、肌壁间，甚至粘膜下肌瘤均可经腹剜除，保留子宫，不影响将来生育；脱出至阴道内的带蒂粘膜下肌瘤可经阴道切除。剔除手术的禁忌症：(1)全身性疾病：出血性疾病，严重心脏疾病，呼吸系统疾病，不能耐受麻醉者。(2)子宫大于20孕周或肌瘤多于三个，单个直径大于8厘米是子宫肌瘤剔除的禁忌症。(3)产后因胎盘，子宫的出血性疾病有子宫切除指征者不宜在腹腔镜下行子宫切除术。(4)晚期恶性肿瘤。,腹腔镜筋膜内子宫切除术：首先是德国Semm教授于1991年开始施行的。筋膜内子宫切除术，先把子宫体游离，子宫颈峡部以下的操作在子宫颈筋膜内进行。这种手术，切除了子宫,只保留宫颈的筋膜层，切除了宫颈的肌层和粘膜层。近年来，随着人们对生活质量要求的提高，因良性病变切除子宫而要求保留宫颈的患者逐渐增多，但保留宫颈后有发生残端癌的危险性。筋膜内子宫切除术，切除了子宫颈移行带(宫颈癌的好发部位)，消除了发生残端癌的危险，又达到了切除全子宫的目的。此种手术,不切开阴道穹隆,保留了主韧带,宫骶韧带及部分宫颈组织，保持了盆底、阴道的生理解剖完整性,防止阴道及脏器脱垂,有利于保持直肠、膀胱的正常功能,不影响今后性生活的质量,对内分泌的影响较小。,（三）、介入疗法：在南京举行的全国肿瘤介入学术大会交流的成果显示，近年迅速发展的介入医学，已能有效治疗数十种肿瘤，尤其是对子宫肌瘤和一些中晚期恶性肿瘤，介入疗法已成为治疗的首选方案。据专家介绍，介入治疗目前在发达国家应用较普遍。如约有90的肝癌患者在中晚期时施行介入疗法治疗；由于介入疗法不需要切除子宫，不影响生育，大部分子宫肌瘤患者也首选介入手术。子宫动脉血管结扎或血管栓塞法的治疗，通过药物栓塞子宫动脉让肌瘤坏死。手术后肌瘤虽会缩小，但仍存在。,（四）、超声刀治疗：适应症：对于一些较小的肌瘤(如直径小于4 cm)治疗有效,膀胱胀大能够覆盖子宫肌瘤全貌都可以做；禁忌症：A.太大、太多；B.未婚者；C.已婚尚未生育或需要生育，不宜选用本疗法。D.膀胱胀大不能全部覆盖子宫肌瘤全貌的，不能做；如非要做，需做肠道准备。优势：保宫（保留子宫）术，停止生长，无痛无创；子宫肌瘤治疗时间要求：有节育环的要取出。粘膜下肌瘤：月经结束后35天开始治疗；其他部位肌瘤：非月经期进行治疗。子宫肌瘤的治疗,包括初治和复发的患者，则可避免有创伤性的手术治疗。这对于未生育的患者提高治疗后的妊娠率可能更有意义。子宫肌瘤需用膀胱作为入射通道，因此术前必须使膀胱尽量充盈，并且每次治疗时间不宜太长，以防膀胱膨大对子宫推移，造成脱靶。治疗后的肌瘤会纤维化，吸收而缩小。极小部分肌瘤会脱落。,疗效评价与体现：子宫肌瘤FUS术后疗效：肌瘤停止生长、被灭活；术后症状：（1）、术后肿胀扩大（多数没有）（2）、一个月后，开始缩小、回声增强。（3）、三个月后，明显缩小，以后稳定。（4）、症状不改善是正常的（FUS治疗只是灭活病灶、停止继续生长），有其他原因。,（五）、射频微创消融术：特点：通过射频介入器经阴道、宫颈口等自然腔道，在B超的引导下，使病变局部发生不可逆的凝固、变性、坏死，在达到治疗的目的的同时保持组织器官的完整性。在消除子宫肌瘤的同时保全了子宫，有益于患病妇女生理及心理上的健康。损伤小、痛苦小，副反应少，并发症极低，不需要住院或仅需短期住院。费用明显低于传统手术方法，在保证治疗效果的同时，减轻了病人经济负担。,四、放射治疗。用于药物治疗无效而有手术治疗禁忌或拒绝手术治疗者。但也有一定的禁忌症：（一）40岁以下患者一般避免使用放疗。以免过早引起绝经症状。（二）粘膜下肌瘤（基底部宽的粘膜下肌瘤可行X线治疗）。在镭疗后易发生坏死。而引起严重的宫腔盆腔感染。（三）盆腔炎：盆腔急慢性炎症。尤其疑有附件脓肿，不宜使用，因为放射治疗可激发炎症。（四）肌瘤超过5个月妊娠子宫大小者或子宫颈肌瘤，宫腔内置镭常不能获得预期效果。（五）子宫肌瘤有恶性变或可疑者。（六）子宫肌瘤与卵巢瘤同时存在。,预防：患有子宫肌瘤者，应定期检查，如36个月作一次B超或妇科检查。如果年龄较大的妇女，肌瘤在短期内迅速增大或绝经后又有阴道流血应警惕是否发生肉瘤变性。月经过多者应积极纠正贫血，预防贫血性心脏病、心肌退行性病变的发生。子宫肌瘤患者在日常生活中应注意调节情绪，防止大怒大悲、多思多虑，应尽量做到知足常乐，性格开朗、豁达，避免过度劳累，这样五脏调和，气行疏畅，气行则血和，气血和则百病不生。另外，患者应注意节制房事，以防损伤肾气，加重病情。更应注意房事卫生、保持外阴清洁，以防止外邪内侵，入里化热，凝滞气血，加重病情。会影响夫妻性生活，严重影响家庭和睦。子宫肌瘤的形成与长期大量雌激素刺激有关，而动物实验表明，高脂肪食物促进了某些激素的生成和释放，故肥胖妇女子宫肌瘤的发生率明显升高。因此培养良好的饮食习惯，对子宫肌瘤有一定的抑制作用。,