地铁事故案例分析.ppt

地铁事故案例分析,引发地铁事故因素分析,我个人认为引发地铁事故的因素可以分为三种：第一：人为因素第二：设备因素第三：天气因素,人为因素,人为因素又可以分为一下几种情况：违章作业；业务不精；人为因素又可以分为一下几种情况：判断失误；身体因素；人为因素又可以分为一下几种情况：地外人员对地铁设备不了解；人群密集、客流量大；故意破坏、恐怖袭击。,设备因素,设备因素可以分为以下几种情况：设备故障；新设备状态不稳定；设备潜在的安全隐患。,天气因素,天气因素又可以分为以下几种情况：风、雨、雷、电、雾的影响；气温和湿度的影响。,人为原因引起的地铁事故,一、南京地铁列车连挂车钩发生碰撞,事故时间地点,时间：2005年12月1日6时55分。地点：小行安德门上行区间，距安德门站约300米处。,事故后果,此次事故造成2526车A端的防爬器轻微擦伤，2526车A端车头右侧的导流罩损坏。,事故经过,7：40，行调指令基地内1314车出库连挂故障车2526车；8：05，1314车出库，采用洗车模式与2526车连挂时，因列车处于小半径曲线位置，车钩对位不正，连挂失败，车钩发生碰撞。,事故原因分析,本案例事故的主要原因是编制技术文本时，考虑的不够充分，没有将“小曲率半径连挂作业要求”进行明确；当时车辆连挂时线路半径为150米，根据南京地铁南北线一期工程车辆合同文件附件1中对车钩连挂的规定，是不允许进行自动连挂的，合同中明确要求列车自动连挂时最小半径不得小于300米。同时也反应出调度人员和作业人员安全意识不强，经验不足，缺乏处理特殊情况的应变能力。,事故原因分析（续）,经过此事故后，南京地铁在2007版小行基地运作规则中规定：小行基地内道岔区段及其它300米以下曲线半径线路原则上不得进行电客车连挂作业。特殊情况下须进行连挂作业时，须确认车钩位置，如果车钩自动对中不能达到对中范围的要求，须进行手动调整。150米曲线半径的线路上进行连挂作业时，由车辆系统派专业人员进行现场技术指导。,如何防止此类事故在沈阳地铁发生?,我们沈阳地铁车辆技术规格书中规定车钩缓冲装置上安装自动对中装置，主动对中范围为15，车钩在此范围内完全可以在110m小曲线上实现自动联挂。当车钩转动超过15时，对中功能失效，车钩保持在手动位置，以便手动重新定位车钩，实现在更小的曲线上联挂。就目前沈阳地铁线路设计来看，正线不存在半径在110m以下的线路，车辆段内是否存在此种线路，等到建成后我们将明确标识出该种线路的位置，以防在车辆段内作业时发生类似事故。此事故是由于对车辆在弯道连挂时车钩水平位移偏差预想不够造成的，建议在乘务应急处理规定和列车事故救援应急预案等文本中补充相关规定；并在以后的工作中不断的收集类似的注意事项，不断的完善文本的编制。,小曲线线路半径标识方案预想,如何防止此类事故在沈阳地铁发生?（续）,由此引申我们还要考虑车辆在坡道连挂时车钩纵向偏差会导致的后果，相关的技术规定有待与设备部商定。加强安全教育，完善培训计划。从兄弟地铁多收集一些特殊故障处理的资料，作为乘务人员培训的必修课。加大管理力度，严禁擅自操作。理性对待没有把握的陌生故障，及时请教专业工程师和相关领导。,二、南京地铁列车撞列检库门事件,事故时间地点,时间：2005年12月6日22时11分 地点：小行基地列检库15道大门,事故后果,15道列检库大门破损严重。电客车头部右侧有一处表面擦伤（长8cm，宽1.4cm）。,事故经过,1920车在回列检库15道时，19A车头撞上车门。检调接报后，立即要求信号楼不要动车，同时到现场察看情况，发现15道库门在列检库内侧，门页下方被电客车撞凹陷一块（被电客车防爬器所撞），大门撞过门上止档，导致该大门无法向外正常开启到位。电客车头部右侧有一处表面擦伤（长8cm，宽1.4cm），另有二处与大门有轻微摩擦。,事故原因分析,负责开启15道大门的保安人员安全预想不够，导致车门未开启到位，侵入车辆限界发生碰撞。司机入库前对前方线路观察不够仔细，未及时发现此安全隐患，最终导致该事件的发生。,如何防止此类事故在沈阳地铁发生?,此事故发生后，南京地铁在有关文本中增加了“列车运行至库门口前要一度停车，司机确认库门开启状态良好具备入库条件后，方可动车入库。此规定实行后，此类故障在南京地铁再没有发生，我们沈阳地铁可以借鉴这种做法。除需要司机停车确认外，也要督促开闭库门责任人自查，做到双保险。建议根据车辆限界确定库门最小的开启位，并在相应的地方做好警示标志，以此作为大门开启程度的标准。同时这也符合5S管理的思想。,库门开启警戒线设置示意图,库门,三、罗马地铁列车追撞事故,时间：2006年10月17日罗马时间上午9时37分；地点：维托艾曼纽二世车站。,事故时间地点,10月17日罗马时间上午9时37分，一列地铁A线列车异常驶入维托艾曼纽二世车站，追撞停靠月台的另一列列车，致使被撞击的列车最后一节车厢与从后驶来的列车第一节车厢纠结在一起，许多旅客被挟在扭曲的车厢间，现场烟雾弥漫，照明丧失。,事故经过,撞击地点距罗马中央火车站一站,罗马地铁背景说明,罗马现有两条地铁路线，分别为Line A 与 Line B，由Metropolitana di Roma.经营。Line A(1980年启用)路线长18.425 km每日运量为450,000旅次27 个车站尖峰班距为3分30秒Line B(1955年启用)路线长18.151km每日运量为300,000旅次22个车站尖峰班距为4分两条线允许的最大运行速度为90Km/h。,列车受损情况,两列车损毁变形，其中后方列车的第一节车厢残骸卡进前方列车尾达3公尺。,人员伤亡与救护,1人死亡，约110人受伤，其中 6人伤势较重，死亡乘客与伤势较重人员皆位于前列车的最后一节车厢内。,事故可能原因,事后罗马地铁立即展开了调查，有关调查结果及事故原因分析如下：受损两列车皆为上线不到一年的新车，目前尚无机件故障迹象。基本排除车辆故障原因导致事故的发生。根据肇事列车司机员与行控中心的通联记录与地铁公司人员表示，司机是接获行控中心指示越过红灯继续前进。（当运量较大时，类此调度可被接受，司机员被授权保持警觉以最大时速15公里行进，事故后经调查列车追撞时之时速度约30公里）该国运输部已成立项目委员会深入调查。首要之务则为解读肇事列车之行车纪录器数据。置于最后调查结果，未作报道所以不详。,经验教训,这是一起典型的人为原因引起的行车事故。主要原因就是司机和行调都没有对行车工作引起高度的重视、违章作业,安全意识不强。第一，司机没有按照非正常行车的规定超速行驶，属严重违章行为，并且在行车过程中没有加强瞭望，也没有及时与行控中心保持联系是照成这起事故的主要原因。第二，这起事故的发生，行调也有不可推卸的责任，作为行调没有对非正常情况下行驶的车辆加强监控，并及时开放正确的行车信号和道岔，导致列车发生追撞。,四、莫斯科地铁隧道遭广告看板基桩贯穿并撞击列车事故,事故时间地点,时间2006年3月19日莫斯科时间14时37分地点莫斯科地铁扎莫斯科维特斯加亚（Zamoskvoretskaya）线的索科尔（Sokol）站与禾哥夫斯加亚（Voikovskaya 站间。（位于莫斯科市中心西北方约6公里处）,事故后果,两节车厢受损。8名女性和年长乘客领取镇定剂。该地铁路线暂停营运，涉及意外的地铁车站关闭，车上乘客于系统断电后疏散到禾哥夫斯加亚站。经维修人员连夜抢修，该地铁路线于隔日周一早上准时正常营运。,事故经过,地铁隧道顶部遭外界的混凝土桩（concrete pile）贯穿，撞击到行经该处的列车，结构混凝土块崩落，瓦砾压到列车，其中一节车厢引发火灾。,地面违规竖立广告看板惹祸 Polyus M公司的工人在地铁隧道上方的地面竖立大型广告看板，须用12支混凝土桩（concrete pile）支撑，施作第11支混凝土桩时，该混凝土桩贯穿地铁隧道顶版结构并掉入隧道内（该路段隧道位于地面下约6-10m处），正好有一列车即将通过该处隧道，司机员虽发现并按下紧急煞车，但仍无法及时煞住，混凝土桩如切奶油的刀子般，与列车撞击，列车的一节车厢起火。该工程并未获得当局充分授权。该公司负责人员已遭到检察官留置接受调查。,事故原因,如何防止此类事故在沈阳地铁发生？,施工作业时一定要严格检查隧道有无异物侵入限界，或是类似隐患的存在。施工后保证线路出清。此事故的发生完全是由于施工单位野蛮作业和安全预想不足照成的，建议沈阳地铁建成后，将距离地面较近的隧道在地面的相应位置做好标识。如“距此地面下多少米为地铁隧道，如有施工请与地铁部门联系”。,标识设置预想,五、西班牙Valencia地铁列车出轨事故,事发时间地点,时间2006年7月3日（星期一）西班牙当地时间下午1时地点西班牙东部城市瓦伦西亚（Valencia）地铁Line 1线，由西班牙广场站(Plaza de Espana)到耶稣站(Jesus)的曲线段隧道内,事故经过,西班牙东部城市瓦伦西亚（Valencia）地铁Line 1线，一列由西班牙广场站(Plaza de Espana)驶往耶稣站(Jesus)的列车于接近耶稣站前的曲线段隧道内出轨，4节车厢中有 2节脱离轨道，至少41人死亡（包括司机员）。,背景说明,瓦伦西亚地铁共有4条线（Line 1、3、4、5），116个车站，134km（地下段19km），2005年年运量为6000万，日运量为16万5,000人次。事故路线Line 1（黄线）于1988年10月通车，至今已18年（路线长7公里），是瓦伦西亚地铁路网最旧的路线。,事故地点,西班牙广场站,耶稣站,事故后果,41人死亡（5位非西班牙人），其中有30位是女性，47人受伤。大约150人从隧道与车站疏散，疏散耗时30分钟。该事故造成4节车厢中有2节车厢出轨，并撞击隧道壁。,翻覆的其中一节车厢,事故原因,列车”黑盒子”纪录显示，列车在即将进入耶稣站前的曲线路段时速高达80公里（该路段速限为时速40公里）因司机员已死亡，官方推测，司机员在事发前可能失去知觉（可能为昏迷或心脏病发作）。当地运输官员表示，初步已排除隧道崩塌或列车车轮破损的因素。事故车司机员于4月开始担任司机员工作，缺乏驾驶经验和安全意识。,如何防止此类事故在沈阳地铁发生？,由于司机猝死导致列车失控的情况在我们沈阳地铁发生的概率不是很大，因为沈阳地铁车辆安装了警惕装置，在司机出现异常手掌离开操纵手柄时，列车会自动紧急制动。通过这起事故可以看出司机的身体状况对行车影响很大，所以在司机招聘时对司机的身体状况一定要严格要求，在入司后，建议定期组织司机进行身体检查。在培训时要注重培养司机的安全意识和遵章守纪的好习惯。,六、日本铁道公司列车出轨事故,事发时间与地点,时间2005年4月25日日本时间上午9时20分地点日本兵库县尼崎市，西日本铁路公司福知山线冢口到尼崎车站之间的一处弯道(曲率半径约300公尺),尼崎市,一列隶属西日本铁道公司的通勤电车，在一处时速限制70公里的急转弯处出轨，冲入距出轨点60公尺远与轨道距离6公尺的一栋九层楼公寓，两节车厢严重扭曲变形，车上旅客死伤惨重，酿成日本铁路史近四十年来最严重的事故。,事故经过,现场状况与列车受损情形,事故列车共有七节车厢，其中有五节出轨，第一节车厢冲入大楼(距离轨道6公尺)的一楼停车场，第二节车厢紧贴大楼边缘并严重扭曲变形，挤压成正常宽度的一半。,事故列车共搭载约580名乘客，死亡人数达106名，另458人轻重伤，为日本铁路史上四十二年来最严重的惨剧。,人员伤亡状况,事故的可能原因,引发事故的原因可能有以下几种驾驶员人为因素轨道因素列车机械因素,驾驶赶点超速(最可能原因)出轨地点的速限为70km/hr，而事故列车当时的行驶速达100km/hr(从列车数据纪录)，且事故发生的列车信号控制系统属于比较旧的型式，列车超速行驶不会自动煞车保护。事发前，该列车在伊丹站停靠超过预定停车位置40公尺，驾驶将列车后退开门让乘客上下车，列车延误1分30秒。驾驶有可能为赶点而超速行驶，驾驶可能为减速启动紧急煞车，造成车厢失去平衡而出轨。据专家表示，事发地点弯道行驶速度需达133km/hr以上才有可能出轨，故不排除尚有其它原因同时存在。,驾驶员人为因素,驾驶员人为因素(续),驾驶员现年23岁，于 2004年5月才取得电车驾驶执照，驾驶经验较不足。过去表现不良纪录，包括实习期间有3次被处分纪录，2004年6月违规后接受13天的“再教育“、适任评估与心理测验后才复职。,轨道上有障碍物出事路段的轨道上发现粉碎痕，疑似车轮辗过碎石的痕迹，也可能有人在铁道上摆石头或硬物。(日本曾有孩童在铁轨上置放石块致列车出轨案例)轨道出现的问题目前在事故现场采证当中，尚未找到具体迹象。轨道弯道段并无护轨装置也可能是导致出轨的原因。,轨道因素,列车煞车或其它机械故障调查人员解读事故列车行车记录器(位于列车第1、4、5、7节)的资料未发现异常。车底设备掉落车底设备掉落，会在轨道上产生碰撞痕迹，目前并无相关讯息传出。,列车机械因素,如何防止此类故障在沈阳地铁发生？,本次西日本铁道公司列车出轨事件，驾驶员违反速限规定超速行驶应为主要原因，所以一定要加强对电客车司机的安全意识教育，如观看一些地铁事故录像等。适当提高司机工资待遇，为司机创造良好的工作环境，增加对司机的重视程度，同时加大对司机的考核力度，适当增加备用司机的数量，采用竞争上岗，严进宽出，违章次数累计达到一定数量不得再竞聘司机岗位，使司机产生危机感，从而提高司机本身对岗位的珍惜程度。可以借鉴南京地铁的“三交三问”，将对司机的教育融入到日常工作当中。,如何防止此类事故在沈阳地铁发生（续）？,由于沈阳地铁采用了ATS系统，类似这种由于超速驾驶导致脱轨的事故在我们沈阳地铁基本不会发生，当车辆本身或信号系统检测到运行速度超速时，会做出惰行或紧急制动反应，保障列车安全运行。,设备原因引起的地铁事故,七、南京地铁列车无法正常牵引严重晚点事故,事故时间地点,时间：2006年3月15日14：06。地点：三山街站上行区间。,事故后果,故障列车退出运营。正线运营晚点近一个小时。,事故经过,14：06，0506车运行至三山街站上行站台停车开关门作业后，正常按ATO驾驶启动，启动后不久，列车发生冲动，随即自动停车，改用手动SM模式驾驶，列车只能以5公里/小时速度缓慢牵引；14：15，故障列车到达张府园站，按规定开关门作业上下客后开出不久，列车产生紧急制动。手动SM驾驶时速度只能维持在5公里/小时左右，故障现象仍然存在；14：26，到达新街口站，进行清客；该车退出运营。,事故原因分析,列车制动系统中的制动压力开关状态不稳定，在常用制动已经全部缓解的情况下，司机室得不到制动已缓解的信号，导致列车无法正常牵引。车辆检修和行车部门工作人员安全意识不强，存在侥幸心里。据了解这条电路曾经也发生过类似故障，但都是在终点站或存车线附近，未影响到正常运营。加上这类故障难以重现，致使故障一次次被放过，最终造成此次事故的发生。当值调度处理突发事件能力不足。在事故处理过程中，列车在故障状态下仍然载客运行了两个区间，致使影响正线正常运营近一个小时。,如何防止此类事故在沈阳地铁发生？,消除侥幸心理，彻底清查车辆故障。对于存在安全隐患的一切车辆拒绝上线运营。对正线运营的车辆出现不稳定因素时，坚决安排下线。建议将此故障现象告知沈阳地铁车辆的生产厂家，使其加强对该系统特别是制动压力开关的验收力度。同时在车辆调试时对该部件的状态进行重点观察。,八、南京地铁车辆常用制动失灵事故,事故时间地点,时间：2006年10月22日10时33分地点：上行线距中华门站300米处,事故后果,此次事故正线行车中断25分钟，造成清客5列次，单程票退票401张，IC卡更新145张，故障影响涉及5列车4个车站。,事故经过,10：33分，1314车从上行行驶至距中华门站300米处，发现速度不降，随即快速制动，仍不降速，最终因超速ATP保护列车产生紧急制动；10：34分，司机检查发现DDU面板和故障清单无任何故障显示，检查司机室设备柜的开关，未发现有开关动作。随后司机采取应急处理措施，发现无法缓解紧急制动；10：41分，行调要求司机换端等待列车救援；10：52分，救援车与故障车完成连挂；11：01分，将故障车推到中华门清客；11：29分，到达小行基地。,事故原因分析,本案例事故的原因是司控器航空插头h号针与制动命令继电器连接不良，导致制动命令继电器BDR不得电，最终使司机的制动命令无法传递给每节车，全车都无法执行制动指令。同时由于紧急制动的缓解过程也需要制动命令信号，所以也无法缓解紧急制动。,事故发生后南京地铁的反应,对事故的认识：这是一起因车辆设备质量问题引发的事件，虽然没有造成严重的后果，但事故本身反应的问题应引起相关单位的注意。试想，如果列车紧急制动系统设备出现故障，导致紧急制动无法实现，产生的后果将不堪设想。采取的措施：制定整改计划，全面实施整改。要求浦阿联合体检查并确认原装防缩齿是否符合使用要求，浦阿联合体要对所有车司控器连接器进行状态普查，及时整改，避免类似故障再次发生；要求其对列车制动系统进行大检查，确保列车运行的安全；要求其严格按照作业程序进行细心作业，尤其在拆卸和安装类似连接器的过程中严格控制作业质量，做到检查要有记录，使作业过程具有可追溯性；,如何防止此类事故在沈阳地铁发生？,此事故也应引起我们沈阳地铁的高度重视，此设备的故障可导致列车制动系统失灵，照成的后果将会十分严重。另外，通过了解南京地铁的司控器航空插头安装在司机室操纵台下，而我们公司车辆的安装在动车和拖车的车端连接处，该位置相对司机室震动更大，更容易造成对该设备的损坏，所以我们在调试过程中对该部位要重点观察，同时配备足够量的备件，以便及时更换。,九、南京地铁车辆牵引施加无位移事件,事故时间地点,时间：2007年1月31日20时12分 地点：,地点：,事故经过,20：12分开车时发现推牵引列车无位移，DDU上无故障显示，列车制动不缓解，模式开关各个位置都试了，仍然不动车，遂报告行调，随后司机检查设备柜各保险开关正常，重新关开钥匙后，并再次转换模式开关进行试验，故障仍然不消失，因已接近救援时间，于是司机按照行调命令进行救援准备。,事故原因分析,南京地铁列车推牵引无位移的故障已经多次出现过，司机也是多次成功处理过。通过实际经验得出：此类无明显故障显示的列车故障现象，使用降弓休眠重启的处理方法是行之有效的。,如何避免此类事故在沈阳地铁发生?,此类故障发生前并无明显前兆，发生时也无明显的故障显示，所以对此故障的起因很难判断，只有平日加强对车辆的力度，认真执行各项检修标准，确保车辆各部状态稳定，同时也要加强对司机的教育，规范司机的操作步骤，杜绝野蛮操作现象。发生此现象后也可采用降弓重启的方法进行处理。已前在动车组工作时，CRH5型动车组也经常发生类似故障，叫做“牵引离线”，通常的处理方法有“小复位”，“大复位”和“蓄电池复位”三种，跟南京地铁“降弓休眠重启”大同小异。事故发生后与ALSTOM分析认为，车载电脑系统版本较低，连续且频繁操作和野蛮操作都会导致该故障的发生，所以在司机培训时一定要规范电客车操作步骤。另外车辆的震动导致接线的松动和脱落也会引起该故障的发生。,安全无小事！,违章猛于虎！,