原发性醛固酮增多症.ppt
,原发性醛固酮增多症(Primary Aldosteronism）,原发性醛固酮增多症：肾上腺皮质增生或肿瘤，致醛固酮自主性的分泌增多，引起潴钠排钾，体液容量扩张而抑制了肾素-血管紧张素系统的活性。临床表现为高血压和低血钾综合征群。占高血压患者10%继发性醛固酮增多症：肾上腺皮质以外的因素，如血容量减少或肾脏缺血等引起肾素-血管紧张素，导致继发性醛固酮分泌增多,概 述,特发性醛固酮增多症（IHA）：占15%40%；双肾上腺球状带增生可伴有结节机制：1、存在醛固酮刺激因子，对AngII的敏感性作用增强；ACEI可抑制 2、血清素拮抗剂可致醛固酮降低 3、垂体促醛固酮分泌因子,病因与病理,4、原发性肾上腺增生：双侧肾上腺结节样增生5、醛固酮癌：大多直径 5cm 肾上腺皮质癌，约1%；可分泌糖皮质激素、雄激素。病理学难明确诊断。远处转移可鉴别6、产生醛固酮的异位肿瘤：少见,正常解剖学：球状带-醛固酮合成酶;束状带-11-羟化酶；醛固酮合成酶和11-羟化酶基因同在第8号染色体。DNA编码区有95%相同 同源染色体之间遗传物质不等交换。醛固酮合成酶基因与11-羟化酶基因5端调控序列(均在8号染色体)的编码序列融合（嵌合体）。基因产物具醛固酮合成酶活性，束状带表达，受ACTH控制,发病机制,1、高血压：主要的表现,早期可出现。一般不呈恶性经过。BP：170/100mmHg左右早期：高血压、醛固酮增多、肾素-血管紧张素被抑制第二期：高血压、轻度低钾第三期：高血压、严重低钾肌麻痹,临床表现,2、神经肌肉功能障碍1）肌无力（典型者为周期性麻痹）诱因：劳累、久坐、利尿剂、呕吐、腹泻常见在下肢，可累及四肢，呼吸、吞咽困难低钾程度重、细胞内外钾浓度差大者症状愈重2）肢端麻木、手足搐搦：游离钙和血镁（随尿排出过多）减低。严重低钾血症时，神经肌肉应激性降低，手足搐搦不明显，补钾后加重,3、肾脏表现：慢性失钾 肾小管上皮细胞空泡变性 浓缩功能下降 多尿、夜尿增加；尿蛋白增多(低钾性)；常并发尿路感染4、心脏表现：1）心电图为低血钾表现：QT延长、T波增宽、减低、倒置，U 波上升2）心律失常：期前收缩(室性早搏多见)、室上性心动过速 5、IGT：低血钾 细胞释放胰岛素减少 糖耐量减低,1.低血钾：多数为持续性低血钾(23mmol/L)2.高血钠：一般正常高限或略高于正常3.碱血症：血pH值和CO2CP为正常高限或略高于正常 4.24h尿钠排泄量 摄入量或接近平衡5.尿液:pH值为中性或偏碱性；少量蛋白质；尿比重较固定(1.0101.018)而减低,实验室和其他检查,6.尿钾：正常：当血钾 25mmol/24h;或者 血钾 3.0mmol/L，尿钾 20mmol/24h7.醛固酮测定(注意受体位、钠摄入量和血钾水平影响)正常人（判断结果时注意按照各个实验室的标准）尿醛固酮排出量：6.486nmol/24h 卧位血浆醛固酮：50250pmol/L 立位血浆醛固酮：80970pmol/L,.肾素及血管紧张素II测定影响肾素分泌的因素：肾小球内动脉压降低、立位、血容量减少、血Na+降低、肾小管腔内Na+减少和低血钾时，分泌减少；反之，分泌增多正常人或多数原发性高血压：肾素卧位：0.550.09pg/(mlh)激发后：3.480.09 pg/(mlh)血管紧张素II卧位：26.0 1.9 pg/(mlh)激发后：45 6.16 pg/(mlh),影响RAS系统的药物和激素,许多药物可以影响RAS系统调节,在测定血浆肾素和血管紧张素以及血浆醛固酮之前，应该停用以下药物：停用6周:安体舒通（拮抗醛固酮作用)雌二醇(拟盐皮质激素样作用),停用 2 周:噻嗪类利尿剂(引起低钾而影响醛固酮合成)吲哚美辛,赛庚啶(阻断血清素,干扰ACTH)停用 1 周:ACEI及钙拮抗剂(减少醛固酮合成,升高血钾)拟交感神经药,肾上腺能阻滞剂(减少血浆肾素活性),高血压及低血钾（肾性失钾）患者，伴有高醛固酮血症、尿醛固酮排量增多，血浆肾素活性、血管紧张素降低，螺内酯可拮抗纠正低血钾及电解质紊乱，降低高血压,诊断标准,必备条件：1）低血钾伴肾性失钾 2）血浆以及24h尿醛固酮水平增高且不能被抑制 3）肾素活性及血管紧张素水平减低且不能被兴奋,诊断步骤：一、证实原醛症的存在 二、鉴别原醛症的病因,1.高血压及低血钾患者，是否为肾性失钾？注意影响血钾水平的因素：疾病活动程度：严重者有自发性低血钾或易于被利尿剂诱发低血钾；病情轻者血钾可正常钠盐摄入量：高钠摄入血清钾降低；反之可以升高,（一）证实原醛症的存在,病情不明显者可以做平衡餐试验：方法：普食条件，每日摄入Na+160mmol(相当于NaCl 9.6g)，K+60mmol(相当于KCl 3.6g)共7天 试验第5、6、7天查血K+、Na+、Cl-、CO2-CP，24h尿K+、Na+、Cl-以及pH 注：1g NaCl 含Na+16.7mmol,平衡餐试验,结果1）正常人判断标准：见前述醛固酮测定2）典型原醛者：血钠正常高值或略高于正常 24h尿钠160mmol 钾代谢负平衡：血钾 25 mmol/24h CO2CP正常高值或略高于正常 碱血症 尿液：pH值为中性或偏碱性,适合于原醛病情轻、低血钾不明显者 方法：每日摄钠240mmol/d(约等于NaCl 14.4g),摄钾60mmol/d(约等于KCl 3.6g),连续7天 结果：原醛症血清钾降低,尿钾增加,血压增高,症状及生化异常加重,高钠试验,2.血、尿Ald增多且不能被抑制影响血浆Ald的因素很多，基础Ald测定的意义有限。当Ald水平升高时，往往需要做抑制试验抑制Ald分泌方法：1）生理盐水输注法：平衡餐试验基础上，卧位，0.9%盐水2000ml，静脉点滴，4h内输完，输注前后测定血浆Ald 结果：正常人血浆Ald水平下降；原醛症时无变化,2）Captopril抑制试验：条件同上 方法：口服Captopril 2550mg，卧位2h 服药前后测血浆醛固酮、肾素活性 结果：正常人血浆醛固酮下降，肾素活性升高 原醛者无变化。Ald/PRA比值50有意义 注意事项：血钾3mmol/L可抑制Ald(1/3原醛症Ald正常),3)赛庚啶(cyproheptadine)试验：原理:赛庚啶可抑制血清素，阻断其对Ald的兴奋作用方法：赛庚啶8mg，服药前及后每半小时测血Ald，历时2h正常：Ald下降30%以上(较基础值)，或减少110pmol/L,多在90分钟下最明显，平均下降50%APA：Ald无变化,3.肾素及血管紧张素减低且不被兴奋 影响肾素分泌的因素：肾小球内A压力降低、立位、血容量减少、血钠下降、肾小管腔内Na+减少和低血钾。当肾素及血管紧张素减低,往往需要做激发试验 试验原理：限制摄入钠或使用利尿剂造成低钠和低血容量，正常人肾素及血管紧张素水平升高，原醛症无明显变化,1)速尿加立位试验：方法：清晨平卧，Frusemide 0.70mg/kg，总量40mg,im,立位4h。试验前后测定肾素及血管紧张素活性正常：R-A 活性明显上升。原醛症无明显变化,2)低钠试验：方法：每日饮食中Na+20mmol/d(NaCl 1.2g)，K+60mmol/d(KCl 3.6g)。第5天,立位4h后，测定肾素及血管紧张素II活性 结果：正常:R-A 活性上升；尿钠下降至正常原醛:R-A 活性无反应；尿钠、钾减少、K上升肾脏病:失钠、脱水 可用于肾脏病变与原醛的鉴别,（二）伴高血压、低血钾的继发性醛固酮增多症,1)分泌肾素的肿瘤（1）肾小球旁细胞瘤（2）肾外肿瘤Wilms瘤，卵巢肿瘤2)继发性肾素增高所致继发性醛固酮增多(1)恶性高血压(2)肾动脉狭窄(3)一侧肾萎缩、结缔组织病,(一)手术治疗1.APA：手术摘除醛固酮瘤。术前低盐饮食，螺内酯准备。血钾在1周内恢复。大多数的血压可以恢复正常；术后BP轻度升高，降压药可控制；无改善者，可能EH或因长期高血压致肾损害以及动脉硬化。术前及后一周，氢化可的松100300mg/d，一周后停药2.原发性肾上腺增生者，肾上腺大部切除或单侧肾上腺切除术,治 疗,(二)药物治疗,（1）特发性增生型及不能手术的恶性肿瘤Amiloride或氨苯蝶啶，阻断远曲小管钠通道，促进钠氯排泄 用法：50mg tid（2）安体舒通（Antisterene）为醛固酮拮抗剂，螺内酯可与肾小管细胞浆以及核内受体结合用法：120240mg/24h,血钾于12周、血压48周内恢复正常副作用：阻断睾酮合成,（3）钙离子阻断剂：调节Ald作用最后环节，抑制Ald分泌以及平滑肌收缩（4）糖皮质激素：对GRA有效 用法：DXM 0.52mg/d。34周后有效（5）赛庚啶：针对IHA。对腺瘤无效。血清素和组织胺对醛固酮分泌有介导作用 用法：20mg tid,
