管理干部如何做好异常管理ppt.ppt

管理幹部如何做好異常管理,健峰企業管理顧問公司,廠內班,歷史上的重大異常事件,一、兩百圓的牛奶,扳到一家百年老店日本雪印乳業公司是業界聲譽卓著、信用可靠的一家公司。2006年6月27日,它生產的低脂牛奶發生飲用者食物中毒現象。事隔兩天之后,雪印才公開承認有此事實,事情過了一個月,雪印才在報紙以整版廣告的形式向公眾道歉,並且由於發生問題的原因說明顛三倒四,公眾認為其缺乏誠意。日本雪印由於危機處理不夠迅速,產品回收與資訊公開太慢,對應措施不力,停工兩周造成的直接損失就有100億日元,而間接損失是雪印品受損程度嚴重,據專家之言,要恢復原有信譽需10年之久。,歷史上的重大異常事件,二、月餅使用陳陷,百年老店業績重挫老字型大小南京冠生園原來也是個有競爭力的企業,每年中秋節的月餅是它的一個傳統產品。但中央電視臺對其月餅陳陷的曝光,使南京冠生園遭到滅項之災,連帶全國的月餅銷量下降超過六成。,歷史上的重大異常事件,三、1982 Tylenol 危機1982年秋天,在芝加哥地區發生了有人因服而含氰化物的“泰諾”藥片而中毒死亡的事故。起先,僅3人因服用該藥片而中毒死亡,可隨著消息的擴散,傳聞美國全國各地有250人因服用該藥而得病和死亡,這些消息的傳播引起約1億服用“泰諾”膠囊的消費者的极大恐慌,一時與論嘩然,醫院、藥店紛紛把它掃地出門。民意測驗表明,94%的服藥者表示今後不再服用此藥。強生公司面臨一場生死存亡的巨大危機。,歷史上的重大異常事件,三、1982 Tylenol 危機實際上,對回收的800萬粒膠囊所做的實驗,只發現芝加哥地區的一批膠囊中有75粒受氰化物的污染(事后查明是人為破壞)。儘管如此,強生公司由公司董事長伯克為首的七人委員會毅然決定在全國範圍內立即收回全部“泰諾”止痛膠囊(在5天內完成),價值近1億元。同時,公司還花費50万美元做廣告,通知醫生、醫院、經銷商停止使用和銷售“泰諾”。這一決策表明強生公司堅守了自己的信條:“公眾和顧客的利益第一”,不惜做出重大犧牲以示對消費者健康的關切和高度責任感。最終,公司的努力沒有白費,他們誠意得到了社會公眾和新聞界的認可。,歷史上的重大異常事件,三、1982 Tylenol 危機強生公司后來重新向市場投放了這种產品,並使用了新的抗污染包裝。強生公司不僅在價值高達12億美元的止痛片上市場上收回了失地,還以該事件為契機,變壞事為好事,利用倡導污染藥品包裝趕走了競爭對手。事故發生后的5個月內,該公司就奪回了原所占市場的70%。,一、何謂異常?,應該做到而沒有做到,不應該發生而發生,即維持活動發生了問題,實績比管制基準不好。發生異常時,應立刻進行異常分析。,二、異常管理的不合理現象,(一)擔當單位劃分不當作異常分析與處理的單位,非由責任單位擔當。常見的情形,是由品管或技術單位作原因分析,並下處理對策,然後責任單位實施,而責任單位則以應付的心態處理。(二)異常處理與改善混為一談將異常問題以改善的想法分析,但收集的資料又不夠,以致無法找到異常真因。,異常問題,進一步探討,我們可將問題分成兩個層次:(1)異常問題應該做到(得到、達到)而尚未做到(得到、達到)或不應該發生而發生者,表示現狀比基準不好,而實力沒有發揮出來。,改善問題,(2)改善問題希望做到(得到、達到)而目前的尚未做到(得到、達到)者,表示現狀與期待有差距,而希望提昇實力。,異常&改善問題,4%,二、異常管理的不合理現象,(三)異常反應單只由品管填發制程異常的發現好像只是品管單位的責任,與製造現場等其他單位無關。(四)未能掌握時效發生異常時須很快回復正常,故時效的掌握是很重要的,而且越快處理就越容易處理。(五)找理由、找籍口未依據事實,二、異常管理的不合理現象,(六)未能追根究底只有找到源頭(根本)原因,並採取有效對策,才有可能避免發生同樣原因的異常。例如原因為:作業人員將反應時間縮短為5。為什麼會如此?須再深入主動調查以找出根本原因。(七)未追蹤確認效果經異常處置后,沒有進一步確認措施是否有效?(八)僅采治標措施沒有進一步採取消除造成異常的根本原因之措施。(九)缺乏過程的記錄異常分析時無法深入。,三、如何迅速反應異常,(一)明確管制點 點檢項目-原因查核管制點 管制項目-結果查核(二)表單有明確的管制基準使表單不是只有記錄統計的功能,而且也能發揮管理的功能。,三、如何迅速反應異常,(三)目視管理管理的結果與過程能透過看板、圓表、燈號、顏色等充分顯在化。(四)明確的異常反應處理制度(五)鼓勵基層人員提問題基層人員若能提出問題,應多加贊賞。(六)培養部屬資料觀念(七)基層幹部於下班前或后召集部屬檢討當日的作業狀況。,四、異常分析的概念,(一)過程,結果,說明,正常過程下“應有的實績(結果)即基準”,“實績發生”的實績,某种預料之外的變化,異常分析即在找偏離正常過程之變化的真因。,四、異常分析的概念,(二)異常真因“最多2-3個”、“通常為1個”。(三),著眼於使實績維持於應有的水準。,著眼於使實績達成改善目標。,四、異常分析的概念,為什麼,未成交件高抱怨率高達成率低,分析原因少,(四),(四),為什麼,未成交件高抱怨率高達成率低,分析原因多,四、異常分析的概念,異常,五、異常分析的思考步驟,(一)以層別想法多角度說明異常現象例:異常是什麼人、廠家、什麼機器 什麼單位、地區、什麼時間 什麼產品、專案、部位(1)觀察:三現K.K.D層別想法(2)統計手法:層別 推移圓、管制圓 直方圓、柏拉圓,五、異常分析的思考步驟,(二)異常現象與正常現象比較,以找出兩者間之差異特徵。(三)找出有關的變化即過程(4M1E)中,新的或與以往不同的作法。(四)將 變化與差異特徵 或變化與異常現象結合,以推演,並調查,最可能之根本原因(五)查証以所收集的資料來說明原因是否合乎推理。,六、異常分析正確的態度,(一)分析者應有的態度1.客觀地自我檢討才會進步(1)找原因、非找藉口、理由(2)根據資料、事實、而非猜測、假設。2.鍥而不捨,追根究底5-WHY分析。3.不可為分析而分析(1)統計手法主要用於界定異常真象。(2)可能原因的推演則須配合專業知識。,5 Why Analysis 5 Why 分析的練習:為何活塞動作遲緩,假設有一臺設備,發現其活塞(piston)動作遲緩,請利用5why分析的概念,分析其動作遲緩的原因。本練習題,已將分析之理由為各位寫出,但是,不巧的是,順序竟然不小心弄亂了,請聰明的您,將其正確組合起來,將正確的順序代號,填入回答橍中。分析時,請依順序由上而下填答。,六、異常分析正確的態度,(二)上司對異常應有的態度1.異常解決重於責任追究若部屬於日常業務發生異常時,能於過程徹底分析,並做再發防止;且屬於善意實施下的異常,最好不要太計較責任的追究。若部屬未進行上項活動,而發生同樣異常則要嚴格追究責任。2.訓練部屬以邏輯思考步驟報告異常處理過程。,七、異常處置,遂行結果,異常處理,穩定發揮實力,正常否,顯 在 化,NO,YES,(一)何謂異常處理?,七、異常處置,(二)處置方式分為:1.應急措施消除異常現象,緊急應變調整,為臨時性、治標。2.再發防止消除異常真因,使不重復發生治本。,七、異常處置,(三)應急措施的具體作法 1.明確發生異常時的群體。2.將異常現象迅速通知有關單位,並要求其參與處理。3.對過程采取處置措施,使異常現象暫時控制而不再惡化。4.將異常群體選別,對不良品修理,調整或對人員作教育訓練。5.將處置內容記入異常報告書。,利用全檢挑出不良品,七、異常處置,(四)再發防止的具體作法針對異常真因進行下列動作:1.檢討相關標準(1)標準有否?標準明確否?答案若是否定,則增訂標準。(2)標準遵守否?若遵守標準結果又不好,則修改標準。(3)標準了解否?若不了解則須教育標準。2.對策愚巧化 若牽涉到要小心、注意、加強等因素,則盡量考慮愚巧法。,3.再發防止?防患未然(1)橫向作水平展開(2)縱向作源流管理(3)使同樣原因的問題不但不會再在原單位重 復發生,而且,整個企業皆不會重復發生;甚至,將最源頭因素消除。(五)愚巧法 1.意義 疏忽也不致造成不好結果,或外行人也不會做錯的方法。,2.效果(1)作業變輕鬆(2)作業沒危險(3)作業不靠技術(4)作業不靠判斷3.方式(1)接觸式利用產品(形狀、大小)與設定裝置是否接觸,以測知有無異常.(2)定數式利用實際動作次數與規定動作次數比較,以測知有無異常.,(3)動作的步驟式利用實際動作步驟與規定動作步驟比較,以測知有無異常。發生異常時可用“引起注意方式”,“停止運轉方式”與“區別不良品方式”。4.範圍(1)顏色管理(2)目視管理(3)視、聽、嗅、觸等感的應用(4)治具(5)自動化,5.愚巧的例子(1)保險絲(2)跳動路面(3)駝峰路面(4)平交道自動警示系統(5)路面反光裝置(6)螢光貼紙(7)瓦斯臭味(8)電梯載重管制(9)電梯門未關妥無法啟動(10)三極插頭插座(11)以電眼或兩手同時按開關保護衝床人員安全(12)電線編號(13)以顏色區別各種管路(14)點檢表(15)歸檔資料以顏色、符號區別,CASE1:抱怨次數異常,例1:抱怨次數異常某大工程與電子在一次改組後,管理部門從意見箱中,發現當月份(4月)抱怨次數異常,課長分析如下:1)從抱怨項目層別比較,3月,4月,A,B,C,D,其他,其也,A,B,C,D,事務用品、機器的抱怨次數異常,CASE1:抱怨次數異常,抱怨次數,女秘書,調查:4 月份有關事務用品、機器與以往沒有差別(雞蛋挑骨頭)。(2)從人員層別3月份沒有女祕書抱怨,但4月份卻有1/5的女祕書抱怨,故異常是女祕書。,CASE1:抱怨次數異常,(3)從地點層別抱怨的女祕書皆在同一所舊房子辦公。但並非在此房子的所有女祕書皆有怨言。有怨言的與無怨言的比較有怨言的皆由新房子遷入舊房子,或由大辦公室遷入小辦公室。女祕書認為地位降低而懷恨,CASE2:異常處理實例(練習),S君是泵浦制造機械加工生產線的工程師。四月下旬,他發現“油封槽溝工程”的加工不良急速增加,如下圖所示,作業人員說刻溝深度總是參差不齊,有許多產品根本超出圖面規定尺寸。,分析,S君於是就使用 Q C手法的特性要因圖來探討深度參差不齊的原因。,最可疑的兩個原因,固定治具有切屑附著,可能造成被加工件之固定位置不正確。主軸滑動部的停止裝置同樣有切屑附著,可能造成停止位置不正確。,1.改用切削油洗凈方式,使能自動清洗附著於固定治具的切屑粉末。2.做了一個蓋子把滑道蓋住以免切屑飛入。結果與所期待的正好相反,不但沒有效果,不良反而增加。為什麼?,采行對策,班長的指導與協助,收集更多的數據繪製成直方圖,1.不良品是低於規格下限,表示其深度不足。如果是受切屑粉末影響的話,則槽溝應該偏向過度加工而深度較深。2.“轉變較大”可能是由於機器本身的動作不安定的關係,此點須再深入調查。,再度實地調查,S君回想這個月是否有麼特殊的變化,他終於想到,當初接管這條生產線時,為了清掃方便,他將這部刻溝專用机的油壓裝置從機器本體加以移開。可是s君並不認為這是產生不良的異常原因。其次,s君又調查機器的動作是否穩定,他發現主軸滑動的動作並不穩定,有時速度急速化,還沒碰到停止器就滑回來,而換入下一個動作。,為什麼滑動的動作不穩定?,S君繞到機器的背面查看油壓裝置,他發現了顯示油壓泵浦動作壓力的壓力表之指針抖動得很厲害。到此,原因總算清楚:當s君把油壓裝置從機械本體移開時,吸入的橡膠管稍微被拉伸。而造成鎖橡膠管的螺絲鬆動,空氣被吸入,以致油壓無法保持正常動作;因加工中,滑動的推力不足,以致無法確實碰到停止器即切換成下一個動作,因此槽溝就會出現比較淺的情況。把橡皮管栓緊,機器的動作就回復正常,參差不齊氰況獲得改善。,預防措施除了前述之矯正措施外,請問您是否發現了其他潛在不符合及其因素,以利於采行預防措施。,CASE3:乳品變質了(練習),S乳品公司的廠長於某天早晨接到最大主顧x公司的qc經理之緊急電話,抱怨最近的一星期以來,s公司送去的奶油是壞的。相關資料如下:一、流程說明,脫脂,取出奶油(半液體狀),裝入塑膠袋(已消毒),加熱封口,其他公司,X公司,上奶油袋(堆放36袋),冷凍殺菌(-30C),邊輸(冷凍車),客戶,二、變化,1.一星期前從脫脂機取出奶油時的溫度提高10奶油中的細菌在冷凍前繁殖較快。2.一星期前脫脂機使用新消毒法 使隔天的第一批受到沾染;但第一批並不是只送給x公司3.一月前任用新qc經理4.封口后,冷凍后各抽樣品一袋1月前改為封口後抽樣2袋,1袋立即檢查,1袋冷凍后檢查。,三、異常界定,四、矯正/預防措施,What:運行x公司的奶油,其含菌量超出規格,造成奶油腐壞;但往其他公司的奶油則無前述問題。Where:x的qc在製造過程中發現;但s公司之檢驗及x公司的接收檢驗皆未發現。When:上星期製造。How:裝運的每一批皆有部分奶油腐壞,且到目前還持續發生;但並非部分裝運批有問題,且非整批奶油腐壞。,請推演異常原因及找出潛在不符合,以利天提出矯正/預防措施。,CASE4:電費增加(練習),6,7,8,9,10,11,12月別,電費,某鍛造廠近半年的電費變化如下,由圖中,可看出11月份電費明顯增加。分析鍛造課長於12月初得到此訊息,馬上到會計單位查詢,從資料中發現11月份的電費確實比10月份多了40%,比9月份多了37%;11月份的總產量比9月份或10月份稍微降低。故可確定11月份的電費增加了。,針對電費異常,鍛造課長想到下述“變化”1.為滿足訂單需求,9月初投入3臺機臺(形式同原有之4機臺,但另加自動送料裝置)。2.10月下旬,一位資深員工與領班由於爭風吃醋而發生爭執,該資深員工動手打領班,依廠規該員工被開除了。事後其他干部反應:許多員工認為課長處理這件紛爭,有欠公允。3.10月份聘請1位年輕的設備工程師,引起其他資深工程師的不滿;抱怨新人的薪水太高了,至於,新人的能力倒是沒有負面的意見。4.11月初,利用休假日整修臺舊機4臺,由新進的設備工程師配合廠商實施;而整修後的重新配線工作則由新進的設備工程師負責。,在總經理要求下,鍛造課長承諾一星期內提出書面報告。課長猜測員工可能為了抗議公司開除他們的同事,而在中午或加班后故意不開機,讓機臺空轉。因此,接著今天他親自抽查,皆未發現異樣。當他觀察1臺舊機臺時,發現其電表讀數比正常情況高,經過比較後,他進一步發現4舊機臺的電表讀數皆比3臺新機臺高。在進行到此,課長突然感覺茫無頭緒,而上層主管卻在催繳報告。他懷疑會不會干部通風報信,讓基層人員預先知道他的暗查行動,而暫時停止故意不開機的行為,或者有外人偷電?請推演異常及調查可能之潛在不符合,以利於採取矯正/預防措施。,