子宫内膜癌合并糖尿病围手术期管理.ppt
子宫内膜癌合并糖尿病围手术期管理,妇科 郑玲菲,学习目标,了解子宫内膜癌的发病机理、临床表现、病理类型、诊断及治疗原则 掌握子宫内膜癌合并糖尿病的围手术期管理掌握胰岛素使用注意事项及低血糖反应表现、处理,概述,发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤为女性生殖道常见的恶性肿瘤（约占20%30%）高发年龄（老年妇女）,发病机理,雌激素依赖型无排卵性疾病分泌雌激素的卵巢肿瘤HRT常合并肥胖、高血压、糖尿病、不孕不育、绝经延迟，有家族史,非雌激素依赖型,临床表现,1、阴道出血2、异常阴道流液3、下腹疼痛及其他4、重视与子宫内膜癌发病有关因素病史,相关辅助检查,细胞学涂片：不能作为确诊依据经阴道B型超声检查：为无创的首选辅助检查方法分段诊刮：确诊或排除子宫内膜癌的重要方法，并可作为子宫内膜癌临床分期的依据宫腔镜检查：多用于经阴道B超检查子宫内膜无明显增厚和病变；或经诊刮活检阴性，仍有反复出血的患者。宫颈管搔刮（ECC）和宫腔赘生物活检MRI、CT、CA125等检查,分期1,病理类型,子宫内膜样腺癌 1、伴鳞状分化亚型 腺棘癌 腺鳞癌 2、绒毛腺型 3、分泌型 4、纤毛细胞型雌激素依赖型,浆液性乳头状癌透明细胞癌粘液腺癌混合细胞腺癌移行细胞癌小细胞癌及未分化癌非雌激素依赖型,1、多见2、雌激素刺激下内膜增生过长导致异型细胞出现3、预后好4、雌孕激素受体（+）,1、少见2、为内膜自身恶变，内膜多萎缩3、分化差，恶性程度高，预后差4、雌孕激素受体（-）,治疗原则,1、手术治疗（主要治疗手段）临床期：子宫切除+双附件切除。临床II期：广泛性子宫切除，双附件切除，盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除/取样。临床III期（或以上）：治疗应以综合治疗为主，部 分患者可首选手术，或经放疗后癌灶缩小 后再手术。2、放疗3、化疗 4、激素治疗 孕激素治疗（甲羟孕酮的作用）作用于癌细胞并与孕激素受体结合形成复合物进入细胞核，延缓DNA和RNA复制，抑制癌细胞生长。,糖尿病围手术期管理,手术对糖尿病患者的影响手术前评估手术中管理手术后护理,胰岛素,胰高血糖素 儿茶酚胺 皮质醇 生长激素,手术对血糖控制的影响,血糖控制不佳对手术的影响,导致代谢紊乱和急慢性并发症；抵抗力下降，容易并发感染；组织修复能力差，影响伤口愈合；增加手术复杂性和手术并发症，增加手术风险；住院时间延长，费用增加，死亡率增高。,手术前评估病史回顾,糖尿病确诊日期目前症状治疗方案，包括药物(和/或胰岛素)的种类、剂量、使用时间服用的OTC药品SMBG和A1c结果目前体重和曾经最大体重住院史：包括手术和其他疾病LMP和生育史（仅对女性病人）过敏史DKA，HHS，及严重低血糖史,手术前评估实验室检查,根据术前HbA1c或GSP（糖化血清蛋白）检测结果评估最近血糖控制情况手术前检测血常规和血电解质如果曾经有脑血管病史，需要对脑血管系统进行评估，至少进行颈动脉听诊如果有心脏病史，需要在术前、术后分别进行EKG检查,不影响脂肪、蛋白质代谢不影响白细胞吞噬能力，降低感染发生率有利于伤口愈合尽量控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失避免在麻醉和术中用药时引起低血糖,血糖控制的目的,中国糖尿病防治指南-术前管理*,择期手术：FBS10.0 mmol/LPBS13.0mmol/LHbA1c9.0%并发症筛查心脏、肾脏损害自主和外周神经损害增殖期视网膜病变,术前口服降糖药的应用,原口服降糖药不需变更者:病程短，病情轻，无并发症的2型糖尿病患者空腹血糖在8.3mmol/L以下手术类别为小型手术如服用长效口服降糖药，于术前3天停用改用短效或中效的口服降糖药术前监测血糖，调整口服降糖药剂量,术中血糖控制*口服降糖药,口服药物控制血糖良好的手术患者：暂停手术日早晨的药物治疗恢复进食后再恢复原药物治疗服用二甲双胍者应该检查肾功能,*中国糖尿病防治指南,接受胰岛素治疗的大手术患者：停用皮下胰岛素手术日早晨开始采用GIK(葡萄糖-胰岛素-钾)静脉输液采用GIK输液直到恢复正常饮食和餐前皮下注射胰岛素1小时后,术中血糖控制*注射胰岛素,血糖监测：大手术或血糖控制不好的患者术中应每小时监测一次毛细血管血糖血糖控制目标：6.1-10.0 mmol/L,术中血糖控制*血糖监测,1型糖尿病患者围手术期治疗,胰岛素静脉滴注初始速率：0.51.5units/hour有炎症反应时需要适当增加胰岛素的用量每小时监测血糖，调整胰岛素用量 1应用胰岛素泵患者可以在手术中继续使用，如果需要可以适当增加胰岛素用量 每天给予大约150g葡萄糖输液(例如5g葡萄糖/h)，可以避免酮症的发生 2注意补充电解质 2,葡萄糖-胰岛素-氯化钾溶液(GIK)滴注,葡萄糖溶液（5或10）短效胰岛素（胰岛素:葡萄糖比例为0.3u0.4u:1g）氯化钾(20mmol/L=1.5g/1000ml）例如：5%葡萄糖500ml+INS 8u10u+10%KCl 7.5 ml10%葡萄糖或10%葡萄糖盐水500ml+INS 16u20u+10%KCl 7.5 ml,术中葡萄糖需要量,基础代谢率增加，摄食不足，消耗增加，糖尿病急性并发症的危险性增加；术中葡萄糖成人每分钟24mg/kg体重，儿童每分钟5mg/kg体重。,通常情况每克葡萄糖需要胰岛素0.30.4u;患有肝脏疾病、肥胖者、并发严重感染、糖类皮质激素治疗或进行心脏搭桥手术等情况下适当增加胰岛素量。,术中胰岛素需要量,术后监测,小型手术患者：监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质大型手术患者：监测血糖（每24小时监测一次）监测尿糖，尿酮体（术后当天约每24小时监测一次，以后逐渐减少监测次数）监测电解质，肝肾功能，血气分析，心电监护监测体位、活动、饮食、切口、疼痛、引流管,输液管理,禁食时每天输注葡萄糖注射液1500 2000ml（相当于葡萄糖75100g）以1:6的比例加入胰岛素（每6g葡萄糖加入1u的胰岛素）必要时给予肠外营养维持水、电解质平衡，保证足够营养肾功能、消化功能允许前提下，适当增加蛋白质比例,饮食管理,病人肠蠕动恢复后开始进食，为病人制定个体化的饮食计划在原健康饮食的基础上，适当增加蛋白质及碳水化合物的摄入，约增加897 1255 kJ(214279 kcal)的能量,血糖管理,术后用胰岛素或口服降糖药治疗应用口服降糖药者，及时调整药物剂量和种类，必要时加用胰岛素空腹血糖控制在6.0 9.0mmol/L餐后血糖控制在7.011.1mmol/L之间注意预防和及时处理低血糖因疼痛会导致对抗激素分泌增加，使血糖升高，因而应该采取适当措施减轻术后疼痛,手术切口愈合,血糖11.1mmol/L时，手术切口愈合会受影响*小心护理伤口，及时发现发炎、渗出等情况,注意事项,注意病情变化有感染倾向者加用抗生素注意糖尿病急性并发症糖尿病酮症酸中毒（DKA）非酮症性高渗性糖尿病昏迷（NHDC）乳酸性酸中毒（LA）预防血管栓塞：早作肢体活动，及时应用抗血小板凝聚药物等,出院指导,为患者提供清楚的书面指导，其中包括:血糖控制目标及自我血糖监测方案饮食指导切口护理体力活动胰岛素其他药物治疗随访计划等,随访,内容：详细询问病史、盆腔检查、阴道细胞学涂片、胸部X线摄片、血清CA125检测等，必要时可作CT及MRI检查。时间安排：一般术后23年内每3个月随访一次，3年后每6个月1次，5年后每年1次。,胰岛素的作用,促进肝脏、骨骼肌及脂肪组织等对葡萄糖的摄取和利用促进葡萄糖转变为糖原贮存于肌肉及肝脏内，使血糖降低促进蛋白质的合成，抑制蛋白质的分解并抑制其转化为葡萄糖,胰岛素的副作用,低血糖反应 胰岛素过敏 高胰岛素血症 胰岛素抗药性 胰岛素水肿：数日内可自行吸收 屈光不正：24周自愈 体重增加：尤以老年2型糖尿病人多见,谢谢！,低血糖的原因、反应及处理,原因：多见于胰岛素剂量过大，未按时进餐，肝、肾功能不全，升血糖反应有缺陷的病人、皮下脂肪营养不良反应：头昏、心悸、多汗、饥饿感明显、手发抖甚至昏迷等等 处理：根据病情进食糖类食物如糖果、饼干、含糖饮料。静脉推注50%葡萄糖2030ml.确保胰岛素的有效使用剂量和时间、定时定量进食及适量运动是预防低血糖反应的关键。,反调节激素对机体的影响,儿茶酚胺：刺激糖异生和糖元分解、肝糖元合成减少，外周组织利用血糖能力降低，胰岛素分泌受抑，促进脂肪分解和酮体生成。糖皮质激素：使肝脏糖异生增加，血糖升高，促进蛋白质分解和负氮平衡。胰高糖素：肝糖输出增加，促进脂肪分解和酮体生成，胰岛素在外周作用受抑。,
