创伤后机体反应.ppt

2011-3,1,第二章 创伤后机体反应,山西医科大学麻醉危重病医学教研室 山西医科大学 第二医院 刘丽梅 主任医师,2011-3,2,概念：创伤后机体反应(genera body response to trauma)亦称创伤后应激反应(stress response totrauma)指机体受到创伤后出现的以神经内分泌系统反应为主、多个系统参与的一系列非特异性全身反应。它对机体既有防御性和保护性作用，也有损害作用。,2011-3,3,1）组织损伤本身 2）多个因素同时或先后多途径（感 染、疼痛、失血、休克、酸中毒、心理因素)等刺激,引起创伤的原因：,2011-3,4,创伤对机体的影响：-病理生理反应机体对损伤作出反应：-代谢和脏器功能改变机体反应调控：,2011-3,5,创伤后机体的病理生理变化,一、神经内分泌系统反应二、激活免疫系统三、激活凝血系统,2011-3,6,一、神经内分泌系统反应,（一）、交感-肾上腺髓质系统（二）、下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统（三）、其他激素,2011-3,7,（一）、交感-肾上腺髓质系统 机体创伤后，由于恐惧、疼痛、损伤、失血和低血容量等因素引起：结果：血中儿茶酚胺浓度大幅度 1）交感神经兴奋 交感神 经纤维末梢释放去甲肾上腺素 2）肾上腺髓质分泌(以肾上腺素为主)分泌迅速,2011-3,8,生理效应：、循环系统:心率加快，心肌收缩力增强，心排血量增加，血压升高。、呼吸系统:呼吸增快，潮气量增大，支气管扩张，肺泡通气改善，氧供增加。、内分泌系统:增强促肾上腺皮质激素(adrenocortieotropin，ACTH)、糖皮质激素、生长激素、甲状腺素、胰高血糖素和肾素的分泌，抑制胰岛素的分泌。,2011-3,9,、体内血液再分布:皮肤、腹腔内脏和肾脏的血管收缩，冠状动脉及骨骼肌血管扩张，以保证心、脑等重要器官的血液供应；、机体代谢:促进糖原和脂肪分解，血糖、血浆游离脂肪酸浓度升高，给组织细胞提供更多的能量物质；,2011-3,10,（二）、下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统：机体创伤后，恐惧、疼痛、低血容量、低血压和组织损伤等因素：通过传入神经投射到下丘脑刺激下丘脑分泌大量的促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)腺垂体ACTH分泌加速肾上腺皮质糖皮质激素的合成与释放。,2011-3,11,生理效应:,糖皮质激素的大量分泌，是提高在恶劣条件下机体生存能力的重要因素。、促进蛋白质、脂肪分解,糖原异生,血糖,保证重要器官(如心、脑)的能量供应；、改善心血管系统功能；、降低毛细血管的通透性，有利于血容量的维 持；,2011-3,12,、稳定溶酶体膜，防止或减轻组织损伤；、抑制化学介质(如白三烯、血栓素、前列腺素、5-羟色胺、致炎性细胞因子等)的合成，减轻 炎症反应，减少组织损伤；、降低肾小球入球血管阻力，增加肾小球的滤 过率。,2011-3,13,（三）、其他激素,1.生长激素(growth hormone，GH)应激时GH分泌。生理效应：、促进蛋白质合成、细胞分裂和组织生长，利于创伤后组织的修复。、促进脂肪分解，加速脂肪酸氧化，、抑制外周组织对糖的利用，提高血糖水平。,2011-3,14,2.抗利尿激素：当低血容量和低血压刺激垂体后叶时抗利尿激素(antidiuretichormone，ADH)的分泌生理效应：、作用于肾远曲小管和集合管，促进水的重吸收，使尿量减少，引起水潴留。、强效的血管收缩剂，对维持血压有一定的作用。,2011-3,15,3.-内啡肽:应激时-内啡肽浓度 生理效应：、反馈抑制交感-肾上腺髓质系统，减少儿茶酚胺的分泌；、抑制垂体的活性，减少ACTH和糖皮质激素的分泌，避免过度应激反应对机体的损害；、增强机体对疼痛的耐力；、调节免疫功能；、-内啡肽对心血管系统具有抑制作用，可使血压降低。,2011-3,16,4甲状腺素：在垂体促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)的刺激下，甲状腺激素分泌，以甲状腺素(T4)和三碘甲腺原氨酸(T3)为明显。在应激反应过程中，交感神经系统兴奋甲状腺的功能增强。生理效应：甲状腺激素对提高机体生存能力具有重要意义，临床证明T4水平与危重病人死亡率间呈负相关。,2011-3,17,5胰高血糖素和胰岛素:创伤后胰高血糖素水平,促进糖原分解和糖异生，使血糖明显升高。由于儿茶酚胺分泌增多，胰岛素的分泌，引起血浆胰岛素水平降低。生理效应:胰高血糖素、儿茶酚胺、皮质醇三者对提高血糖水平具有协同作用，严重创伤病人对胰岛素的反应性降低，有时病人血糖虽然很高，但细胞却仍处于糖饥饿状态。,2011-3,18,6.肾素血管紧张素-醛固酮系统:1)交感神经兴奋 2)肾血流量减少 可激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统。生理效应：体内水钠潴留。,2011-3,19,二、免疫系统反应与炎症,（一）非特异性防御反应 主要表现:局部炎症反应和适度的全身炎症反应，具有抗损伤和抗感染作用。损伤局部组织出现血浆渗出和细胞浸润等急性炎症反应,若有少量炎症介质释放入血,则可引起全身炎症反应。,2011-3,20,机制：,吞噬和消化 输送多形白细胞和单核-巨噬细胞至损伤部位，有利于对细菌、有害物质和死亡细胞进行吞噬和消化；形成屏障 形成纤维蛋白屏障，限制微生物和毒素的扩散；稀释毒素 稀释毒素，减少损伤；促进组织生长和愈合 向损伤组织输送更多的营养物质和氧，促进组织的生长和创面愈合。,2011-3,21,通过途径:,1)激活补体系统 2)激活磷脂酶A2 3)激活单核-巨噬细胞,2011-3,22,1）激活补体系统,通过旁路或经典途径激活补体系统 产生细胞裂解和促进吞噬作用来抵抗微生微的侵入；在激活过程中产生的活性补体片段，具有炎症介质的作用，,2011-3,23,2)激活磷脂酶A2：创伤后组织缺血和缺血-再灌注损伤释放自由基，激活细胞膜的磷脂酶A2，细胞膜磷脂在磷脂酶A2的作用下，生成前列腺素(Drostaglandin，PG)、白三烯(1eukotriene，LT)和血小板活化因子(plateletactivat-lngfactor，PAF)等炎症介质。其中LT B4是强有力的趋化因子，促使中性粒细胞聚集于病灶区，并粘附于血管内皮细胞。中性粒细胞与血管内皮细胞相互作用，释放出氧自由基、花生四烯酸代谢产物(血栓素、白三烯等)、蛋白酶(如弹性蛋白酶、胶原酶等)和溶酶体酶类等，引起微血栓形成、血管通透性增加和水肿。,2011-3,24,3)激活单核-巨噬细胞：创伤后单核-巨噬细胞被激活后，除产生和中性粒细胞相同的炎症介质外，更重要的还产生肿瘤坏死因子(tumour necrosis factor，TNF)、白细胞介素-1(interleukin-1，IL-1)、白细胞介素6(1L-6)、白细胞介素8(1L-8)、干扰素(interferon，INF)、集落刺激因子等细胞因子，其中以TNF的作用最为重要。这些细胞因子以自分泌(autocrine)和旁分泌(paracrine)形式作用于自身细胞和邻近细胞而发挥生物学效应,2011-3,25,细胞因子的平衡甚为重要,细胞因子既有免疫调节及抗炎作用,又有致炎作用。若这些因子适量产生对机体有益，如杀菌、增强免疫活性、促进创面愈合、动员代谢底物、清除受损组织和异物；如果致炎因子产生过多则可引起过度的全身炎症反应，对组织细胞的结构与功能造成损伤，并降低免疫功能。,2011-3,26,（二）特异性防御反应-免疫应答 如果创伤合并感染或继发感染时，病原菌及其毒素还激活由淋巴细胞介导的免疫应答,2011-3,27,（三）创伤对免疫功能的抑制 创伤后免疫功能的抑制，主要是由于糖皮质激素、儿茶酚胺、前列腺素E2IL-1、IL-6、TNFa以及NO大量分泌所致。,2011-3,28,三、凝血系统的改变 创伤的早期组织和内皮细胞损伤激活外源性凝血系统血管内皮细胞损害激活内源性凝血系统，同时也激活了激肽酶和纤溶酶系统。引起组织水肿、炎症和凝血。创伤的后期，血液的高凝状态消耗了大量的凝血因子和血小板，加之纤溶系统的激活，使血液转为低凝状态。严重创伤可引起DIC。创伤的早期也可有低凝状态，原因是创伤合并大出血的患者，大量输注库存血和晶胶体溶液后，凝血因子和血小板的浓度因血液稀释而降低。,2011-3,29,代谢和脏器功能的改变,创伤后由于神经内分泌系统、免疫系统、凝血系统及微循环等发生了改变，加之创伤后大量的炎症介质释放，最终引起了代谢和器官功能的改变，以提高机体对创伤的适应能力，维持内环境的稳定。,2011-3,30,代谢和脏器功能的改变,一、代谢的改变二、生命体征的改变三、循环系统的改变四、呼吸系统的改变五、消化系统的改变六、泌尿系统的改变七、中枢神经系统的改变,2011-3,31,一 代谢的改变,主要表现：机体处于高代谢状态 能量物质分解 增多，合成减少 原因：应激激素、细胞因子、交感神经系统共同 作用 1高代谢 主要表现有：高氧耗量，氧耗与氧输送依赖通气量增加，基础代谢率明显升高，且不能通过减少活动而降低代谢率。虽然创伤合并感染可因创面修复、体温升高等因素需要较高的能量供应，但患者的消耗大于实际需要。创伤病人在高代谢状态下所产生的大量能源，为机体应付紧急情况提供充足的能量，但是，持续性高代谢使蛋白质和脂肪消耗过多，导致病人消瘦，机体免疫力和组织修复能力降低。,2011-3,32,糖、脂肪、蛋白质代谢 原因：创伤后由于儿茶酚胺、胰高血糖素、糖皮质激素、生长素等分泌增加，血浆胰岛素浓度下降，以及细胞因子的作用，引起了糖、脂肪、蛋白质代谢改变：糖代谢：糖原分解、糖异生明显增强，血糖升高，外周组织对糖的利用率下降。脂肪代谢：创伤后脂肪的动员、分解加强，成为体内主要能源，血浆游离脂肪酸、酮体有不同程度增高。蛋白质代谢：轻度创伤时蛋白质的分解率变化不大，合成率下降。中至重度创伤时，蛋白质的合成和分解率都明显加快，而分解率增加更明显，尿氮排出量增多，呈负氮平衡。,2011-3,33,3体液 创伤早期反应体液的保存 体液分布可发生异常 但创伤后机体的反应 造成全身水肿的主要原因是微循环障碍、炎症反应所致的微血管通透性增加以及低蛋白血症。,2011-3,34,二、生命体征的改变,生命体征异常：发热 血压升高 心动过速和呼吸加快,2011-3,35,三、循环系统的改变 创伤的早期，机体通过代偿保证重 要器官(如心脏与大脑)的血流灌注。休克 休克甚至死亡 高动力循环状态 心肌损害和心律失常甚至心室纤颤 急性肾功能衰竭,。,2011-3,36,四、呼吸系统的改变 创伤后由于儿茶酚胺分泌增多，使支气管扩张，潮气量增大，呼吸频率加快，改善肺泡通气，从而提高机体的氧输送。,2011-3,37,五、消化系统的改变 糜烂、溃疡、出血 全身感染或脓毒症 肝功能障碍,2011-3,38,肝合成多种保护性物质，对机 体具有保护作用。主要保护作用是：抑制蛋白酶的作用，防止或减轻组织 损伤 抵抗致病微生物侵袭；清除应激反应中产生的一些有害物质，如过量的氧自由基；促进损伤细胞的修复。,2011-3,39,六、泌尿系统的改变 早期潜在的少尿型 或多尿型的肾功能衰竭,2011-3,40,七、中枢神经系统的改变 严重创伤和重大手术不但可以引 起躯体的功能、代谢变化，还可引起 焦虑、抑郁等心理反应，严重者还可 以引起应激性抑郁、创伤后应激综合 征等心理障碍。因此，临床上对创伤 所引起的心理反应应予以重视和治疗。,2011-3,41,创伤后机体反应的调控,创伤后机体反应在一定的条件下具有重要的抗损伤作用，但是如果机体反应过于持久和(或)强烈，则对机体造成损害，导致严重的并发症，甚至死亡。反之，当应激反应过于低下或不足，则机体也会迅速发生衰竭，甚至死亡。所以，适当调控机体反应，对减少严重创伤或大手术后的并发症，提高生存率，具有重要意义,2011-3,42,1、机体对炎症反应的调控,炎症反应和抗炎反应二者保持平衡，内环境的稳定得以维持。抗炎反应由两类抗炎介质引起：内源性抗炎介质：PGE2、NO，抗炎性内分泌激素，糖皮质激素和儿茶酚胺是主要的抗炎性内分泌激素。适量的抗炎介质释放有助于控制炎症，恢复内环境稳定。,2011-3,43,抗炎介质过量释放则引起免疫功能降低以及对感染的易感性增高，这一现象被称为代偿性抗炎反应综合征(compensatory antiinflam-matory response syndrome，CARS)。严重创伤和(或)继发严重感染时，机体产生大量的炎症介质，呈“级联”(cascade)样激活，当机体的抗炎反应不足以抗衡时，便发生全身性炎症反应综合征（SIRS）。炎症反应占优势时，即表现为SIRS或“免疫亢进”，抗炎反应占优势时，则表现为CARS。,2011-3,44,SIRS的病理生理变化,全身持续高代谢状态、高动力循环、以细胞因子为代表的多种炎症介质的失控性释放，引起多个器官系统功能不全。感染(如病毒、细菌等)和非感染(如创伤、胰腺炎等)均可引起SIRS。感染引起的SIRS又称为脓毒症。,2011-3,45,SIRS的临床表现：,体温3812，或90次分钟；呼吸频率20次分钟或PaC0212X109L或10。具备以上4项中的2项以上，即可判断患者发生了SIRS。急性呼吸窘迫综合征（ARDS）创伤后如果发生全身性炎症反应综合征，可引起急性肺损伤，甚至急性呼吸窘迫综合征。,2011-3,46,2、降低机体反应的措施 1）预防或消除应激源 采取有效的镇痛、及时补充血 容量、心理治疗、防治感染等措施对 减轻机体反应具有重要作用。,2011-3,47,(1)免疫疗法：充分补充营养，减少蛋白质的消 耗；选用左旋咪唑、胸腺激素或白细 胞介 素2等免疫增强剂。(2)抗炎疗法：选用抗炎药,2）免疫与炎症反应的调控,2011-3,48,3）预防或治疗应激性损伤,(1)应激性心律失常和心肌损害的防治：应用p-肾上腺素受体阻滞剂，降低心肌耗氧量，阻止脂质过氧化反应；应用维拉帕米等钙通道阻滞剂，减少钙离子内流，防止心律失常和冠状动脉收缩；应用抗氧化剂或超氧化物歧化酶以消除氧自由基。,2011-3,49,4）应激性胃粘膜病变的防治,H2组织胺受体阻滞剂 中和胃酸和粘膜保护剂 质子泵抑制剂，如奥美拉唑(洛 塞克),2011-3,50,5）其他措施：,防治肺损伤，保证充分氧供；保护肾功能，必要时适当使用利 尿剂 维持水电解质与酸碱平衡；控制体温，减少氧与营养物质的 消耗。,2011-3,51,3增强机体反应的方法,提高机体应激反应能力的适应症：肾上腺皮质功能不全 垂体功能不全 甲状腺功能低下 大手术、面积广泛而创伤大的 手术等,2011-3,52,提高应激反应能力的方法：,适当使用糖皮质激素或增强心血管功 能的心血管药物避免或减少使用削弱应激反应的药物，如吗啡、巴比妥类药、氯丙嗪、-肾 上腺素受体阻滞剂支持器官功能或对代谢的调整等,2011-3,53,谢 谢！,