上海中医药大学~诊断学基础~~腹部检查.ppt

1,Shanghai TCM Hospital,上海市中医医院副主任医师 郑亚江Oct.11th，2010,腹 部 检 查,2,重要性：是体格检查的重要组成部份，对腹部疾病的诊断是不可缺少的。仍用视诊、触诊、叩诊、听诊等方法。其中以触诊最重要。腹部疾病的正确诊断：病史（问诊）+体征检查+Lab。,3,目的要求：1、掌握腹部检查方法（重点为肝、脾、胆囊触诊），了解体表划线、分区与腹腔脏器的对应关系。2、熟悉腹部常见疾病体征及其临床意义。重点、难点：腹部触诊（尤以肝胆、脾及包块触诊为重）,4,第一节 腹部的体表标志及分区,目的：生理：大致标志腹部各脏器的正常位置及边界。病理：病变体征的部位及范围。,5,一、腹部范围：上起膈，下至骨盆，前面及侧面为腹壁，后面为脊柱及腰肌，中间为腹腔。,6,二、体表标志及人为划线,胸骨剑突；腹上角；肋弓下缘；脐；腹中线；腹直肌外缘；髂前上棘；腹股沟韧带；第十二肋；肋脊角；腰方肌外缘。,7,三、腹部分区,九区分法,四区分法,七区分法,8,两条水平线和两条垂直线将腹部分为井字形的九区。水平线：肋弓线：即两侧肋弓下缘的连线 髂棘线：即两侧髂前上棘的连线 垂直线：在左右髂前上棘至腹正中线的连线中点上所作的左右两条垂直线。,1.九区法,9,（1）左上腹部（左季肋部）：脾、胃、结肠左曲、胰尾、左肾、左肾上腺。（2）左侧腹部（左腰部）：降结肠、空肠或回肠，左肾下部。（3）左下腹部（左骼部）：乙状结肠女性左侧卵巢及输卵管、男性左侧精索及淋巴结。,10,（4）右上腹部（右季肋部）：肝右叶、胆囊、结肠右曲、右肾、右肾上腺。（5）右侧腹部（右腰部）：升结肠、空肠、右肾下部。（6）右下腹部（右骼部）：盲肠、阑尾、回肠下端、淋巴结、女性右侧卵巢及输卵管、男性右侧精索。,11,（7）上腹部：胃十二指肠、肝左叶、胰头和体、横结肠、腹主A、大网膜。（8）中腹部（脐部）：十二指肠下部、空肠及回肠、下垂的胃或横结肠、输尿管、腹主A、淋巴结和大网膜。（9）下腹部：回肠、乙状结肠、输尿管、胀大的膀胱或增大的子宫。,12,13,通过脐划一水平线和一垂直线，两线相交，将腹部分为四区，即右上腹、右下腹、左上腹和左下腹。,2.四区法,14,第二节 视诊,1.被检查者应取仰卧位，充分暴露全腹，但时间不宜过长，以免腹部受凉引起不适。2.光线宜充足而柔和，从头或脚射来，利于观察脏器轮廓、包块、肠型和蠕动波。3.医生立于患者右侧，按一定顺序做全面观察，一般是自上而下视诊。4.检查细小隆起或蠕动波，眼睛需降低至腹平面，自侧面呈切线方向观察。,方法,15,主要内容,胃肠型及蠕动波,腹壁静脉,脐部,上腹部搏动,腹部外形,腹部皮肤,呼吸运功,疝,16,应注意腹部是否对称，有无膨隆或凹陷，以及局部隆起等，有腹水或腹部包块时，还应测量腹围及包块的大小。,一、腹部外形,17,健康正力型成年人平卧时，前腹壁大致处于胸骨下端至耻骨联合平面或略低凹，称为腹部平坦；肥胖者及小儿腹部外形较圆，可高于肋缘及耻骨平面，称为腹部饱满；消瘦者皮下脂肪少，腹部下凹，称腹部低平；老年人腹肌弛，但皮下脂肪较多，腹形略大或呈宽扁状。,正常,18,异常,腹部膨隆,腹部凹陷,全腹膨隆,局部膨隆,全腹凹陷,局部凹陷,+,19,平卧时前腹壁明显高于上述水平，外观呈凸起状，称腹部膨隆。,（一）腹部膨隆,生理状况：肥胖、妊娠。,病理状况：腹水、巨大肿瘤等。,20,全腹膨隆,腹腔积液,腹内积气,巨大肿瘤,1.全腹膨隆,21,腹腔内有大量积液时，平卧位液体因重力作用下沉于腹腔两侧，致腹部外形呈扁而宽状，称蛙腹。坐位时下腹部明显膨出。常见于肝硬化门脉高压症，腹水量多致腹压增高时，可使脐部突出。亦可见心力衰竭、缩窄性心包炎、腹膜癌转移、肾病综合征、胰原性腹水或结核性腹膜炎等。腹膜因炎症或肿瘤浸润，致腹肌紧张，当全腹膨隆时脐部突出，腹部常呈尖凸型，称为尖腹。,（l）腹腔积液,22,腹内积气多在胃肠道内，大量积气可引起全腹膨隆，使腹部呈球形，两侧腰部膨出不明显，移动体位时其形状无明显改变。积气在胃肠道内，见于各种原因引起的肠梗阻或肠麻痹，常常伴有腹膜炎。积气亦可在腹腔内，称为气腹，见于胃肠穿孔或治疗性人工气腹。,（2）腹内积气,23,如巨大卵巢囊肿、畸胎瘤等。,（3）腹内巨大包块,24,测量腹围,让患者排尿后平卧，用软尺经脐绕腹一周，测得的周长即为腹围，通常以厘米为单位。,还可以测其腹部最大周长。,25,腹部的局限性膨隆常因为脏器肿大，腹内肿瘤、炎症性包块、胃肠胀气，以及腹壁上的肿物和疝等。,2.局部膨隆,视诊时应注意膨隆的部位、外形，有无搏动，是否随呼吸运动或体位改变而移位等。,26,局部膨隆与位置,右上腹：常见于肝肿大（肿瘤、脓肿、淤血），胆囊肿大及结肠肝曲肿瘤。上腹部：肝左叶肿大、胃癌、胃扩张（如幽门梗阻、胃扭转）、胰腺肿瘤或囊肿等 左上腹：见于脾肿大、结肠脾区肿瘤或巨结肠。,27,腰部：多囊肾，巨大肾上腺瘤，患侧巨大肾盂积水或积脓。脐部：脐疝、腹部炎症性包块。,28,右下腹：回盲部结核或肿瘤，阑尾周围脓肿等。下腹：增大子宫（妊娠、子宫肌瘤），尿潴留，卵巢癌或囊肿。左下腹：降结肠及乙状结肠肿瘤、干结粪块。,29,局部膨隆与外形、搏动,局部膨隆近圆形者，多为囊肿、肿瘤或炎性包块（后有压痛亦可边缘不规则）；呈长形者，多为肠管病变如肠梗阻、肠扭转、肠套叠或巨结肠症等。膨隆有搏动者可能是动脉瘤，亦可能是压在动脉上面的肿大脏器或肿块传导其搏动。,30,局部膨隆与活动,膨隆随体位变更而明显移位者，可能为游走的肿大脏器（肾、脾等）；带蒂肿物（卵巢囊肿等）；或大网膜、肠系膜上的肿块；腹壁或腹膜后肿物（神经纤维瘤、纤维肉瘤等）一般不随体位变更而移位；随呼吸移动的局部膨隆多为膈下脏器或其肿块。在腹白线、脐、腹股沟或手术瘢痕部位于腹压增加时出现膨隆，而卧位或减低腹压后消失者，为各相应部位的疝。,31,局部膨隆与腹壁,有时局部膨隆是由于腹壁上的肿块（如皮下脂肪瘤、结核性脓肿等）而非腹内原因，其鉴别方法是嘱患者仰卧抬头，使腹壁肌肉紧张，如肿块更加明显，说明是在腹壁上，反之不明显或消失，说明肿块在腹腔内，被收缩变硬的腹肌所掩盖。,32,33,仰卧时前腹壁明显低于胸骨下端至耻骨联合的连线，称腹部凹陷。根据凹陷范围可分全腹和局部两种，但以前者意义更为重要。,（二）腹部凹陷,34,常见于明显消瘦、严重脱水及恶液质等。急性弥漫性腹膜炎早期引起腹肌痉挛性收缩；膈疝时腹内脏器进入胸腔，都可导致全腹凹陷。吸气时出现全腹凹陷见于膈麻痹和上呼吸道梗阻。,1.全腹凹陷,35,严重者前腹壁凹陷几乎贴近脊柱，肋弓、髂棘和耻骨联合尤为显露，全腹外形如舟状，称舟状腹。见于恶性肿瘤、结核、神经性厌食、糖尿病、垂体前叶功能减退及甲亢等慢性消耗疾病晚期。,36,不多见，多由腹壁瘢痕收缩所致，患者立位或加大腹压时，凹陷可更明显。白线疝（腹直肌分裂）、切口疝于卧位时可见凹陷，但当患者立位或加大腹压时，局部反而膨出。,2.局部凹陷,37,38,39,正常人可以见到呼吸时腹壁上下起伏，即为呼吸运动。男性及小儿以腹式呼吸为主，而成年女性则以胸式呼吸为主，腹壁起伏不明显。,二、呼吸运动,40,（一）腹式呼吸减弱：常因腹膜炎、腹水、急性腹痛、腹腔巨大肿物或妊娠。腹式呼吸消失常见于胃肠穿孔所致急性腹膜炎或膈肌麻痹。（二）腹式呼吸增强：不多见，常为癔病或胸部疾病（肺或胸膜）使胸式呼吸运动受限所致。,41,正常人腹壁静脉一般不显露,任何使腹压增加的情况则可见静脉暴露。门静脉高压致循环障碍或上、下腔静脉回流受阻而出现侧支循环形成时，此时腹壁静脉呈现扩张、迂曲状态，称为腹壁静脉曲张。门脉高压显著时，于脐部可见到一簇曲张静脉向四周放射，如水母头状，又称海蛇头，常在此处听到静脉血管杂音。,1、腹壁静脉,三、腹 壁,42,为辨别腹壁静脉阻塞的部位，需要检查其血流方向。选择没有分支的静脉，检查者将右手示指和中指并拢压在静脉上，然后一手指紧压静脉向外滑动，挤出该段静脉内血液，至一定距离放松该手指，另一手指紧压不动，看静脉是否迅速充盈。再同法放松另一手指，即可看出血流方向。,血流方向检查,43,检查方法,44,肝门静脉高压时，腹壁曲张静脉常以脐为中心向四周伸展，血液从脐静脉经脐孔进入腹壁曲张的浅静脉流向四方。下腔静脉阻塞时，曲张的静脉分布在腹壁两侧，脐以下的腹壁浅静脉血流方向也转向上。上腔静脉阻塞时，上腹壁或胸壁的浅静脉曲张，血流均转向下方。,结果判定,45,46,2、腹壁皮肤,腹壁皮肤检查的内容,瘢痕,色素,腹纹,皮疹,47,腹部瘢痕多为外伤、手术或皮肤感染的遗迹，有时对诊断和鉴别很有帮助，特别是某些特定部位的手术瘢痕，常提示患者的手术史。如：阑尾手术见右下腹切口瘢痕，胆囊手术见右上腹直肌旁切口瘢痕，脾切除可见左上腹弧形切口瘢痕等。,A.瘢痕,48,正常腹部皮肤颜色较暴露部位稍淡。皮肤皱折处有褐色沉着，见肾上腺皮质功能减退；左腰部皮肤呈蓝色，可见急性出血性胰腺炎；脐周围或下腹发蓝为腹腔内大出血的征象，如宫外孕破裂或出血性胰腺炎；腹部和腰部不规则的斑片状色素沉着，见于多发性神经纤维瘤；妇女妊娠时，在脐与耻骨联合之间的中线上有褐色素沉着。,B.色素,49,白纹为长期腹部膨隆，使腹壁真皮层的结缔组织张力增高而断裂所致，见于过度肥胖或曾患腹水者。妊娠纹出现于下腹部和髂部，以耻骨为中心略呈放射状。开始淡蓝或粉红，后为白色。紫纹是皮质醇增多症的征象，多在下腹部、臀部或股外侧、肩背部。由于皮质激素引起蛋白分解增强和被迅速沉积的皮下脂肪膨胀，以致紫纹处的真皮萎缩变薄，上面覆盖一层薄薄表皮，皮下毛细血管网丰富，红细胞较多，故呈紫色条纹。,C.腹纹,50,多由于发疹性疾病或某些传染病引起。如伤寒、猩红热等。伤寒为玫瑰疹，主要出现在上腹部；猩红热为充血性皮疹，除腹部外，可见于全身。带状疱疹沿脊神经走行分布，多见于腰部、肋间、腹部。,D.皮疹,51,任何脏器或组织离开了原来的位置，经人体正常或不正常的薄弱点、缺损或空隙进入另一部位即为疝。分类：腹外疝和腹内疝两种，其中以腹外疝多见。,3、疝,52,腹外疝是腹腔内容物经腹壁或骨盆薄弱点或孔隙向体表突出而形成。如脐疝多见于婴幼儿，成人则可见于经产妇或有大量腹水的患者。先天性两侧腹直肌闭合不良者可有白线疝；手术瘢痕愈合不良处可有切口疝；股疝位于腹股沟韧带中部，多见于女性；腹股沟斜疝则偏于内侧，男性腹股沟斜疝可下降至阴囊。腹内疝是由于脏器或组织进入腹腔内的间隙囊内而形成，如网膜孔疝，较少见。,53,脐稍凸见于少年或腹壁菲薄者；脐明显凸出见于高度腹胀或大量腹水时；当腹内压显著增加并有脐组织薄弱时，脐部膨出形成脐疝，质软、半球形、直径约2cm。脐深凹见于腹壁脂肪厚者；当有粘连性结核性腹膜炎时脐内陷。,4、脐部,54,脐内陷，分泌物呈浆液性或脓性，有臭味，为炎症所致。分泌物呈水样，有尿臊味，为脐尿管末闭的征象；脐部溃烂，可能为化脓性或结核性炎症；脐部溃疡如果坚硬、固定而突出，多为癌性；脐部皮肤变蓝色，见于腹壁或腹腔内出血。,55,56,定义：胃肠蠕动过程中出现的波浪运动，称为蠕动波。方向：胃蠕动波从左肋缘下开始，缓慢地向右推进，到达右腹直肌下（幽门区）消失，此为正蠕动波。有时尚可见到自右向左的逆蠕动波。,5、蠕动波,57,正常人腹部一般看不到胃和肠的轮廓及蠕动波，只在腹壁菲薄或松弛的老年人、经产妇或极度消瘦者可能见到。,正常,58,当胃肠道发生梗阻时，梗阻近端的胃或肠段饱满而隆起，可显出各自的轮廓，称为胃型或肠型。幽门梗阻可见胃蠕动波增强。肠梗阻时亦可看到肠蠕动波，小肠阻塞所致的蠕动波多见于脐部。严重梗阻时，胀大的肠袢呈管状隆起，横行排列于腹中部，组成多层梯形肠型，并可看到明显的肠蠕动波，运行方向不一致，此起彼伏。全腹膨胀，伴以高调肠鸣音或呈金属音。如发生肠麻痹，则蠕动波消失。结肠远端梗阻时，其宽大的肠型多位于腹部周边，同时盲肠多胀大成球形，随每次蠕动波的到来而更加凸起。在观察蠕动波时，常需采取适当角度（如改俯视为从侧方观察）方可。亦可用手轻拍腹壁而诱发之。,异常,59,多由于腹主动脉搏动传导所致。上腹部搏动主要见于腹主动脉或其分支的动脉瘤、肝血管瘤。右心室肥大时，上腹部于吸气时可见明显搏动。严重三尖瓣关闭不全时，上腹部可见淤血肿大的肝脏搏动。,6、上腹部搏动,60,第三节 触诊,触诊是腹部检查的主要方法，对腹部体征的认知和疾病的诊断有重要作用。触 诊可以进一步确定视诊所 见，又可为叩诊、听诊提 示重点。有些体征如腹膜 刺激征、腹部包块、脏器 肿大等主要靠触诊发现。,61,被检查者须取仰面平卧位。头垫低枕，两手自然放于躯干两侧，两腿屈起并稍分开，以使腹肌松弛。做平静腹式呼吸，可使膈下脏器上下移动。检查肝、脾时，可分别用右、左侧卧位。检查肾时可取坐位或立位。检查腹部肿瘤时可用肘膝位。,腹部触诊的体位,62,医生立于被检查者右侧，面对被检查者；检查时手要温暖，先以全手掌放于腹壁上部，使患者适应片刻，并感受腹肌紧张度；然后以轻柔动作按自左下开始逆时针方向顺序触诊腹的各部；先触诊未诉病痛的部位，逐渐移向病痛部位；边触诊边观察被检查者的反应与表情；给患者以安慰和解释；可边触诊边交谈，转移其注意力而减少腹肌紧张，顺利完成检查。,腹部触诊的要点,63,浅部触诊适用腹壁紧张度、抵抗感、表浅的压痛、包块、搏动和腹壁上的肿物（皮下脂肪瘤、结节等）检查。深部触诊用于检查腹腔内脏器情况，如压痛、反跳痛和肿物等。脏器触诊、还可用滑动、浮沉（冲击）式触诊，有时还要用双手触诊（双合诊）感知脾、肾、子宫等脏器。,腹部触诊的方法,64,触 诊 的 内 容,腹壁紧张度,压痛及跳痛,腹部的肿块,液波震颤,腹腔内脏器,65,正常人腹壁有一定张力，但触之柔软，较易压陷，称腹壁柔软，有些人（尤其儿童）因不习惯触摸或怕痒而发笑致腹肌自主性痉挛，称肌力增强，在适当诱导或转移注意力后可消失，不属异常。某些病理情况可使全腹或局部紧张度增加或减弱。,、腹壁紧张度,66,1.腹壁紧张度增加,由于腹内容物增加如肠胀气或人工气腹、腹腔内大量腹水者，触诊腹部张力增大，但无腹肌痉挛，亦没有压痛。,腹部膨隆,67,板状腹,急性胃肠穿孔或脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎，因炎症刺激腹膜而引起腹肌反射性痉挛，腹壁常有明显紧张，甚至强直硬如木板，称板状腹。,68,结核性炎症发展较慢，对腹膜刺激不强，且有腹膜增厚，肠管和肠系膜粘连，所以全腹紧张，触之犹如揉面的柔韧感，不易压陷，称揉面感或柔韧感，亦可见癌性腹膜炎（癌转移至腹膜）。,柔韧感,69,局部腹壁紧张常因该处的脏器炎症波及腹膜而引起。上腹或左上腹肌紧张常见于急性胰腺炎；右上腹肌紧张常见于急性胆囊炎；右下腹肌紧张常见于急性阑尾炎。,局部腹壁紧张,70,年老体弱、腹肌发育不良、大量腹水或过度肥胖的患者腹膜虽有炎症，腹壁紧张可不明显；盆腔脏器炎症也不引起明显腹壁紧张。,特殊情况,71,多因腹肌张力减低或消失所致，表现按压时腹壁松软无力，失去弹性。全腹紧张度减低：见慢性消耗性疾病、大量放腹水后、经产妇或老年体弱、脱水之患者。脊髓损伤所致腹肌瘫痪以及重症肌无力可使腹壁紧张度消失。局部紧张度减低：较少见，多见于局部的腹肌瘫痪或缺陷。,2.腹壁紧张度减低,72,二、压痛及反跳痛,正常腹部触压时不引起疼痛，重按时仅有一种压迫感。真正的压痛多来自腹壁或腹腔内的病变。,73,触诊时，由浅入深进行按压，如发生疼痛，称为压痛。常为腹壁或腹腔内的病变所致，压痛部位多为病变所在。腹腔内的病变见于脏器的炎症、淤血、肿瘤、破裂、扭转，以及腹膜受刺激（炎症、出血等）等。腹壁病变比较表浅，可藉抓捏腹壁或仰卧曲颈抬肩时明显，借此区别于腹腔内病变。,压痛与病因,74,压痛部位及临床意义，需结合腹部各区脏器、组织及疼痛性质来综合判断。如胰体和胰尾的炎症和肿瘤，左腰部压痛；胸部的下叶肺炎、胸膜炎、心肌梗塞等也常在上腹部或肋下部出现压痛；盆腔疾病如膀胱、子宫及附件的疾病可在下腹部出现压痛。,压痛与部位,75,压痛局限某一部位时，称为压痛点。一些位置较固定的压痛点常反映特定的疾病。阑尾点：又称麦氏点，位于右髂前上棘与脐连线外1/3与中1/3交界处，阑尾病变时此处有压痛。胆囊点：位于右侧腹直肌外缘与肋弓交界处，胆囊病变时此处有明显压痛。,76,77,腹部压痛点,胃、十二指肠、肝胆、脾、胰腺、小肠、回盲部、阑尾、乙状结肠、膀胱和子宫。,78,触诊腹部出现压痛后手指于原处稍停片刻，使感觉趋于稳定，然后迅速将手抬起，如此时患者感觉腹痛骤然加重，并伴痛苦表情或呻吟，称为反跳痛。反跳痛提示炎症累及腹膜壁层，由于突然松手时腹膜被牵拉引起。腹肌紧张，同时伴有压痛和反跳痛，称为腹膜刺激征，是急性腹膜炎的重要体征。,反跳痛,79,80,腹部可能触及一些包块。包括肿大或异位的脏器，炎症性包块，囊肿，肿大淋巴结及良、恶性肿瘤，胃内结石，肠内粪块等，因此应注意鉴别。首先将正常脏器与病理性包块区别开来。,三、腹部包块,81,正常腹部可触到的脏器或组织,腹直肌肌腹及腱划,腰椎椎体及骶骨岬,乙状结肠粪块,横结肠,腹主动脉,盲肠,82,（1）腹直肌肌腹与腱划（2）腹主动脉（3）腰椎椎体与骶骨岬（4）横结肠（5）乙状结肠（6）盲肠,正常腹部可触到的脏器和组织,83,如在腹部触到上述内容以外的包块，则应视为异常，多有病理意义。触到这些异常包块时需详尽描述其：位置、大小、形态、质地、压痛、搏动、移动度、与邻近器官的关系。,异常包块,84,上腹中部包块常为胃或胰腺的肿瘤、囊肿或胃内结石；右肋下常与肝和胆有关；两侧腹部常为结肠的肿瘤；脐周或右下腹不规则、有压痛的包块常为结核性腹膜炎所致肠粘连；下腹两侧卵圆形、可活动、具有压痛的包块可能系腹腔淋巴结肿大；如有较深、坚硬不规则包块可能系腹膜后肿瘤；卵巢囊肿多有蒂，故可在腹腔内游走；腹股沟韧带上方的肿块可能来自卵巢及其他盆腔器官。,1.位置,85,准确测量包块上下、右右和前后径，明确大小以便于动态观察。也可用实物作比喻，如拳头、鸡蛋、核桃、蚕豆大等。,2.大小,包块形状，轮廓是否清楚，表面是否光滑及边缘是否规则的，有否切迹等。圆形、表面光滑的多为良性；不规则、表面凸凹不平且硬者，应多考虑恶性肿瘤。,3.形态,86,实质性包快，质地可能柔软、中等硬度或坚硬肿块，见肿瘤、炎性或结核，如胃癌、肝癌、回盲部结核等；囊性，质地柔软，见囊肿、脓肿，如卵巢囊肿、多囊肾等。,4.质地,炎性包块有明显压痛。如位于右下腹的包块压痛明显，常为阑尾脓肿、肠结核或克隆病等。而肿瘤压痛反而轻微或不明显。,5.压痛,腹正中线附近触到明显的膨胀性搏动，则应考虑腹主动脉或分支的动脉瘤。,6搏动,87,如包块随呼吸上下移动，多为肝、脾、胃、肾或其肿物，胆囊因附在肝下，横结肠因借胃结肠韧带与胃相连，故其肿物亦随呼吸而上下移动。肝和胆囊的移动度最大，不易用手固定。如果包块能用手推动者，可能来自胃、肠或肠系膜。移动范围广且距离大的多为带蒂的肿物或游走的脏器。局部炎性包块或脓肿及腹腔后壁的肿瘤，一般不能移动。,7.移动度,88,包块与皮肤单独捏起，提示包块与腹内脏器组织无关。不能捏起或反而出现牵缩性凹陷，包块与腹壁之间有粘连。采用仰卧曲颈法可区别腹壁上、腹腔内包块。腹膜前包块，常可推动，较易触及；腹膜后包块，一般因部位较深，不易触及，也不能推动。包块与邻近组织粘连，不易推动，压痛明显，以炎症的可能性最大。如包块边界清楚，质地不坚，表面光滑，压痛不明显，移动度较大，可能为良性肿瘤；如包块边界模糊，质地坚硬，表面不平，移动度差，则多为恶性肿瘤。,8.与邻近器官的关系,89,腹腔内有大量游离液体时，如用手触击腹部，可感到液波震颤或称波动感。此法检查腹水，腹腔内需有30004000ml以上液量才能查出。,四、液波震颤,90,患者平卧，医师以一手掌面贴于患者一侧腹壁，另一手四指并拢屈曲，用指端迅速叩击另一侧腹壁，如腹腔内有大量液体时，则贴于腹壁的手掌可感到液波的冲击，称为波动感或液波震颤。为防止腹壁本身的震动传至对侧，可让另一人将手掌尺侧缘压于脐部腹中线上，即可阻止之。,检查方法,91,液波震颤,92,五、脏 器 触 诊,93,肝触诊主要用于了解肝下缘的位置和肝的质地、表面、边缘及搏动等。触诊时，被检查者处于仰卧位，两膝关节屈曲，使腹壁放松，并做较深的腹式呼吸动作以使肝脏上下移动。检查者立于患者右侧用单手或双手触诊。,（一）肝触诊,94,检查者将右手掌平放于患者右侧腹壁上，四指并拢，腕关节、掌指关节伸直，以示指前段的桡侧或示指与中指指端对着肋弓，自髂前上棘连线水平、右侧腹直肌外侧开始从下而上，逐渐向右季肋缘移动。嘱患者做慢而深的腹式呼吸，呼气时，手指压向腹深部，再次吸气时，手指向前上迎触下移的肝缘，如此反复进行，直到触到肋缘或肝缘为止。,（1）单手触诊法,95,96,97,检查者左手掌托住患者右腰部，拇指置于右肋缘，触诊时左手向上推，使肝下缘紧贴前腹壁，并限制右下胸扩张，以增加膈肌下移的幅度，使吸气时下移的肝脏更易碰到右手指。右手同单手触诊法，双手配合随患者呼吸逐渐向肋缘移动，直到触到肝缘或肋缘为止。注意点：需在右锁骨中线上及前正中线脐平面上，分别触诊肝缘并测量其与右肋缘或剑突根部的距离。,（2）双手触诊法,98,99,100,并拢四指中最敏感的触诊部位是示指前端的桡侧；触诊时需患者密切配合呼吸动作；肝脏巨大时，勿在肝表面触诊；如遇腹水患者，双手触诊法不能触及时，可应用浮沉触诊法。勿将腹直肌腱划误为肝缘；,肝触诊时的注意点,101,NEXT TIME,Be Prepared!,脊柱四肢直肠,102,触及肝脏应详细描述的内容,触及肝时，应详细体察并描述下列内容：大小、质地、表面状态和边缘、压痛、搏动、肝区摩擦感、肝震颤。,103,正常成人肝脏一般触不到，但腹壁松软的瘦人，深吸气时肋弓下 l cm内、剑突下3 cm 内触及，肝质地柔软，边缘较薄，表面光滑，无压痛、叩击痛。记录肝脏的大小，应测量右锁骨中线肋下缘至肝下缘的垂直距离，并注明叩出的肝上界的位置，同时应测量前正中线剑突下至肝下缘的垂直距离。,1.大小,104,105,如果肝脏的上下界同时下移，上下径正常，见于腹壁松弛、内脏下垂、肺气肿、右侧大量胸腔积液造成的膈肌下移。肝肿大时，肝上界正常或升高。弥漫性肿大见于肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、白血病、血吸虫病、华支睾吸虫病等。局限性肿大见肝脓肿、肝肿瘤及肝囊肿等。肝缩小见于急性和亚急性肝坏死、肝硬化晚期。,106,一般将肝质地分为三级：质软、质韧和质硬。正常肝质地柔软，触之如口唇；急性肝炎及脂肪肝时肝质地稍韧，慢性肝炎及肝淤血质韧如触鼻尖；肝硬化质硬，肝癌质地最坚硬，如触前额。肝脓肿或囊肿有液体时呈囊性感，大而表浅者可能触到波动。,2.质地,107,注意肝的表面是否光滑、有无结节，边缘的薄厚，是否整齐。正常肝表面光滑，边缘整齐且薄厚一致。脂肪肝或肝淤血时肝表面光滑，边缘钝圆；肝硬化表面不光滑，呈结节状，边缘不整齐且较薄；肝癌、多囊肝表面不光滑，呈不均匀的粗大结节状，边缘厚薄也不一致；肝表面呈大块状隆起者，见巨块型肝癌、肝脓肿和肝包虫病。,3.表面形态和边缘,108,正常肝无压痛，如果肝包膜有炎性反应或因肝肿大受到牵拉，则肝有压痛。弥漫性轻度压痛见于急性肝炎、肝淤血等；局限性剧烈压痛见于较表浅的肝脓肿（常在右侧肋间隙处）。深部肝脓肿压痛不明显，但有叩击痛。,4.压痛,109,5.搏动,应注意鉴别肝搏动为自身扩张性还是传导性。医师将右手放于肝前面，左手放于肝后面（或右外表面），嘱患者暂停呼吸，如感到开合样搏动，则为肝脏本身的扩张性搏动，见于三尖瓣关闭不全。因右心室收缩血液返流到右心房、下腔静脉而传导至肝所致。如仅右手被推向上，左手无感觉，则为传导性搏动，见于肝肿大压迫腹主动脉（向前搏动）和右心室增大向下推压肝脏（向下搏动）。当右心衰竭引起肝淤血肿大时，用手压迫肝可使颈静脉怒张更明显，称为肝颈静脉回流征阳性。,110,检查时需用触诊法，将右手的掌面轻贴于肝区，让患者做腹式呼吸动作。正常时手掌下无摩擦感，肝周围炎时，肝表面和邻近的腹膜因有炎性渗出物而变得粗糙，两者相互摩擦所产生的振动可用手触知，为肝区摩擦感。用听诊器听到时称肝区摩擦音。,6.肝区摩擦感,111,检查时需用浮沉触诊法。当手指压下时，如感到一种微细的震动感，称为肝震颤，可见于肝包虫病。由于包囊中的多数子囊浮动，撞击囊壁而形成震颤。此征虽不常出现，但有其特殊意义。,7.肝震颤,112,急性肝炎：肝轻度肿大，表面光滑，边缘钝，质稍韧，但有充实感及压痛。慢性肝炎：肝肿大明显，质韧或稍硬，压痛较轻。脂肪肝：肝肿大，质软或稍韧，表面光滑，无压痛。肝硬化：早期肝大，晚期则小，质较硬，边缘锐利，表面可能触到小结节，无压痛。肝癌：肝逐渐肿大，质地坚硬如石。表面高低不平，有大小不等的结节或巨块，边缘不整，压痛明显。肝淤血：明显肿大，表面光滑，边缘圆钝，质韧，有压痛，以肝颈静脉回流征阳性为其特征。,临床常见肝病肝肿大的表现,113,触诊时，被检查者仰卧，两膝关节屈曲，检查者左手绕过患者腹部前方，手掌置于患者左腰部第7-10肋处，将脾从后面向前托起。右手掌平放于上腹部，与肋弓成垂直方向，以弯曲的手指末端轻压向腹部深处，随病人腹式呼吸，由下向上逐渐移近左肋弓，直到触及脾缘或左肋缘。脾脏轻度肿大而仰卧位不易触及时，可嘱患者改换右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲，用双手触诊。,（二）脾触诊,114,115,116,脾触诊时的注意点,触诊手法正确；起始部位低；误诊：A、增大的左肾；B、肿大的肝左叶；C、胰尾部囊肿；D、结肠脾曲肿物；E、第11肋前端。,117,触及脾脏应详细描述的内容,触及脾时，应详细体察并描述下列内容：大小、质地、表面形态和边缘、压痛、摩擦感。,118,1.正常,正常情况下脾不能触及。内脏下垂或左侧胸腔积液、积气时膈肌下降，可使脾下移。除此之外能触到脾则提示脾肿大。,119,2.测量线,甲乙线：左锁骨中线与左肋弓缘交点至脾下缘的距离（以cm表示），轻度肿大可仅用此线。甲丙线：左锁骨中线与左肋弓交点至脾最远点的距离。丁戊线：脾右缘到正中线距离。超过正中线以“+”表示，未超过正中线以“-”表示。,120,121,3.分度,轻度：深吸气时，脾在左肋缘下3cm以 内者。中度：超过3cm至脐水平线以上。重度：超过脐水平线或前正中线，又称巨脾。,122,4.意义,轻度脾肿大：常见于慢性肝炎、粟粒性肺结核、伤寒、感染性心内膜炎、败血症和急性疟疾等，一般质地较柔软。中度脾肿大：见于肝硬化、慢性溶血性黄疸、慢性淋巴细胞性白血病、系统性红斑狼疮、疟疾后遗症及淋巴瘤等，一般质地较硬。高度脾肿大：表面光滑者见于慢性粒细胞性白血病、慢性疟疾和骨髓纤维化症等，表面不平而有结节者见于淋巴瘤等。,脾囊肿：表面有囊性肿物。脾脓肿、脾梗死和脾周围炎时，由于脾包膜常有纤维素性渗出物，并累及腹膜壁层，故可触到摩擦感且压痛明显。,123,（三）胆囊触诊,触诊法与肝脏触诊相同（可用单手滑行触诊法或钩指触诊法）。正常时胆囊隐于肝之后，不能触及。胆囊肿大时方可超过肝缘与肋缘，此时可在右肋下腹直肌外缘处触到一梨形或卵圆形的肿块，张力较高，随呼吸而上下移动。质地、压痛视病变性质而定。,124,急性胆囊炎胆囊肿大呈囊性感，有明显压痛；壶腹周围癌胆囊肿大呈囊性感而无压痛；胆囊结石或胆囊癌胆囊肿大有实体感。,病理,125,1.Murphy征（胆囊触痛征）,方法：医生以左手掌平放于患者右肋下部，先将左拇指指腹勾压于右肋下胆囊点处，然后嘱患者缓慢深吸气，如患者因疼痛而突然屏气，称为Murphys 征阳性。机理：深吸气，发炎的胆囊下移碰到加压的拇指。意义：急性胆囊炎。对胆囊隐于季肋缘内或仅稍突出于其下者更有意义。,126,127,2.Courvoisier征（无痛性胆囊增大征）,当胰头癌压迫胆总管导致胆道阻塞，出现黄疸进行性加深，胆囊显著肿大，但无压痛，称库瓦西耶征阳性。又称无痛性胆囊增大征、无痛性黄疸。在胆总管结石导致胆道阻塞时，亦可发生明显黄疸，但胆囊常不肿大，乃因胆囊多有慢性炎症，囊壁因纤维化而皱缩，且与周围组织粘连而失去移动性所致。,128,双手触诊法患者取仰卧位或立位。仰卧位触诊右肾时，嘱患者双腿屈曲并作较深的腹式呼吸。医师位于患者右侧，将左手掌放在其右后腰部向上托（触诊左肾时，左手绕过患者前方托起左后腰部），右手掌平放于被检侧季肋部，以微弯的手指指端放在肋弓下方，随患者呼气，右手逐渐深压向后腹壁，与在后腰部向上托起的左手试图接近，双手夹触肾。如未触及肾脏，应让患者深吸气，此时随吸气下移的肾脏可能滑入双手之间被触到。在肾下垂或游走肾时，立位较易触到。反击触诊法如患者腹壁较厚或配合不当，以致右手难以压向后腹壁时，可用此法。即在患者吸气时，用左手手指向右手的方向有节律地冲击后腰部，如肾脏下移至两手之间时，右手则有被顶举之感（也可用右手手指向左手方向作冲击动作）。检查左肾时，也可位于患者左侧，左右手的位置与检查右肾相反。触及肾脏时应注意其大小、形状、质地、表面状态、敏感性和移动度等。,（四）肾脏触诊,129,130,131,一般不能触及，瘦长身材可触及右肾下极。正常肾脏表面光滑而钝圆，质地结实而有弹性，有浮沉感。肾下垂：深吸气时能触及1/2以上的肾。游走肾：肾脏明显下垂并能在腹腔各个方向移动。,正常,132,肾脏代偿性增大、肾下垂及游走肾可被触及，触及时病人有酸痛、类似恶心的感受。肾脏肿大见于：肾盂积水或积脓-质地柔软而有弹性，有波动感。肾肿瘤-表面凹凸不平，质地坚硬。多囊肾-不规则形增大，有囊性感。,病理,133,前面：（1）季肋点（前肾点）：第十肋骨前端提示肾病变。（2）上输尿管点：脐水平线腹直肌外缘。（3）中输尿管点：髂前上棘水平腹直肌外缘（输尿 管第二狭窄处）。提示输尿管结石、结核或化脓性炎症。后面：（1）肋脊点（肋脊角）：第12肋骨与脊柱夹角的顶点。（2）肋腰点（肋腰角）：第12肋骨与腰肌外缘夹角的顶点。出现压痛提示肾脏炎症肾盂肾炎、肾脓肿、肾结核，出现叩击痛而无压痛炎症深隐于肾实质内。,压痛点,134,135,单手滑行触诊患者仰卧，医师位于其左侧，以右手自脐开始向耻骨方向触摸。触及包块后应详察其性质，以资鉴别。膀胱空虚时隐于骨盆内，不易触到。当充盈肿大时，超出耻骨下缘时，可在下腹正中触到圆形或扁圆形具有压痛的弹性肿物，囊性感，不能被推动，下界不清，按压有尿意，排尿或导尿后包块缩小或消失。膀胱胀大常见于尿道梗阻（如前列腺肥大或癌）、脊髓病变（如截瘫）所致的尿潴留，也见于昏迷、腰椎或骶椎麻醉后、手术后局部疼痛的患者。如长期尿滁留致膀胱慢性炎症，导尿后亦不能完全回缩。需与耻骨上包块鉴别：妊娠子宫、卵巢囊肿、直肠肿物等鉴别。,（五）膀胱触诊,136,137,胰腺位于腹膜后，位置深，横于上腹部相当于第1、2腰椎处，且正常胰柔软，故不能触到。胰腺病变体征见于上腹部正中或左上腹部。急性胰腺炎：上腹中部或左上腹横行带状压痛和腹壁紧张，并涉及左腰部。急性出血性胰腺炎：如同时有左腰部皮下淤血而发蓝。慢性胰腺炎：上腹部触及质硬而无移动性肿物，为横行索条状。胰腺癌：上腹部触及质硬而无移动性肿物，表面似有结节，不光滑。假性胰腺囊肿：在上腹部肝下缘或左季肋部触及囊性肿物，如果位置固定、表面光滑、无压痛。胰头癌：可出现库瓦西耶征阳性。,（六）胰腺触诊,138,第四节 叩诊,目的 1、确定肝、脾浊音界；2、了解肝、胆、肾有无叩击痛；3、了解胃与膀胱的扩大程度；4、了解胃肠充气情况；5、了解腹腔有无积液、积气、包块。,139,正常：除肝、脾所在部位呈浊音或实 音外，其余部位均为鼓音。鼓音范围增大：见于高度胃肠胀气，人 工气腹，胃肠穿孔。鼓音范围缩小：肝脾及其它脏器极度肿大，腹腔内肿瘤、腹水。,一、腹部叩诊音,140,二、肝脏及胆囊叩诊,141,叩诊肝脏上、下界时，一般都沿右锁骨中线，右腋中线和右肩胛线，由肺区叩向腹部，由清音转浊音（肝脏相对浊音界），再往下扣，转为实音处（肝脏绝对浊音界），继续往下扣，由实音转鼓音处，即肝下界。定下界也可由下向上叩（下界不准确，胃、结肠重叠）。,1.肝浊音界,142,143,144,145,正常肝脏浊音界 右锁骨中线 右腋中线 右肩胛线上界 第5肋间 第7肋间 第10肋间下界 右季肋下缘 第10肋骨 叩不出间距 911cm*瘦长体型可低一肋间矮胖体型可高一肋间,146,上移,膈上病变 右肺萎缩 右肺纤维化 右肺肺不张膈下病变 大量腹水 气腹 鼓肠,肺气肿 右侧张力性气胸 膈下脓肿,下移,147,扩大,各种原因的肝肿大，如肝癌、肝脓肿、肝炎、肝瘀血和多囊肝等。,缩小,暴发性肝炎、肝坏死、晚期肝硬化、胃肠胀气,消失,急性胃肠穿孔重要征象；腹部手术后数日内、人工气腹、间位结肠、全腹内脏转位。,肝炎肝脓肿胆囊炎,叩击痛,148,轻叩法，左腋中线自上而下。正常：左腋中线第911肋之间，宽约47cm，前方不超过腋前线。病理：扩大：脾肿大。缩小或消失：左侧气胸，胃扩张，鼓肠。,三、脾脏叩诊,149,胃泡鼓音区（Traube）位于左前胸下部肋缘以上，呈半圆形，因胃底含气而形成，叩诊呈鼓音。其 上界为膈及肺下缘，下界为肋弓，左界为脾，右界为肝左缘。其大小与胃内含气量的多少有关，还受邻近器官和组织病变的影响。明显扩大见于幽门梗阻等；明显缩小见于左侧胸腔积液、心包积液、脾肿大及肝左叶肿大等；转为实音常由胃内充满食物或液体所致，见于进食过多导致的急性胃扩张或溺水者。,四、胃泡鼓音区,150,目的：主要检查肾脏有无叩击痛。方法：被检查者取坐位或侧卧位，医生用左手掌平贴在肋脊角处，右手握空拳用轻至中等强度的力量叩击左手背。意义：正常肾区无叩击痛。肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾周围炎及肾结核时，肾区常有不同程度的叩击痛。,五、肾脏叩诊,151,当膀胱充盈时，在耻骨联合上方可叩出圆形浊音区，而且浊音区弧形上缘凸向脐部。腹水时，耻骨上方叩诊可呈浊音区，但弧形上缘凹向脐部。鉴别：妊娠子宫、卵巢囊肿、子宫肌瘤-排尿或导尿后复查。,六、膀胱叩诊,152,检查中等量腹水（1000ml以上）重要方法。仰卧时，液体因重力作用多积聚腹腔低处，含气的肠管漂浮其上，故叩诊腹中部呈鼓音，腹部两侧呈浊音；在侧卧时，液体随之流动，叩诊上侧腹部转为鼓音，下侧腹部呈浊音。这种因体位不同而出现浊音区变动的现象，称为移动性浊音。,七、腹水叩诊,153,154,155,巨大卵巢囊肿与腹水的鉴别视诊 球形腹 蛙腹 触诊 尺压试验（+）尺压试验（-）叩诊 腹两侧鼓音 腹两侧浊音 中间浊音（卧位）中间鼓音 移动性浊音（-）移动性浊音（+)听诊 肠鸣在两侧 肠鸣在中部 尺压试验：病人仰卧，医师将一硬尺横置于腹壁上，检查者两手将尺下压，如尺发生节奏性跳动，则为卵巢囊肿，如硬尺无此种跳动，则为腹水。,156,157,尺压试验,158,第五节 听诊,159,机理：肠管内气体和液体随肠蠕动而流动，产生一种断断续续的咕噜声。,1.肠鸣音,160,2.振水音,空腹或餐后68小时以上仍有此音，见于胃扩张、幽门梗阻及胃液分泌过多等。,肝周围炎、胆囊炎、脾梗死或脾周围炎各相应部位听到摩擦音,肝下缘的测定-听叩诊法 微量腹水的测定（少至120ml）-听弹法,3搔弹音,4.摩擦音,161,5.血管杂音,正常：（-）病理：1、肾动脉狭窄：上腹部两侧听到吹风样杂音，强弱不等，多见于年轻高血压患者。2、肝区血管杂音：左叶肝癌压迫肝A或腹主 A时，可在包块部位听到吹风 样杂音对肝癌的诊断有决定性 意义。3、腹主动脉瘤：中腹部听到收缩期杂音，还可触到搏动的包块。4、腹主动脉狭窄：中腹部听到收缩期杂音，下肢血压低于上肢，严重者足背动脉触不到。5、髂动脉狭窄：下腹两侧出现收缩期杂音。6、肝硬化门脉高压：有时在脐附近或剑下可听到静脉的“嗡鸣”声，音低弱，压迫脾加强。,162,163,164,第五节 腹部常见疾病的体征,165,常见体征（续）,166,Thank you!,167,NEXT TIME,Be Prepared!,脊柱四肢直肠,