健康评估丁兆艳.ppt

,健康评估,呼吸内科 丁兆艳,病例：“患者女性，22岁，因反复咽痛4个月，胃寒，高热2天入院，最高体温可达39.8C。急诊以“发热待诊”收入院。入院T39.2C，P124次/分，R24次/分，BP90/70mmHg。患者发育正常,营养良好,意识清晰,面色潮红,全身浅表淋巴结未触及,咽红,两肺未闻及啰音,心脏未闻及病理性杂音,患者自患病以来焦虑不安,睡眠差,希望了解病情,得到治疗.”,请问：对该病人的评估要点有哪些？请提出主要的护理诊断。,让我们从这里开始：,医生：问诊 体格检查 检查 医疗诊断 开处方,护士:,根据处方,执行医嘱、打针、发药、量体温、观察病情,诊断学：问诊检查 医疗诊断 下医嘱症状体征 上感 抗生素、降温药健康评估：护理评估 护理诊断 护理措施发热 体温过高 降温焦虑 焦虑 心理护理,大夫通过问诊和检查得出的是临床医疗诊断是疾病本身的诊断而护理是对一个患者患了病之后病人身体、心理、社会适应的反应的评估作出的诊断,病历中我们看到对于疾病的反应发热，进行评估以后作出的护理诊断而后采取的护理措施，这里有一个严格的护理程序在里头，就是护理的五大程序护理程序：健康评估护理诊断制定计划实施计划评价效果,学习健康评估的重要性,1健康评估的本质是一门方法学。是临床护理专业课程的基础、起点和桥梁。2健康评估是护理程序的首要环节。有了及时的、正确的护理评估，才可使护理程序正确运行。每位护士专业学生掌握健康评估的基本知识、基本技能和基本方法非常重要。,首要环节？得出完整、正确的护理诊断，才能拟定合理的护理措施，才能使被评估者获得恰当的处理，从而达到减轻痛苦、缩短病程、早期康复、提高生命质量的目的。反之，则会使健康问题恶化，甚至危及生命。,一、健康评估的基本概念,健康评估(Health assessment)是研究诊断个体、家庭和社区对现存或潜在健康问题及生命过程反应的基本理论、基本技能和临床思维方法的学科。,二、健康评估方法,健康资料的来源,健康资料的类型,健康资料的采集方法,1、主要来源 主要来源于被评估者本人，一般来说，获取的资料最多、最可靠。2、次要来源 被评估者的家庭成员其及他关系密切者；事件目击者；其他卫生保健人员；目前或以往的健康记录或病历。获取的资料可以进一肯证实或充实主要来源提供的资料。,（一）、资料来源,（二）、资料类型,1.主观资料,是评估者通过与被评估者和亲属等代述获得的有关病人目前和既往健康状况的感受或看法的描述。其中患者主观感受到的不适或痛苦的异常感觉或病态改变如头痛、乏力、恶心称为症状。症状是主观资料的重要组成部分。（健康史的采集）,2.客观资料,是评估者通过望、触、叩、听、嗅及其他实验室或器械检查所获得的被评估者的健康状况结果。其中患者体表或身体内部结构发生的可以观察到或感触到的改变，如黄疸、肝大、心脏杂音等，称为体征。（体查及其他检查结果）。,收集健康资料的方法很多，如问诊、体格检查以及查阅病历或有关辅助检查结果等，问诊和体格检查是其中最常用和最基本的方法。,（三）、收集资料的方法,1、问诊的内容问诊的内容即首次入院健康评估表所要求的病史内容。是发生在护士与患者之间的目的明确而有序的交谈过程。,具体内容包括（1）、一般资料（2）、主诉（3）、现病史（4）、功能性健康型态,2.、问诊的步骤与方法从主诉开始（采用开放性问题）针对患者的陈述（直接提问）核实一些模糊不清的内容 问诊结束时，说明下一步对患者的要求,问诊一般从主诉开始。提问应先选择一般性易于回答的开放性问题，如“你感到哪儿不舒服？”，然后耐心倾听患者的陈述。开放性问题是以患者为中心，以了解其完整背景和关系为目的的。,为证实或确认患者叙述病史的细节，可用直接提问，如“请告诉我，你腹痛有多久了？”。或用要求回答“是”或“不是”的更为直接的选择性提问，如“你曾经有过类似的腹痛吗？”。若患者回答问题不能很好地表达时，护士可提供有多项备选答案的问题，如“你的腹痛是钝痛、锐痛、绞痛、还是烧灼痛？”，让患者从中选择。,问诊时应避免使用有特定含义的医学术语，如“你是否有里急后重？”。因为即使是文化程度较高的患者对此也难免发生错误的理解，以致病史资料不确切。对患者应始终持关切的态度，对其的陈述表示理解、认可和同情。不可采用责怪性语言，如“你为什么吸那么多烟呢？”，以免使患者感到难以回答，并可能产生防御心理。同时注意非语言的沟通，如与患者保持合适的距离和目光接触、适时的点头和微笑、必要的手势、触摸和沉默等。为确保所获病史资料的准确性，在问诊过程中必须对那些含糊不清、存有疑问或矛盾的内容进行核实。常用的核实方法有：,澄清：要求患者对模棱两可或模糊不清的内容做进一步的解释和说明，如“你说你觉得很压抑，能告诉我你所说的意思吗？”；复述：以不同的表达方式重复患者所说的内容，如“你的意思是每次咳嗽时都会少量的尿液流出无法控制，是这样吗？”；反问：以询问的口气重复患者所说的话，但不加入自己的观点，并鼓励患者提供更多的信息，如患者说：“我昨天夜里没有睡好”，护士可以说：“你说你昨天夜里没有睡好？”；质疑：用于患者所陈述的情况与护士所见不一致，或患者前后所说的情况不一致时，如“你告诉我你的头很痛，你却一直在微笑，能告诉我这是为什么吗？”；解析：对患者所提供的信息进行分析和推论，并与其交流，如“你的父母同时死于车祸，你一定觉得非常伤心”，患者可以对你的解析加以确认、否认或提供另外的解释等，如：“我是很伤心，但我从小就与祖父母生活在一起，所以我的感受没有你想像的那么严重”。,3.体格检查的基本方法 体格检查的基本方法包括视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊。,视诊 视诊是以视觉来观察患者的全身或局部状态的检查方法。,触诊 触诊是护士通过手与患者体表局部接触后的感觉或患者的反应发现其身体某部有无异常的检查方法。,叩诊 叩诊是指用手指叩击或手掌拍击被检查部位体表，使之震动而产生音响，根据听到的震动和音响特点判断所在脏器有无异常的检查方法。,听诊 听诊是以听觉听取发自身体各部的声音，并判断其正常与否的检查方法。,嗅诊 嗅诊是以嗅觉来辨别发自患者的异常气味及与疾病之间的关系的检查方法。,谢谢大家！,