健康评估(nursingassessment).ppt

1,健康评估（nursing assessment）,2,教学安排-6学时,绪论护理程序评估：问诊、体检、体检录像诊断计划实施评价,3,参考书籍,健康评估 吕探云 人民卫生出版社护理学导论 潘孟昭 人民卫生出版社护理学基础 殷 磊 人民卫生出版社护理诊断手册 李宁译 科学技术文献出版护理程序 科学技术文献出版社（台湾华杏护理丛书）诊断学 陈文彬 人民卫生出版社,4,护理程序（nursing process）,参考教材护理学基础P88 殷磊 人民卫生出版社,5,问题（一）,What is nursing process?Steps of the nursing process?Relationships Among the Steps of the nursing process?护理程序有哪几步，它们的关系如何?What are the benefits of the nursing process?,6,护理程序nursing process,概述 outline护理评估 Nursing Assessment护理诊断 Nursing Diagnosis护理计划 Nursing planning实施 Implementation评价 Evaluation,7,一、What is nursing process?护理程序的概念,是一种系统地、科学地为护理对象确认问题和解决问题的工作方法。,guest:到步骤与关系,概述,持续的循环的动态的,过程,8,护理程序的形成过程,1955年美国的霍尔（L.Hall）最早提出Johnson、Orlando 等各自创立三步NPOrem 三步护理程序Yur&Walsh 四步护理程序Gebbie&Lavin 五步护理程序Roy 六步护理程序1973年美国护士协会的护理实践的标准对护理程序的五个阶段作了描述并规定的衡量准则。,概述,9,护理程序五个阶段,Assessment-收集护理对象的健康资料Diagnosis-分析评估资料，确定健康问题Planning-拟定护理方法Implementation-将计划付诸实施的过程Evaluation-衡量措施执行后的反应,概述,10,NP的步骤及它们之间的关系,概述,评估执行 诊断计划,评价,11,特 点,以护理对象为中心有特定目标循环、动态的过程 组织性和计划性,互动性和协作性普遍适应性具创造性有理论依据涉及多学科,概述,12,二、护理程序的理论基础,系统论、信息论、控制论马斯洛的需要层次论解决问题学说沟通理论应激与适应理论,概述,13,护理程序示意图,输入(病人的基本健康状况),评估、诊断、计划、实施,输出(护理后的健康状况),病人未达预定健康目标,病人已达预定健康目标,评价,14,概述,护理程序对护理实践的指导意义,病人,参与,提高护理质量,确定问题制定计划评价效果,护理人员,摆脱被动有效利用时间和资源促进医护协作专业角色独立明确职责和标准,15,概述,16,护理程序nursing process,概述 outline护理评估 Nursing Assessment护理诊断 Nursing Diagnosis护理计划 Nursing planning实施 Implementation评价 Evaluation,17,护理评估,学习目标：说明评估的目的分辨资料的类型列举资料的来源及评估内容举出收集资料的方法正确理解护理评估的注意事项戈登的11种功能性健康形态是什么?参考教材：健康评估P5,护理评估,18,第一节 概述,对资料的价值进行判断,有计划、有系统,被评估者,收集,健康资料,健康评估,19,健康评估的目的,了解患者健康状况适应情况对医疗护理的反应发现潜在的引起健康问题的危险因素,20,健康资料的来源,主要来源：评估对象次要来源：家庭成员及关系密切者 事件目击者 其他医疗保健人员 病历及即往健康记录,21,健康资料的类型,客观资料,主观资料,护理评估,22,护理评估,-是病人对其健康问题的感觉，这些感觉只有病人本人才能描述与证明。,主观资料,-评估对象患病后对机体生理功能异常的自身体验和感受。如恶心、头晕、腹胀。,症状symptom,评估对象对身心健康、社会关系的感受或看法的描述,23,-检查者通过交谈、体检、实验等方法所获取的有关评估对象健康状况的结果，-可证实或补充主观资料的真实性。,客观资料,-评估对象患病后机体的体表或内部结构发生了可察觉的改变。如黄疸、肿块、发热。,体征sign,24,评估内容,有关护理对象的生理的、心理的、社会的、文化的、精神的资料。（从病人对健康问题的反应和病人对护理的需求方面进行调查研究）收集两部分内容：基础健康资料专科健康资料,25,第二节 收集健康资料的方法,注意事项,身体评估,目的,主要的影响因素,问诊,技巧,查阅病史,内容,26,一、问诊,问诊,问诊是采集病史最重要的手段发生在评估者与评估对象之间目标明确和有序的交谈过程,27,问诊目的,了解疾病的发生、发展情况，诊治经过，既往健康状况等。,医疗问诊,诊断疾病所需的病史资料,了解评估对象的健康观念、功能状况、社会背景、与健康状况、治疗和疾病相关的因素等。,护理问诊,诊断评估对象对健康状况、健康问题现存的或潜在的反应的病史资料,收集,收集,28,二、影响问诊的主要因素与问诊的注意事项,与评估对象的关系 问诊技巧 环境 文化 年龄 健康状况,问诊,29,1、与评估对象的关系,从礼节性的交谈开始-缩短距离自我介绍语言沟通-关心、理解、认可、同情禁用责怪性语言非语言沟通-目光、手势、体态语言,问诊,30,31,2、问诊技巧,问诊一般由主诉开始，逐步深入-有目的、有层次、有顺序询问避免暗示性提问和逼问 避免重复提问 系统性、目的性和必要性-倾听,问诊,32,2、问诊技巧,避免使用有特定意义的医学术语-隐血、谵妄、心绞痛、铁锈色痰、里急后重等注意及时核实患者陈述中不确切或有疑问的情况,问诊,33,3、环境安静、舒适、私密4、文化多元文化5、年龄6、健康状况,34,交 谈,问诊,闭合式问题,简单、直接回答是或不是或时间、地点、年龄等。,护士,病人,开放式问题,叙述病史更客观、更全面。,35,问诊内容,目前及既往的健康状况影响健康状况的有关因素对自己健康状况的认识与反应,问诊,36,一、一般资料(general data),姓名性别年龄（足龄）民族婚姻状况文化程度职业,医疗费支付形式通讯地址、电话联系人及联系方式资料来源（关系）可靠程度入院时间会谈日期,问诊内容,37,二、主诉（chief complaint),被评估者感觉最主要、最明显的症状或体征及其性质注明自发生到就诊的时间“咳嗽、发热 1 天”“多尿、多饮、多食 1 年”“右上腹绞痛，伴恶心 3 小时”,问诊内容,38,问诊内容,用被评估者的语言，而不是诊断用语“尿路感染2周”“尿频、尿急、尿痛2周”主诉按发生的先后顺序排列“咳嗽3天，发热1天”,39,三、现病史（目前健康状况）,1、问题发生情况-时间、急缓、病因和诱因2、主要症状的特点-部位、性质、持续时间和发作频率、严重程度、加重或缓解因素3、伴随症状4、健康问题的发展与演变5、已采取的处理措施及其效果6、健康问题对被评估者的影响,问诊内容,40,四、既往健康史(past history),既往健康状况 既往患病史（传染病）、住院、手术、外伤史-所患疾病的时间、原因、诊断、治疗护理经过及转归情况 居住或生活地区的主要传染病和地方病史 过敏史：食物、药物或环境因素中已知物质（过敏时间、过敏原和过敏反应的情况）,问诊内容,41,五、功能性健康型态,（）戈登P81、健康感知-健康管理型态 2、营养-代谢型态3、排泄型态4、活动-运动型态 5、睡眠-休息型态6、认知-感知型态,问诊内容,42,五、功能性健康型态,（）戈登7、自我感知-自我概念型态8、角色-关系型态 9、性-生殖型态 10、应对-应激耐受型态11、价值-信念型态,问诊内容,43,体格检查,一组最基本的检查法,评估者,感官,辅助工具,听诊器，叩诊锤、血压表、体温计,观察和检查,了解机体健康状况,体格检查,44,体格检查,检查顺序-由头到足-左右对称比较,以器官的重要性来决定先后顺序（与个案问题最密切的器官为优先，再拟订顺序）,体格检查,45,体格检查-系统性检查,减少遗漏线索机会 避免重复相同部位 减少个案翻动频率节省时间早期确立个案问题,体格检查,46,体格检查前准备及注意事项,体格检查,47,准备和清点常用器械,体温表血压计听诊器叩诊锤软尺、直尺,手电筒消毒棉签压舌板标记笔等,体格检查,48,仪表端庄、举止大方环境：适当的光线和室温 安静舒适和具有私密性查前先洗手病人取仰卧位或坐位护士站在病人右侧,体格检查的注意事项,体格检查,49,体检顺序：应依头部、颈部、胸部、腹部、脊柱、四肢、生殖器和肛门、神经反射顺序进行，避免重复或遗漏。手脑并用：边检查边思考其解剖位置关系及病理生理意义及时发现新的异常情况,体格检查的注意事项,体格检查,50,问候病人，自我介绍态度和蔼，关爱病人体检注意事项说明目的、争取病人配合操作动作轻柔、准确、规范内容完整、重点突出,体格检查,体格检查的注意事项,51,简短交流消除紧张情绪增强信任感观察发育、营养、面容、表情和意识等一般状态-了解病人的应答和言语状况（神志、听力、表达能力、口齿）,体格检查,52,基本检查方法-IPPAS,最重要-练习,视诊,触诊,叩诊,嗅诊,听诊,体格检查,53,IPPAS视诊（inspection）,全身一般状态-年龄、性别、发育与营养、体型或体质、面容与表情、体位、步态等；,局部状态-皮肤、粘膜颜色、头颅大小、胸廓、腹部、骨骼、关节外形等。,体格检查,54,IPPAS触诊（palpation）,浅部触诊法,深部触诊法,深部滑行触诊法,深压触诊法,双手触诊法,冲击触诊法,体格检查,以指腹和掌指关节的掌面最为敏感,55,浅部触诊法,掌指关节和腕关节的协同动作轻柔地进行滑行触摸。主要评估体表浅在病变皮肤温度、脉搏、心尖搏动、腹肌紧张度、关节、软组织等,体格检查,56,深部触诊法,单手或双手重叠，由浅入深，施加压力主要用于察觉腹腔脏器大小或异常包块,体格检查,57,深部滑行触诊法,并拢的2、3、4指端，逐渐触向腹腔脏器或包块，在其上作上下左右的滑动触摸。,体格检查,用于腹腔深部包块和胃肠病变的检查。,58,双手触诊法,用于肝、脾、肾及腹部肿物的检查,体格检查,将左手置于被检查脏器或包块后部-推向右手方向-固定或更接近体表-以利于右手触诊,59,深压触诊法,以拇指或并拢的23个手指逐渐深压以探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点，如阑尾、胆囊压痛点等。,体格检查,胆囊触痛Murphy征阳性,60,深压触诊法,压痛反跳痛,61,冲击触诊法（浮沉触诊法）,以34个并拢的手指取7090角，置于腹壁上拟检查的相应部位，作数次急速而较有力的冲击运用，指端下有腹腔脏器浮沉的感觉。,体格检查,仅用于大量腹水病人的肝脾触诊,62,触诊（palpation）注意事项,说明目的及可能造成的不适-减轻其紧张或害怕的情绪。取舒适体位 评估者应站于右侧。病人平卧，张口平静呼吸，双手置于身体两侧、屈膝，腹肌放松。谈话有助于腹肌松驰。,体格检查,63,触诊（palpation）注意事项,手要温暖、干燥 从健侧渐及疑有病变处，动作由浅入深，指导病人做好配合动作。下腹部检查时，最好嘱被评估者排空膀胱。,体格检查,64,IPPAS 叩诊（percussion）,叩诊方法,间接叩诊法（indirect percussion）,直接叩诊法（direct percussion）,体格检查,65,间接叩诊方法,体格检查,左手中指第二指节紧贴叩诊部位。右手手指自然弯曲，以中指指端扣击左手中指第二指节前端。,66,间接叩诊方法,体格检查,右手方向与叩诊部位的体表垂直。以腕关节与掌指关节的活动为主,67,间接叩诊法,采取适当手法坐位-叩诊板指与肋骨垂直卧位-叩诊板指与肋骨平行叩诊力度适中叩击动作要灵活、短捉，有弹性。叩击后立即拍起，每次连续23下，不明确时可再扣23下。,68,体格检查,69,70,直接叩诊法,评估者用右手中间三指掌面或指端直接拍击或叩击被检查部位，借拍击或叩击的反响和指下的振动感来判断病变情况。主要适用于胸、腹部面积较广泛的病变，如大量胸腔积液或腹水等。用拳或叩诊锤直接叩击被检查部位，观察有无疼痛。,71,叩诊（percussion）注意事项,（1）保持环境安静，以免噪音干扰。（2）选择适当的叩诊方法和体位。如叩诊胸部-坐位或卧位，叩诊腹部-仰卧位。（3）充分暴露被检查部位，肌肉放松，并注意对称部位的比较。（4）注意指下振动感的差异。,体格检查,72,叩诊音（percussion sound）,被叩诊的组织或脏器因致密度、弹性、含气量及其与体表的距离不同，叩击时产生的音响强度（振幅）、音调（频率）及持续时间不同。,73,叩诊音（percussion sound）,叩诊音,清音,鼓音,过清音,浊音,实音,体格检查,74,清音：频率约100128次/秒，振动持续时间较长的音响-正常肺部的叩诊音。提示肺组织的弹性、含气量、致密度正常。浊音：音调较高、强度较弱、振动持续时间较短的叩诊音-产生于叩诊被少量含气组织覆盖的实质脏器，如心脏或肝脏的相对浊音区。,75,实音：音调更高、音响更弱、振动持续时间更短的叩诊音-叩击未被含气组织覆盖的实质脏器时产生，如肝、脾、心脏等。鼓音：较清音的音响更强，振动持续时间较长的叩诊音-叩击含有大量气体的空腔脏器时产生，如正常的胃泡区、腹部。过清音：介于鼓音与清音之间的音响，与清音相比，音调较低，音响较强。临床上主要见于肺组织含气量增多、弹性减弱时，如肺气肿。,76,77,78,IPPAS听诊（ausculation）,借助听诊器或直接用耳，经被评估者体表听取体内或有关部位所发出的声音。,体格检查,79,听诊方法（ausculation）,直接听诊法Directausculation,间接听诊法Indirect ausculation,体格检查,80,81,听诊（palpation）注意事项,（1）环境安静、温暖、避风（2）根据病情采取适当体位（3）耳件方向，软、硬管膜通畅（4）体件紧贴，避免摩擦（5）注意力集中 肺部音-心音-呼吸音,体格检查,82,IPPAS 嗅诊（smell）,嗅诊时评估者用手将发自被评估者的气味轻轻扇向自己的鼻部仔细辨别气味的特点和性质。,呼气味浓烈的酒味-酒后氨味-书尿毒症肝臭味-肝性昏迷 蒜味-有机磷中毒烂苹果味-糖尿病酮症酸中毒,体格检查,83,评估时的注意事项,重视收集基础资料注意心理及社会评估所具有的特殊性保证评估呈持续动态的过程重点评估护理能够解决的健康问题,84,收集资料的步骤,收集资料（参照计划护理单）组织资料（基护P94）核实资料分析资料记录资料,问诊,85,核实资料,全面检查-资料比较主观资料和客观资料 客观资料-检验主观资料确认病人含糊不清的陈述（澄清、复述、反问、质疑、解析）再次检查可疑的不正常值阅读文献资料,86,评判性思维、处理问题和决断的能力,评判性思维解决问题决策评判性思维与护理程序,87,护理评估,