齐齐哈尔市区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)特例单议评议办法(试行).docx

齐齐哈尔市区域点数法总额预算和按病种分值付费（DlP）特例单议评议办法（试行）（齐医保发（2023）11号齐齐哈尔市医疗保障局2023年5月17日）各县（市）区医疗保障局、局属各单位、各定点医疗机构：为持续深化区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）改革，不断优化完善医保基金结算办法，根据齐齐哈尔市基本医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费结算办法（试行）建立特殊病例单议（以下简称特例单议）制度，对特殊情况严重偏离病种分值的病例，由医保经办机构与医疗机构以特例单议方式确定病种分值或其他拨付方式。一、特例单议病例条件符合以下条件之一的病例，可申请特例单议：1 .因引用创新医疗技术导致病例实际医疗费用超过传统诊治医疗总费用3倍以上；2 .由市医疗保险经办机构通过系统筛选出病例实际医疗总费用大于对应入组病种全市同级别据此费用5倍以上病例。二、特例单议病例申报原则上市医疗保险经办机构每年组织1次特例单议病例评议，由医疗机构提供符合特例单议条件的病例，填写齐齐哈尔市特例单议专家评议登记表（附件一），并将住院电子病历、费用结算单和创新医疗技术（临床高新技术、临床重大技术、临床特色技术）等材料报送医保经办机构。原则上申请的特例单议病例数量不能超过该机构本年度住院病例数的3%0o三、医保经办机构初审医保经办机构对各定点医疗机构申报的特例单议病例进行初审，重点审核申报材料是否齐全、病例是否达到申报条件等，对符合条件的病例进行汇总，达不到申报条件的予以退回。四、专家评议医保经办机构从专家库中抽取专家，对各定点医疗机构申报的特例单议病例开展评议，原则上专家不能对本单位材料进行评议，每一病例评议不少于2名专家，同时邀请病案管理人员、医保管理人员参与专家评议，统计专家意见并对评审过程予以监督。特例单议重点审核主要诊断是否准确、检查是否合理、用药是否合理、治疗是否合理、收费是否合理五个方面进行评审，每项打分分为“很好”、“好”、“一般”、“差”、“很差”五个级别，依次得5分、4分、3分、2分、1分，并填写齐齐哈尔市病例专家评议评分表（附件二）。五、结果应用市医疗保险经办机构根据专家评议结果，对评议后病例进行预处理，评议后专家评分10分时，予以拒付，10分专家评分W15分时，纳入偏差病例给予分值，15分专家评分25分时，纳入特例单议赋值病例，给予特例单议病例分值。偏差病例分值=（该病例实际住院医疗费用÷该病种当年度同级别医疗机构次均医疗费用-2）+1）×（该病种标准分值X该定点医疗机构等级系数）特殊病例分值=特殊病例专家评审系数X（该病例医疗总费用÷当年度该病种同级别出院病例平均费用）X该定点医疗机构等级系数XIoOo特殊病例专家评审系数=该病例专家评审得分÷特殊病例评审项目总分。若预处理后纳入特例单议赋值病例，存在数量超过该机构本年度住院病例数的3%。情况时，按照专家评议得分降序排序，排序后例数处于3%。以上病例，按照偏差病例标准赋予偏差病例分值。附件一齐齐哈尔市特例单议专家评议登记表医疗机构名称：医疗机构编码：编号:患者姓名性别身份证号住院号结算流水号住院天数入院日期出院日期结算日期监护病房床位使用天数谈判药品费用创新医疗技术获奖证书编号临床高新技术、重大技术、特色技术认定文号医疗总费用（元）医保垫付基金（元）出院主要诊断及编码主要手术名称及编码出院其他诊断申报理由经办人：经办时间：初审意见经办人：经办时间：专家评议结论合理合规，应该重新赋分（）存在违规行为，不予拨付（）经办人：经办时间：结算月份及评议前病种分值结算月份：评议前病种分值：评议后病种分值或基金评议后病种分值：或评议后赋值系数：经办人：经办时间：附件二齐齐哈尔市特例单议专家评议评分表医院名称患者姓名住院号机构申报的主要诊断专家评分（选择打）很好好一般差很差简要说明诊断是否准确（5分）检查是否合理（5分）用药是否合理（5分）治疗是否合理（5分）收费是否合理（5分）评审结果如医疗机构申报的诊断不正确，请填写认为正确的出院主要诊断：评审得分：专家签章：年月口