侵权责任法与护理风险.ppt

,侵权责任法与护理风险,联系信息,地 址：北京市海淀区西土城路25号邮 编：100088私人邮箱：电 话：手 机：网络硬盘：认证密码：abc618（电脑问题、上网问题请在单位就近求助）,侵权责任法确定的几项制度,过错责任制度为原则，过错推定为例外医疗（护理）过错认定的基本原则医疗（护理）告知与说明制度患者病历知情权制度患者隐私权和个人信息保密制度特定情形下医方免责制度医疗侵权损害赔偿诉讼类型,与护理工作相关的内容,护理过错认定的基本原则护理告知与说明制度患者病历知情权制度患者隐私权和个人信息保密制度病历规范书写与管理制度特定情形下医方免责制度,什么情况下赔偿？,医疗侵权责任构成法律依据第6条 行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。第54条 患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗侵权责任构成要件（4要件）侵害行为、损害后果、因果关系、医疗过错四个要件同时具备，缺一不可,侵权责任构成的4个要件,侵害行为,损害后果,因果关系,过 错,损害后果,因果关系,过 错,护理过错认定的基本原则,第57条 医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。护理过错的认定应当置于护理执业过程中，而不是从护理结果来认定护理过错认定的具体内容询问及其记录情况护理操作的规范性检查-观察-巡视-操作护士与其他护士、医师、家属的信息沟通与护理相关的其他辅助性护理工作,护理告知与说明制度,旧法对医疗知情权的规定知情同意权规定用词变化护理告知与说明制度的变化护理告知与说明制度的基本要求护理告知与说明文书,旧法对医疗知情权的规定,病历书写基本规范（2010）第10条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。,签字对象比较,侵权责任法的规定,第55条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。第56条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。,护理告知与说明制度的变化,患者授权医疗患者参与医疗注重口头告知口头告知与书面告知并重,护理告知与说明制度的基本要求,护理告知知情同意护士与患者之间，权利与义务的关系以口头告知为主，书面告知为补充护理告知护患沟通有交叉，但不能互相替代，二者仍有区别,护理告知与说明文书,患者入院须知患者陪护风险告知书患方自带药风险告知书未成年病人静脉输液风险告知书褥疮防范风险告知书,患者病历知情权制度（1）,第61条 医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。患者享有病历知情权医方相应的具有书写病历、保管病历和提供病历的义务,患者病历知情权制度（2）,第58条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。,患者隐私权和个人信息保密制度,第62条 医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。刑法修正案（七）第253条“出售、非法提供公民个人信息罪”国家机关或者金融、电信、交通、教育、医疗等单位的工作人员，违反国家规定，将本单位在履行职责或者提供服务过程中获得的公民个人信息，出售或者非法提供给他人，情节严重的，处三年以下有期徒刑或者拘役，并处或者单处罚金。,患者隐私权及维护,医院侵犯患者隐私权的案例患者隐私权的概念患者隐私权的范围身体相关的隐私生活相关的隐私患者隐私权保护的难度,特定情形下医方免责制度,第60条 患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。理解上应当注意将侵权责任法第3章与第60条结合第60条内容基本上等同医疗事故处理条例第33条内容,患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗,医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务,限于当时的医疗水平难以诊疗,侵权责任法第60条,条例第33条,免予赔偿三种情形理解及运用扩展,患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗举证责任在医方，医方必须要具备基础性的证据患者住院须知 符合诊疗规范的诊疗诊疗规范所要求的检查、治疗，诊疗规范包括成文的规范，也包括不成为的行业认可的规范强化医方告知义务医护人员勤记录但医方也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。,患者住院须知的基本要求,内容应当详尽，把一切应当让患方知道、配合的内容都写进去例如：患者外出须请假、不得携带贵重物品大量现金、设立配合、配合医疗、院内就餐、洗浴陪同、按时就寝两联制（复写），一联存病历，一联交予患方患者本人及家属签字,免予赔偿三种情形理解及运用扩展,患方不配合例举患方不同意医方建议，拒绝留观患方不同意医方建议，放弃治疗患方不同意医方建议，拒绝必要检查患方不同意医方建议，拒绝必要治疗患方私自停药患方私自拔管患者不遵医嘱，擅自食用禁止食物,免予赔偿三种情形理解及运用扩展,患方不配合例举患方未经医护人员同意，私自外出患方不配合，不设立陪护人员，造成患者摔伤、坠床、自杀讨论患方不交费，医方是否可以停止治疗？,患者外出检查存在的风险,患者不得擅自外出允许外出的例外：在本院做检查和到外院做检查、会诊注意安排陪同人员（医护人员或者家属），护理人员应当过问，以免路上出问题外出前的询问和检查到外院会诊或者检查，最好由本院医师陪同，医院或者患者提供交通工具在预计患者应当回来的时间查看患者是否回来，身体情况如何,患者擅自外出的风险,风险表现潜在疾病突发引发患者猝死发生交通事故致患者伤残、死亡患者实施其他不当行为的风险处理措施不能同意患者请假患者擅自外出时要予以记录错误记录正确记录,病人非要外出，已劝告病人外边冷，尽量不外出，但病人坚持，已嘱病人外出要多穿衣服。,病人要求外出，值班护士表示不同意，于时查房发现病人已离开病房，于时返回。,患者陪护相关风险,什么样的病人可以设立陪护人员精神病人间歇性精神病人、脑病精神异常有自杀倾向者未成年人（未满十周岁）老弱孕残、病重、生活需要帮助的病人医院认为应当设立陪护的病人,陪护风险告知书,病人设立陪护的重要性陪护人的条件陪护的时间要求陪护人的职责 具体内容可参见护理执业风险防范指南,患方拒绝在病历上签字的处理,由医务人员如实记录，并由2名以上医务人员签字，录音，第三方见证医院自己记录没有患方签字的病历内容是否有效哪些病历文书需要患方签字（55）最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第70条：一方当事人提出的下列证据，对方当事人提出异议但没有足够可以反驳的相反证据，法院应当确认其证明力：（1）书证原件及核对无误的复制件。,护理执业风险概述,护理执业风险的定义是指护理执业过程中存在的因医疗护理工作或与医疗护理工作相关的工作对患者的身体伤害或者财产损失的可能性护理执业风险的特点大多数医疗纠纷或多或少都与护理工作有一定的关系单独发生的护理医疗事故少护理医疗事故一旦发生往往造成严重后果护理医疗纠纷处理上非常麻烦,护理执业风险防范策略,加强护患沟通履行护理风险告知执行护理文书书写规范,加强沟通构筑医患互信医疗模式,当前医疗纠纷发生的主要原因医患之间缺乏信任（见图）强化医疗告知，增进医患沟通，构筑医患互信的新型医疗模式，有助于化解医疗纠纷一个临床医师与患者家属的故事影响沟通的关键因素时间改变行为模式，增强沟通效果有效沟通的基础是沟通双方认同感的建立,加强医患沟通,心术内容简介 小说以上海某知名医院的脑外科医生郑艾平的第一人称视角切入，“我”是一个想实现医生理想和抱负的人，但是他的工作又让这一愿望遇到层层阻碍。小说在揭示医患关系、医疗纠纷、医疗风险和医患沟通在，有非常成功的笔墨，反映当前医疗机构的实际情况，比较深刻地揭示了当前医疗纠纷的存在的问题。,特鲁多医生的墓志铭,To cure sometimes；to relieve often；to comfort always 有时，去治愈；常常，去帮助；总是，去安慰。,执行医学文书书写规范,病历规范书写的内容及要求按照规范性文件所规定的格式来书写病历写入内容的要求病历书写人员的要求特定文件制作时间的要求 修改方式方法的要求既要注意病历的法律要求，也要注意病历的质控要求,七大变化（特点）,基本原则：增加“规范”。病历修改中的签名、写日期的要求有所变化。知情同意书签署的要求新增加急诊留观记录、有创诊疗操作记录、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉术后访视记录等病历文书。删除了一般患者护理记录、手术护理记录。增加病危（重）通知书，增加两个知情同意书对病历文书书写提出了一些细节要求。增加了计算机打印病历的要求。,保证病历的真实性,医疗机构及其医务人员不能伪造、篡改病历医疗机构及其医务人员不得完善病历影响病历真实性的三大硬伤采用刮、粘、涂、贴的方法修改病历病历缺页、缺资料重抄病历、完善病历,病历文书种类和内容要完整,病历文件种类齐全疾病过程、医疗行为过程的各环节及相关内容记录要齐备病史：时间顺序、病情发展变化、就诊经过患者病情变化的时间、处置及效果注意医疗行为的“印证”比如，病程中提到某具体辅助检查，有相应医嘱，有相应检查报告单,如何保证打印病历的真实性,及时打印并签字病程记录等文件，写满一页打一页来不及打印患者出现情况的怎么办？尽快邀请患方代表共同打印病历医患双方共同封存病历医患双方共同书写病历封存笔录对患者出现情况的时间、打印病历事件、封存病历事件予以记录,护理执业风险的具体内容,护士执业义务风险护理操作风险护理安全管理风险,护士执业义务风险,依法执业义务 紧急处置义务 问题医嘱报告义务 尊重关爱患者保护患者隐私的义务 服从国家调遣的义务,依法执业的义务,条例第16条护士执业，应当遵守法律、法规、规章和诊疗技术规范的规定。两层含义和要求具有独立的护士执业资格护理部应当建立护士技术档案，并长期保存护士的护理操作应当符合技术规范 护理管理部门应当经常收集并宣贯与护理操作技术有关的法律、法规、技术操作规范、规程,紧急处置的义务,条例第17条第1款护士在执业活动中，发现患者病情危急，应当立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要的紧急救护。条例规定给护理人员留下的风险 正确理解和执行要求,问题医嘱告知义务,条例第17条第2款护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出；必要时，应当向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。两项要求护士医嘱是否有审查、发现问题的义务问题医嘱给患者造成损害的法律责任,尊重关爱患者保护患者隐私的义务,条例第18条护士应当尊重、关心、爱护患者，保护患者的隐私。以人为本的护理执业伦理要求问题：患者是疾病载体，患者是化学反应器保护患者隐私的执业基本理念 什么是隐私护理中患者隐私的范畴纠纷情况产妇的家庭住址、电话被泄露患者住院期间常规检查发现“抗HIV（）”引发的诉讼,服从国家调遣的义务,条例第19条护士有义务参与公共卫生和疾病预防控制工作。发生自然灾害、公共卫生事件等严重威胁公众生命健康的突发事件，护士应当服从县级以上人民政府卫生主管部门或者所在医疗卫生机构的安排，参加医疗救护。强调“服从”汶川大地震期间，重庆某医院一医师擅自前往汶川灾区引发的争议,接待患者入院的潜在风险,患者入院处理重视入院程序的制定和规范规定内容，护士应当不折不扣地用到每个病人的接到上，不要遗漏项目入院须知的制作及注意要点入院须知是重要的入院文件内容：授权签字人、贵重物品、外出、餐食等,49,患者日常生活存在的风险,患者的一切日常生活：吃喝拉撒睡含盖护士长要发挥“管家婆”的角色比如：科室内的清洁工作卫生时不注意在湿滑地面出立“小心地滑”的提示牌患者吃家属从外面小摊上购买的可疑不洁的食物，应提示病人食物中毒的危险多病人同室的病房，注意协调和处理打鼾声音较大的患者对其他病人的影响,50,患者财物被盗风险,患者财物被盗的主要责任人往往会认定护理有一定的责任医院承担责任的考察要素是否告知患方不得带贵重物品、大量现金到病房医院范围内是否必要的安全保障措施患方证明带入病房的财物及被盗窃的事实患者财物被盗应急处理预案协助患者查找协助患者报案,51,护士擅自给熟人注射、输液风险,湖北案例存在问题手续不全没有病历文书无法举证风险表现一旦患者出现过敏性休克发生不良后果，医方难以举证而面临承担法律责任,52,医学文书和可疑医疗物品的保全,条例第16条、第17条的规定法条本身的缺陷执行中的注意事项三方参与，但并不排除医患双方自行封存卫生行政部门参与两个中立的见证人制作封存笔录（非常重要）用书面文件的形式对封存病历的过程予以记录,53,封存病历记录书写注意事项,封存病历程序启动的条件严格依据条例第16条的规定封存笔录书写注意事项约定封存的期限,1年为限逾期患方不到场视为放弃共同启封的权利来不及补记抢救记录的说明有关文件未经上级医师审阅的说明在场人签字,54,封存可疑医疗物品记录书写注意事项,主要是注意告知被封存物检测时限，逾期不检测，将失去检测的价值。因此，医患双方努力寻找检测机构，尤其是基层，更是如此。,55,患者出院存在的潜在风险,出院护理教育最好有文字资料提供给患者或其家属对于死亡患者尸体的料理拆除医疗器具要彻底，尤其是手术刀、止血钳一类的东西适当包扎，避免窗口暴露、留血,56,门诊、急诊护理常见风险,涉及护理环节包括：注射、输液、急诊留观、门诊手术室主要注意药物反应和药物迟发性反应，因此，门诊、急诊注射、输液的病人在治疗结束后尽可能不要让患者马上离开。在岗的护理人员，坚守岗位，注意观察，尤其是没有陪同的患者,57,患者自带药问题风险,卫生部要求，医疗机构不得禁止患者自购药品建议：既要坚持原则性，有要讲究灵活性允许患者带药的范围患者不得自带药的范围患者自带药，需要护理人员执行的，应当告知患方自带药风险，患方自带药风险告知书检查药品包装、批号、日期、药品外观质量记录相关信息,58,住院护理操作环节及其法律风险,三级护理的规范和落实最近，护理等级经常成为患者出现问题后患方找茬的突破口主要在特级护理和一级护理上患者自杀的案例患者猝死的案例,59,住院护理操作环节及其法律风险,操作的规范与保障学习和掌握有关部门颁布的操作规程根据本院、本科的情况制定适合自己的操作规程，应当是已有操作规程的细化，要求上只能更加严格集中对护理人员的培训送出去培训树立本院、本科室的典型和模范技术能手在我们身边,60,住院护理操作环节及其法律风险,环节病历保管举证责任倒置制度的实施，诱导了医院病历丢失现象的严重化护士站的病历管理成为当前医院病历管理的薄弱环节改造现有病案柜严格病历使用、查看制度及时归还只有与患者诊疗相关的医护人员、医疗质控人员可以看病历,61,住院护理操作环节及其法律风险,抽血注意履行抽血检查前的告知程序（口头告知），但要注意告知的对象注意几类特殊的患者小孩老人慢性虚弱病人送标本的问题，尽可能不要让患者或其家属送,62,住院护理操作环节及其法律风险,留便标本及每日大小便观察护理人员对病人每天的进出液体量、大小便情况应当有了解留便标本要及时患者出院仍没有送大便标本，最后收费单上有此检查项目，易产生收费纠纷由于没有检查大小便，可能导致患者潜在的其他非本次住院治疗的疾病漏诊、误治，一旦患者出院后，病情恶化，容易产生纠纷,63,住院护理操作环节及其法律风险,注射 输血 输液护理纠纷最多药物反应、输血反应液体渗漏，周围皮肤、组织坏死纠纷情况：输液扎针时捆的橡皮胶带忘记松开，导致患者肢体坏死截肢输液换液时查对不认真，输错液体输错血，患者AB血型，用A型、B型血混合给病人输,64,未成年病人静脉输液风险告知书,未成年病人生理特殊性决定静脉输液的难度，有时不得不选择头皮静脉输液未成年病人容易出现不配合液体渗漏可能带来的风险,65,住院护理操作环节及其法律风险,服药注意告知药物反应和毒副作用注意查对有关信息遇有疑问及时核对或者通知医师，切不可自作主张敦促患者及时服药和正确服药,66,住院护理操作环节及其法律风险,褥疮防范一般情况下，患者出现褥疮，都归结于护理上的问题，或者是事故或者是差错向陪护人员交待翻身的频率和方法要有记载，尤其要交待翻身的重要性患者家属或者陪同人员代为翻身的，护理人员要定期检查只有患者因伤、病不宜翻身，一旦翻身可能发生生命危险的，这种情况下患者出现褥疮可以免责。但是事前也应当先将此情况告知患者家属，最好签书面知情文件。签署褥疮防范风险告知书建立褥疮病人翻身、洁体、整理卡,67,住院护理操作环节及其法律风险,病人饮食饮食不当可能影响疗效饮食不当还可能危及生命纠纷情况条例33条第5项：患方原因导致的不良后果不属于医疗事故特殊饮食要求的患者，护理上应当告知患者并记录，对于患者的不当饮食应当记录精神病人偷吃家属带来的酱牛肉发生窒息案例,68,住院护理操作环节及其法律风险,诊疗计费与结帐医疗收费已经成为患方、媒体乃至整个社会关注的焦点医疗费用纠纷在增加纠纷情况郑州阑尾炎5诉案的关键就是第2诉收费之诉涉法治疗往往有扩大治疗争议患者可以单就收费问题提起诉讼,69,护理安全保障环节,病房安全制度的制定和落实医疗器具和用品的摆放与维护药品管理消毒隔离无菌及一次性物品管理,70,病房安全制度的制定和落实,病房安全制度就是保证患者医疗安全的病房安全管理的一切制度，它包括病房安全管理的方方面面。医院要加强这方面规章制度的建立，保障相关制度落实到位，而不是徒有虚名、应付检查的摆设品。日常的督促、检查是关键，而不是到了质量检查时才来应付。,71,医疗器具和用品的摆放与维护,保证有关的医疗器具处于可正常使用的状态计量器材要定期校正，如血压计急救、抢救器材要经常检查和检修纠纷情况支扩病人大咯血后窒息，抢救设备不能正常使用，贻误抢救时机，导致患者死亡,72,药品管理,药品有效期一般药品、急救药品、毒性药品要分开放，设有显著标识，麻醉药品要特殊保管某医院新生儿病房，实习护士兑奶粉时错误使用某种粉末状有毒药品，结果导致5名婴儿中毒，3名死亡的惨剧,73,消毒隔离,消除院内感染已经成为目前医疗安全的最大问题各类传染病通过医源性传播的情况非常严重国家出台了相关法律、法规纠纷情况1998年深圳妇儿医院因配错消毒剂造成160多人术后长期反复感染的集体诉讼案，索赔总额 超过一亿人民币，为建国以来最高医疗索赔案。紫外灯要定期检查，尤其是家属探视之后,74,无菌及一次性物品管理,无菌及一次性物品管理关键：在有效期内使用保证做到一次性使用纠纷情况：护士在给学生注射时一针多用，事后众多孩子出现不良反映，其中8人被查出是乙肝病毒携带者计费情况手术终止，但是一次性物品已经打开、销毁,75,突发事件的应急处理环节,抢救及特殊事件报告处理制度住院患者紧急状态时的护理应急程序患者输液时出现紧急情况的应急处理输血反应的应急处理药物反应（过敏）的应急处理患者出现其他情况的应急处理非医院的异常情况,76,患者输液时出现紧急情况的应急处理,输液反应的应急处理（见word文件）漏液的应急处理静脉空气栓塞的处理肺水肿的处理化疗药物外渗的处理,77,输血反应的应急处理,患者发生输血反应时，应立即停止输血，换输生理盐水，遵医嘱给予抗过敏药物。报告医生及病房护士长，并保留未输完的血袋，以备检验。病情紧急的患者准备好抢救药品及物品，配合医生进行紧急救治，并给予氧气吸入。若是一般过敏反应，应密切观察患者病情变化并做好记录，安慰患者，减少患者的焦虑。按要求填写输血反应报告卡，上报输血科。怀疑溶血等严重输血反应时，应保留血袋及抽取患者血样一起送输血科。加强巡视及病情观察，做好抢救记录。,78,药物反应（过敏）的应急处理,抢救要求及流程见word文件,79,患者出现其他情况的应急处理,患者摔伤、坠床的应急处理患者出现猝死的处理患者未经请假外出的处理,80,当发现患者发生误吸时，立即使患者采取仰卧位，头低脚高，扣排胸部，尽可能使吸入物排除，并同时通知医生。及时清理口腔内痰液、呕吐物等。检测生命体征和血氧饱和度，如出现严重紫绀、意识障碍及呼吸频率、深度发生异常，在采用简易呼吸器维持呼吸的同时，急请麻醉科插管吸引或气管镜吸引。做好记录，必要时遵医嘱开放静脉通路，备好抢救仪器及物品。通知家属，向家属交待病情。做好护理记录。,81,患者发生误吸时的应急程序,82,患者发生误吸后,使患者仰卧位，头低脚高,通知主管医师,扣拍背部，尽可能使吸入物排除,清理口腔内痰液、呕吐物,协助医师通知家属并向家属交待病情,协助医师做好抢救工作,做好护理记录,患者发生误吸时的应急流程图,非医院的异常情况,停水、停电火灾病人财物被盗病房内打架斗殴、暴徒袭击,83,欢迎交流欢迎提出意见和建议,