关节炎的鉴别诊断 ppt课件.ppt
2023/9/5,浙江大学附属一院风湿免疫科林 进,关节炎的鉴别诊断,2023/9/5,病因复杂常为多种疾病的早期表现结缔组织病相关的关节炎,2023/9/5,结缔组织病,定义：泛指累及骨、关节及其周围软组织的一组疾病。分类：根据美国风湿病学会编著的风湿病概要一书将风湿病分为十大类。,2023/9/5,弥漫性结缔组织病，RA,SLE,SSc,PM等与脊柱炎相关的关节炎骨关节炎（骨关节病，退行性关节病）感染所致风湿综合征伴有风湿疾病的代谢性或内分泌疾病肿瘤神经血管疾病骨及软骨疾病关节外疾病其它有关节表现的疾病,2023/9/5,关节疼痛，肿胀，畸形，活动障碍ESR/CRPRF(+)HLA-B27(+)ANA(+),2023/9/5,问病史,年龄，性别，病程，急性/慢性起病外周/中轴关节受累为主关节疼痛伴/不伴肿胀晨僵活动后能/否缓解静息痛,2023/9/5,肌痛、肌无力雷诺征口腔溃疡脱发口/眼干,2023/9/5,体检,关节红、肿、热、压痛活动度皮疹肌肉压痛,2023/9/5,检验,风湿全套ESRCRPRF/CCPASO,2023/9/5,ESR/CRP正常或轻度升高生长痛骨关节炎骨质疏松,2023/9/5,生长痛,以膝、踝关节常见儿童及青春期为常见夜间痛，晨起消失,2023/9/5,骨关节炎（OA）,2023/9/5,骨关节炎,女性，50岁，超重，职业相关矿工:髋和脊柱拳击手:掌指关节芭蕾舞演员：踝关节篮球运动员：膝关节呈世界性分布，是最常见的关节炎,2023/9/5,多累及负重关节关节疼痛、畸形、活动受限软骨破坏、软骨下硬化、囊性变、代谢性骨赘形成RF（）,2023/9/5,2023/9/5,2023/9/5,2023/9/5,2023/9/5,疼痛因体重增加和活动加重 休息可以改善 受累关节可有晨僵和不活动时发僵感 受累关节触痛 骨性膨大 活动摩擦感 关节运动受限 炎性改变轻并局限在受累关节,2023/9/5,膝关节OA分类标准（ACR，Arthritis Rheumatism,1986）,临床实验室膝关节痛（+）至少以下9项中的5项：年龄 50 岁 僵硬 30 分钟 骨擦音 骨压痛 骨性增大 无触摸发热感 ESR 40 mm/h RF 1:40 SF OAsynovial fluid signs of OA(clear,viscous,or white blood cell count 2000/mm3).,临床X线膝关节痛（+）至少以下3项中的1项：年龄 50 岁 僵硬 30 分钟 骨擦音X线：骨赘形成,临床膝关节痛（+）至少以下6项中的5项：年龄 50 岁 僵硬 30 分钟 骨擦音 骨压痛 骨性增大 无触摸发热感,敏感性：92 91 95%特异性：75%86%69%,2023/9/5,骨质疏松症,全身性的骨病骨量降低，使骨骼微细结构发生破坏导致骨骼的脆弱增加骨折的发生,2023/9/5,骨质疏松症分类,原发性骨质疏松症：如绝经后、老年性骨质疏松症等继发性骨质疏松症：如甲旁亢、GIOP特发性骨质疏松症：如遗传性骨质疏松症等,2023/9/5,1999年调查发现60岁以上人群骨质疏松患病率，正位腰椎男女分别为11%和21%，股骨颈分别为11%和27%。骨质疏松症的发病率已跃居为世界各种常见病的第7位。每年的10月20日是“世界骨质疏松日”2006年，刘忠厚报导我国大约7.01%的发病率：9060万,2023/9/5,腰背部疼痛为主，也可为全身骨骼疼痛或髋、膝、腕关节疼痛。驼背及身高缩短，是椎体发生慢性累积性和压缩骨折的结果。骨折，常见部位是脊椎、桡骨远端及股骨近端。呼吸功能下降，胸腰椎压缩性骨折、脊椎后弯、胸廓畸形，肺活量和最大换气量显著减少，出现胸闷、气短、呼吸困难等症状。,2023/9/5,老年，女性，肥胖隐匿性起病，“静默的杀手”钙、VD、蛋白质摄入不足吸烟饮酒、茶、咖啡、碳酸饮料疾病，性腺功能减退、肾上腺皮质功能亢进、甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进、肝病和钙代谢紊乱、骨软化症、某些肿瘤和肾病等药物，糖皮质激素、肝素、化疗药物、甲状腺素、抗癫痫和含铝酸性药物,2023/9/5,骨密度 T12.5SD 骨量减少 T2.5SD 骨质疏松 X线摄片,2023/9/5,ESRRF(-),外周关节为主，无脊柱受累 痛风性关节炎 反应性关节炎 链球菌感染后状态（急性风湿热）外周关节和脊柱关节均受累 血清阴性脊柱关节病 恶性肿瘤相关的关节炎,2023/9/5,外周关节为主，无脊柱受累 痛风性关节炎 反应性关节炎 链球菌感染后状态（急性风湿热）,2023/9/5,痛风性关节炎,痛风是嘌呤代谢紊乱和(或)尿酸排泄障碍所致血尿酸增高的一组异质性疾病。代谢综合征，高血压、糖尿病、高血脂、高尿酸血症,2023/9/5,40岁，男性，肥胖，代谢综合征急性红、肿、热、剧痛第一跖趾关节最易累及，反复发作可累及多个关节有诱因，可自行缓解秋水仙碱有效诊断性治疗,2023/9/5,痛风石沉积白色石灰样，偏振光显微镜双折光针样结晶关节变形肾脏损害血尿酸水平升高,2023/9/5,反应性关节炎,急性起病发病前46周有感染性疾病（如结膜炎、尿道炎、宫颈炎），可有/无细菌学证据以下肢为主，非对称，寡关节炎/脊柱关节病ESR/CRP，RF(-)，HLAB27(+)/(-)结核反应性关节炎,2023/9/5,链球菌感染后状态（急性风湿热）,起病前46周有链球菌感染依据发热，游走性多关节痛皮下结节，环形红斑，舞蹈征ESR/CRP，ASO,RF(-)仅累及关节风湿性关节炎,2023/9/5,外周关节和脊柱关节均受累 血清阴性脊柱关节病 强直性脊柱炎 炎性肠病性关节炎 银屑病关节炎 恶性肿瘤相关的关节炎,2023/9/5,血清阴性脊柱关节病（SPA）,主要表现：1 中轴病变（炎性下腰痛）2 外周关节炎3 附着点炎4 器官损害,2023/9/5,起病年龄40岁隐袭起病持续3个月以上晨僵活动后减轻(静息痛)HLA-B27阳性 有家族史 ESR/CRP增快,炎性下腰痛(IBP),2023/9/5,SPA亚型,1 强直性脊柱炎 2 银屑病关节炎 3 炎性肠病性关节炎 4 反应性关节炎 5 未分化脊柱关节病,2023/9/5,心脏(主动脉瓣关闭不全,心脏传导阻滞),眼(急性前葡萄膜炎),肺(限制性肺疾病,肺尖纤维化，囊性变),肾(淀粉样变),皮肤(银屑病样改变，指甲损害),马尾综合征骨质减少，骨质疏松脊柱骨折,肠道(炎性肠病,镜下炎性病变),肢端指炎,SPA的关节外表现,2023/9/5,Nonapeptide(Arginine at P2),MHC Class I Molecule HLA-B27,CD8+T cells(T cell receptor),Bacterial Antigen?Autoantigen?,groove,Madden DR,et al.Nature.1991,353:321-325.,HLA-B27,2023/9/5,强直性脊柱炎,2023/9/5,主要影响脊柱，肌腱起止点，外周关节和眼炎性下腰痛(IBP)1/3 患者病情严重 总体流行性高(0.5%)病因不明,2023/9/5,明确的遗传因素(新基因!)HLA-B27 相关性强诊断迟缓(57 years)生活质量下降直接/间接的费用有新的有效治疗方法!,2023/9/5,NSAIDs反应好,SpA家族史,临床症状,影像学检查,实验室检查,HLA-B27(+),CRP/ESR增高,SpA/AS的诊断,IBP,病史,Braun J,et al.Nat Clin Pract Rheumatol 2006,2:536-545.,2023/9/5,8个月前两侧臀部交替的轻微钝痛，4个月前出现慢性下腰疼痛、晨僵，时常于深夜或清晨痛醒，热水浴、体育锻炼能令这些症状很大程度上缓解，而静坐超过2小时则加重，这些症状逐渐影响他的生活质量。口服双氯芬酸（75mg，2次/日）1个月症状有所改善,男性，28岁，病程8月,2023/9/5,过去2年曾有急性眼痛、眼红3次，伴视力模糊，1次累及右眼，2次累及左眼，发作均予以类固醇激素滴眼骨盆正位未见明确的骶髂关节炎征象，实验室检查发现CRP水平升高，ESR52mm/h，HLA-B27（）查体：腰椎棘突、骶髂关节有触痛，行走时有轻微僵硬步态,2023/9/5,2023/9/5,ESRRF(),类风湿关节炎其他弥漫性结缔组织病相关的关节炎恶性肿瘤相关的关节炎,2023/9/5,类风湿关节炎,病因不明的自身免疫性疾病，多见于中年女性我国的患病率约为0.32%0.36%主要表现为对称性、慢性、进行性多关节炎，造成关节软骨、骨和关节囊破坏,最终导致关节畸形和功能丧失。,2023/9/5,2023/9/5,诊断,RA诊断标准(ACR,1987)晨僵至少1h(持续=6w)3个或以上关节肿(持续=6w)腕、掌指关节或近端指间关节肿(持续=6w)对称性关节肿(持续=6w)皮下结节手X线平片改变RF阳性(滴度1:20)具备以上4条或以上者可确诊为RA,2023/9/5,其他弥漫性结缔组织病相关关节炎,有原发病（系统性红斑狼疮、干燥综合征、肌炎、系统性硬化症，幼年慢性关节炎、成人STILL病等）的表现ANA全套无骨侵蚀X线基本正常无永久性残疾,2023/9/5,抗核抗体（ANAs）是所有抗细胞核成分的抗体总称，其敏感性高而特异性差。作为CTD的筛选试验，其滴度达到1：80以上需考虑CTD可能，要进一步作ANA谱检查以决定属哪种CTD。ANA谱分以下四类：,抗核抗体谱,2023/9/5,（1）抗DNA抗体：抗DNA抗体有抗ssDNA和抗dsDNA之分，抗ssDNA无特异性，临床价值不大。抗dsDNA对诊断SLE有较高的特异性，尤其与SLE的活动度有关，抗dsDNA效价随疾病的活动或缓解而升降，所以常被作为SLE活动期指标。（2）抗组蛋白抗体：组蛋白是一种碱性蛋白质，抗组蛋白抗体无特异性，可在多种CTD，尤其在药物性狼疮时出现。,2023/9/5,（3）抗盐水可提取核抗体（ENA）：共同特点是不含组蛋白，效价与疾病的严重程度及活动度无关。抗Sm抗体：以病人Smith而命名,来源于脾脏。抗Sm被视为SLE的标记性抗体，其阳性率为30%左右。对早期，不典型的SLE或经治疗后回顾性诊断有极大的帮助。,2023/9/5,抗SSA和抗SSB抗体：又分别称Ro抗体和La抗体，同干燥综合征（SS）有关。抗SSA的阳性率为60%，抗SSB为40%，并与口、眼干燥症状有关。抗SSA敏感性高于抗SSB，但抗SSB的特异性则优于SSA，两者同时测定，可提高SS的诊断率。抗Scl-70抗体：因该抗体多出现在系统性硬化症（SSc）病人，且分子量为70KD，故得名。其为SSc的标记性抗体，阳性率为20-60%，其它疾病极少阳性。,2023/9/5,抗Jo-1抗体：以病人命名，约25%的PM病人阳性，合并肺间质病变的PM的阳性率达60%。DM病人阳性率10%。其他均阴性。抗着丝点抗体（ACA）：其抗原为紧附于分裂时相时染色体着丝点的DNA蛋白质，此抗体多见于SSc的CREST型（软组织钙化、雷诺现象。食管功能低下、指端硬化、毛细血管扩张），阳性率达70-80%，被称为CREST的标记性抗体。特发性雷诺现象的病人25%也有此抗体。,2023/9/5,恶性肿瘤相关的关节炎（癌性风湿征）,恶性肿瘤患者出现骨骼肌肉疼痛的表现而未发生骨转移“称之为癌性风湿症。可能的机制：肿瘤代谢产物对远处骨关节肌肉组织产生影响，即表现为副癌综合征。因继发性淀粉样变性，淀粉样物质积聚在骨关节肌肉组织引起疼痛。,2023/9/5,骨关节肌肉疼痛是风湿病和癌性风湿症最常见的症状。,相似处：多数情况下无特征性的鉴别多关节累及，多不对称，伴关节肿胀及短时晨僵非甾类抗炎药、激素止痛有效,不同点：癌性风湿症受累关节X线及CT检查正常癌性风湿病应用非甾类抗炎药和激素可暂时止痛,但病情往往持续且多有逐渐加重趋势 恶性肿瘤骨转移非甾类抗炎药和激素无效,往往需麻醉性镇痛药方能短期缓解,2023/9/5,2023/9/5,实验室检查,ESR 对ESR 超过100 mm/h 患者,临床上要引起高度的警惕是否有恶性肿瘤的存在CRP（较ESR更为敏感）在恶性肿瘤时定量CRP 反应极为敏感,其测定值明显高于良性肿瘤,且治疗后良性肿瘤血液CRP 下降幅度明显大于恶性肿瘤ANA 据报道在恶性肿瘤患者中ANA 阳性的发生率可达27.7%，而健康对照组为6.4%,Lupus,2004,13:159-164,2023/9/5,影像学检查,骨骼ECT 可以比X 线提前6-18 个月发现骨转移,对检测骨骼异常敏感，是诊断恶性肿瘤骨转移的重要检查之一。但由于肿瘤、创伤、感染或其他病变均可导致骨骼对示踪剂摄取增加,特异性较低，可作为骨骼转移性疾病或多发病灶的筛选检查。,2023/9/5,PET-CT,已广泛用于恶性肿瘤的诊断和分期。双时相PET-CT具有较高灵敏度和特异性,对ECT提示有多处异常放射性浓聚区而未能明确有肿瘤存在的患者进行全身扫描，能比较有效地鉴别良恶性肿瘤，弥补ECT骨扫描特异性相对较低的不足。,2023/9/5,
