贯彻指导原则加强抗菌药物使用管理.ppt

贯彻指导原则加强抗菌药物临床应用管理,主要议题,1.指导原则简介2.为什么要制订指导原则？3.如何对抗菌药物的临床应用进行 有效监管？4.如何提高抗菌药物临床应用的合 理水平？,指导原则简介,指导原则起草经过,起始时间：2001年11月参与单位：卫生部医政司 总后卫生部药品器材局 国家中医药管理局医政司 中华医学会 中华医院管理学会药事管理专业委员会 中国药学会医院药事管理专业委员会,指导原则起草经过,参与人员：临床感染病学、呼吸病学、妇产科学、儿科学、皮肤病学、眼科学、口腔科学、药学、微生物学、流行病学、管理学和法学专家指导原则（上报稿）：2003年8月指导原则（修订稿）：2004年5月颁布实施：2004年9月 历时近三年、多部门重视、多专家参与,指导原则的主要内容,共5个部分：1.前言2.抗菌药物临床应用的基本原则3.抗菌药物临床应用的管理4.各类抗菌药物的适应证合注意事项5.各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗,指导原则的主要内容,明确了抗菌药物临床应用管理要求1.抗菌药物临床应用的管理组织:药事管理专业委员会2.抗菌药物使用实行分级管理:非限制类、限制类、特殊类 3.抗菌药物使用应以病原学监测为基础 三级医院必须建立微生物实验室,指导原则的主要内容,明确了抗菌药物治疗性应用基本原则 1.抗菌药物应用必须具有明确适应症 2.根据细菌药物敏感试验选择抗菌药物 3.根据抗菌药物特点应用 药效学、药动学、理化性质 4.根据患者病情、病原菌种类及抗菌药物 特点制订抗菌治疗方案,指导原则的主要内容,明确了抗菌药物预防性应用基本原则 分别规定了内科、儿科和外科手术预防用药的基本原则、药物选择和给药方法，同时列举了不宜预防用药的情况明确了特殊病理、生理状况下抗菌药物应用的基本原则 包括肾功能减退患者、肝功能减退患者、老年患者、新生儿患者、妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用原则,指导原则的主要内容,规定了各类抗菌药物的适应证和注意事项 包括青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类等19类目前临床应用最广、最多的抗菌药物的应用适应证及注意事项规定了各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗原则 包括急性细菌性上下呼吸道感染、尿路感染、急性感染性腹泻、败血症等32种常见细菌性感染的治疗原则及病原治疗方法,为什么要制订指导原则？,为什么？提高细菌性感染的抗菌治疗水平保障患者用药安全减少细菌耐药性有效利用抗菌药物资源，减少经济损失,中国药学会抗生素专业委员会,全国14家医院抗菌药物合理用药调研 2004年,参加单位：北京海军总医院、首都医科大学附属北京天坛医院、中山大学附属第一医院、复旦大学附属中山医院、深圳市第二人民医院、广东省人民医院、山东千佛山医院、重庆西南医院、浙江医科大学附属二院、兰州军区乌路鲁木齐总医院、四川石油管理局总医院、第四军医大西京医院、解放军第421医院、解放军第313医院,表1 抗菌药物占全部药品费用的比例,表2 各类抗菌药物的费用及百分比构成,表3 外科系统（含妇产科）抗菌药物预防使用情况,表4 院平均年标本送培养量统计（表中数据为各医院平均值）,表 5 20022003年医院细菌培养结果排序,表6 2002年医院细菌耐药率（%）,空白=未获得数据,表 7 2003年医院细菌的耐药率（%）,关键词 医院;抗菌药物;合理用药;调研;细菌;药性,结 果 14家医院抗菌药物占全部药品费用比例为 14.8%50%，居首，量增，差别大；各类抗菌药物的费用及构成比悬殊；细菌学检查少；抗菌药物预防使用率高,差别大,细菌耐药率有所增加;金黄色葡萄球菌和 铜绿假单胞菌耐药性较严重;未发现耐万 古霉素的葡萄球菌;大部分革兰阴性菌对 亚胺培南依然有极高活性;肠杆菌属对三 代头孢的耐药率较高。,全国14家医院抗菌药物合理用药调研,结 论 全国14家医院抗菌药物合理使用水平相差较大，应引起各级相关部门重视。细菌耐药形势严峻,必须加强抗菌药物用药管理,控制滥用，才能降低细菌耐药率。,不适当的预防用药,缺少依据频繁更换,上海医学 1991;14:220,不适当的联合应用和疗程过长,(医院感染管理学 2000),某院抗菌药物应用情况,某院不合理用药的表现,我国抗菌药物用量：占药品总量 35排序：前15位中抗菌药物占1011种 医院抗菌药物金额：占总药品额30%左右 抗菌药占门诊处方量24%以上,比例最大住院患者79应用了1种抗菌药，而根据药敏实验选择的只占14,抗菌药物临床应用现状,中国处方药 2003;12:21-25,抗菌药物临床应用现状,西方发达国家：抗菌药物用量：占药品总量325排序：前15位中抗菌药物占 02种抗菌药物金额:占药品总额的221我国：使用率高、使用起点低、合理性低、病原体送检率低 明显滥用、不合理用药！中国处方药 2003；12：21-25,关于合理使用抗菌药物和规范管理的倡议书,.临床医生不仅肩负着治疗患者的责任，而且还负有合理使用抗菌药物、控制细菌耐药性发展的社会责任。为了人类的长远利益，保护和合理利用抗菌药物资源，是当今社会至关重要的公共健康问题。必须加大合理使用抗菌药物的教育和宣传力度，是人人都能意识到滥用抗菌药物的危害性。李家泰、陈民均、金少鸿、刘又宁19 首届全国细菌耐药监测与临床专题学术会议 2004.04.08,不合理应用抗菌药物的后果,细菌耐药性 药物不良反应 治疗失败 卫生资源浪费,细菌耐药性增加,细菌耐药性呈逐年上升趋势耐药菌株：第一为铜绿假单孢菌，其次为金葡菌、不动杆菌、表皮葡萄球菌等青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP）甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）耐甲氧西林表葡菌（MRSE）万古霉素耐药肠球菌（VRE）产超广谱内酰胺酶（ESBLs）革兰阴性杆菌,药物不良反应增加,我国每年有约三万名儿童因不恰当地使用耳毒性药物而造成耳聋，其中95以上为氨基糖甙类药物。一项对药源性死亡病例的分析结果显示，在225例药源性死亡中，由抗菌药物引起的死亡为97例，占43.1。,治疗失败卫生资源浪费,1998年统计表明，仅不合理使用第三代头孢这一项，就使我国每年浪费卫生资源7亿元。,抗菌药物不合理应用原因分析,政策失当和管理不力教育和培训不足市场误导、虚假广告不良医疗环境：生产6300多家，批发16000多家，药店约16万家，竞争激烈。医生及患者行为的惯性和惰性医疗技术原因：诊断的不确定性，临床 微生物学发展滞后。,合理用药,WHO：合理用药要求患者接受的药物适合其临床的需要，药物剂量应符合患者的个体化要求，疗程适当，药物对患者及其社区内为最低廉。（1985年）我国：安全、有效、经济 医疗机构药事管理暂行规定2002,合理用药,安全性：基本前提。应权衡利弊、风险和效益，冒最小的风险，获最大的药疗效果。有效性：首要目标，受医学水平限制。经济性：重要保证。以尽可能低成本换取尽可能大治疗效益，是医疗质量的内涵之一，影响卫生服务的可及性和公平性。,合理用药,抗菌药物的处方合理性：适宜的适应证：药物与诊断相符合 适宜的患者：药品无禁忌症，ADR最小。适宜的用法、用量：安全、有效、经济 适宜的信息：能提供与其疾病和用药相 关的，正确、重要和清楚的信息。适宜的监测：可监测用药后预期的或可 能发生意外的药物效应，提出对策。,影响不合理用药的重要因素,国家药物政策 由国家制定：是指导药品研究、生产、流通、使用以及监管和宏观控制药品生产、经营行业发展规划与产业政策的政策法规。目的：理顺药品生产、流通体制，维护民众用药利益，保障人民预防、治疗用药的基本需求，使有限的社会医药卫生资源得到最大限度的合理使用。（1975年第28次国际卫生会议）,国际上关于抗菌药物应用政策及其效果的研究,制定抗菌药物政策 直接原因：不合理用药现状、细菌耐药 依据：药理学知识、临床病情及有效、安全、经济合理的药物 目标：降低耐药性和医疗费用,抗菌药物政策（或策略）及其效果,我国政府目前采取的药物政策,药品管理法医疗机构药事管理暂行规定处方管理办法抗菌药物临床应用指导原则药品不良反应监测管理办法抗菌药物医院处方专售充分发挥学术团体的监管作用多部门合作，共同控制不合理用药开展临床药学，实行用药监测,我国药品政策缺陷,至少九个部门涉及药品监管 多部门各管一方，政策协调困难；制定部门过多考虑本部门情况，政策间衔接不紧密或失调，甚至相互矛盾。政策缺乏、不完善、滞后、可行性低 政策的权威性和可操作性不高，医院医疗、药学工作受影响。,为什么制订指导原则？,细菌耐药性 毒副反应：菌群失调、二重感染、院内感染、过敏反应、器官毒性治疗失败，经济损失医药资源浪费WHO 2000年“遏制抗微生物药品耐药性全球战略”要求国际药物政策成功经验,如何对抗菌药物的临床应用进行有效监管？,领导重视，全员参与；健全医院药事管理组织，切实履行职能积极组织学习指导原则；制订本机构抗菌药物临床应用指导原则实施细则，并坚持宣传、培训；严格实行抗菌药物分级管理；积极开展细菌耐药监测；开展处方监测；认真监督、考评。,关于制订细则,以指导原则为依据；结合本机构细菌感染性疾病特点及防治特点；考虑药物特点：安全、有效、经济、便利；兼顾多方利益：病人、医院、医保、经营生产、政府；定期修订。,关于药品监督管理机构主要机构,国家食品药品监督管理局（SFDA）主管全国药品监督管理工作，为行政执法机构，内设：办公室、药品注册司、安全监管司、市场监管司、人事教育司（机关党委）、国际合作司、医疗器械司。地方食品药品监督管理局 负责本行政区域内的药品监督管理工作 实行省以下垂直管理机制,关于药品监督管理机构主要机构,药品检验机构：由国家药品监管部门设置或指定 承担依法实施药品审批和药品质量监督检查所需的药品检验工作 检验结果具法定效力 国家级：中国药品生物制品检定所 地方级：省级、地级药品检验所 口岸药品检验所：海南、厦门、浙江、成都,关于药品监督管理机构主要机构,药品监督员：由药学技术人员担任，是各级药监部门对药品生产、经营、使用等单位的药品进行监督、检查、抽验的专业技术人员。国家级、地方级 专职、兼职 一届4年，可连聘连任,关于药品监督管理机构主要机构,国家药典委员会：是负责制定和修订国家药品标准的法定专业技术委员会。由国家药品监督管理局选聘的医药学专家组成。设若干专业组：中药、中医、临床医学与药理学、化学药品、药剂.,关于药品监督管理机构主要机构,国家药品审评中心：是国家药品监督管理局组建的专门机构 建有国家级药品审评专家库 选聘专家审评新药、进口药、仿制药 设四个室：化学药及生物制品室、中药室、进口药室、仿制药室国家细菌耐药监测中心及监测网,关于药品监督管理机构相关机构,1.卫生部：负责全国医疗机构的药品监管工作 制定医疗机构药事管理办法 受理ADR报告 与国家药监局共同 制定药物临床试验机构资格认定办法 制定ADR报告制度办法 指定处方药广告刊物,关于药品监督管理机构相关机构,2.国家中医药管理局：是卫生部下属管理全国中医药事业的行政机构 与国家药监局共同 制定已实施批准文号管理的中药材、中药饮片的品种目录 制定地区性民间习用药材的管理办法,关于药品监督管理机构相关机构,3.海关总署：会同国家药监局提出药品进口口岸名单4.财政部：会同国家药监局制定检验药品有关的检验费项目、收费标准和收缴办法5.政府价格主管部门：发改委、物价局 制定药品价格管理办法6.国家工商行政管理局：核发药品生产、经营营业执照,关于药品监督管理机构基层组织,7.医疗机构药事管理专业委员会 负责医疗机构内的抗菌药物临床应用 监管工作8.其他:政治监督、学术监督、顾客监督,关于抗菌药物分级管理,各医疗机构应结合本机构实际，根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及当地社会经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为三类进行分级管理。1.非限制使用类 2.限制使用类 3.特殊使用类,关于抗菌药物分级管理分级原则,1.非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。2.限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。,关于抗菌药物分级管理分级原则,3特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵者。,关于抗菌药物分级管理分级管理办法,1临床选用抗菌药物应遵循本指导原则，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”，一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。,关于抗菌药物分级管理分级管理办法,2临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方；患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名；患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名。紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量。,关于病原微生物检测,各级医院应重视病原微生物检测工作，切实提高病原学诊断水平，逐步建立正确的病原微生物培养、分离、鉴定技术和规范的细菌药物敏感试验条件与方法，并及时报告细菌药敏试验结果，作为临床医师正确选用抗菌药物的依据。,关于病原微生物检测三级医院,必须建立符合标准的临床微生物实验室，配备相应设备及专业技术人员，开展病原微生物培养、分离、鉴定及细菌药敏试验工作；并建立室内质量控制标准，接受室间质量评价检查。,关于病原微生物检测二级医院,应创造和逐步完善条件，在具备相应的专业技术人员及设备后，也应建立临床微生物实验室，正确开展病原微生物的培养、分离、鉴定和规范的细菌药物敏感试验。目前不具备条件的，可成立地区微生物中心实验室或依托邻近医院的微生物实验室开展临床病原检测工作。,关于管理与督查,1.各级医疗机构必须加强抗菌药物临床应用的管理，根据指导原则结合本机构实际情况制定“抗菌药物临床应用实施细则”（简称“实施细则”）。建立、健全本机构促进、指导、监督抗菌药物临床合理应用的管理制度，并将抗菌药物合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系。,关于管理与督查,2.各地医疗机构应按照医疗机构药事管理暂行规定、军队医疗机构应按照军队医疗机构药事管理规定的规定，建立和完善药事管理专业委员会，并履行其职责，开展合理用药培训与教育，督导本机构临床合理用药工作；依据指导原则和“实施细则”，定期与不定期进行监督检查，内容包括：抗菌药物使用情况调查分析，医师、药师与护理人员抗菌药物知识调查以及本机构细菌耐药趋势分析等；对不合理用药情况提出纠正与改进意见。,关于管理与督查,3.加强合理用药管理，杜绝不适当的经济激励。医疗机构不准以任何形式将处方者开出的药品处方与个人或科室经济利益挂钩。,监管的重点,抗菌药物的使用率和送检率没有指征使用限制用药和特殊用药情况预防使用抗菌药物的时间细菌耐药监测和趋势分析医务人员对耐药细菌和抗菌药物知识培训和考试的情况,重要说明,临床治疗中必须遵循本指导原则的抗菌药物临床应用基本原则和管理要求；医师在实践中可根据实际情况，在遵循指导原则确定的基本原则的基础上选择使用最合适的抗菌药物；新的抗菌药物不断出现，耐药菌株不断变化，对抗菌药物的作用机理和细菌的耐药机制的认识也在不断地深化，指导原则将跟踪这些变化，反映这些变化，及时进行修订。,如何提高抗菌药物临床应用的合理水平？,完善国家抗菌药物政策；充分发挥药事管理委员会的作用做好上述监管工作；坚持合理用药培训；积极学习、应用和推广合理用药的方式、方法积极探索合理用药的新方式、新方法,关于合理用药,可用口服不用注射可以单用不用联合避免同一类药物多种联合避免同一类药物之间换药避免无指征地使用高档抗生素总体控制抗生素用量,关于合理用药的方式、方法,一.在理想目标与实践困难之间寻找平衡点 经验治疗二.重视抗菌药物应用策略的研究和实践 1.门诊胃肠外抗菌药物应用策略 2.轮换治疗策略 3.策略性换药或循环用药策略三.应用PK/PD理论指导临床合理使用抗菌 药物,一.在理想目标与实践困难之间寻找平衡点,理想目标：针对感染病原体选用敏感抗菌药物，达到最佳疗效和减少耐药。目标治疗实践困难：疾病的复杂性和诊断的不确定性，实验诊断的滞后性，药物作用机内与体外的不同。平衡点：经验治疗,经验治疗,1.临床不可避免2.应用基础是循证医学3.用药之前应留取标本（血、尿、痰）4.依据病原学结果改变或调整目标性 用药,经验治疗,不是凭个人经验不是凭推销商的介绍不是单纯的用药习惯更不是个人偏好,抗菌药物治疗1.目标治疗2.经验治疗,经验治疗,对在获得细菌学诊断之前或没有得到细菌学证据的感染，经验治疗根据下列原则：参考本地区、本医院、本科室的细菌耐药 情况 可能病原体的判断 根据病人病情的轻重 必要的抗菌药物药理学知识 可靠的循证医学证据(国内、外),目标 1.获取临床最佳疗效 2.防止和减少耐药 3.降低费用应用策略（举例）1.门诊胃肠外抗菌药物应用策略 2.轮换治疗策略 3.策略性换药或循环用药策略,二.重视抗菌药物应用策略的研究和实践,1.门诊肠外抗微生物治疗策略（Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy，OPAT）,1977年在美国首先采用病人非住院治疗；给药途径静脉、肌肉、皮下、鞘内；迅速发展为产业，每年收益数十亿美元；头孢曲松半衰期长，于80年代正式用于OPAT临床试验。,无须住院，节约费用；避免医院感染；药物选择:除了考虑疗效外，尚要求药物安全性和稳定性高，半衰期长，以能减少给药次数。形式：由访视护士、输液中心、自我管理、护理之家执行；质量和安全保障体系、患者家庭环境,1.门诊肠外抗微生物治疗策略（Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy，OPAT）,主要抗菌药物稳定性,OPAT应用头孢曲松的经验,1989.11990.3290例门诊患者头孢曲松每日1次，骨软组织和妇科感染最为有用优点：高效安全，可以在门诊每周2 次随访、监测，节约费用120万美元 Tice AD,Chemothe,1991:53:7,2.轮换治疗(Switch therapy)策略,方法：静脉口服 类型：1.血清浓度降低(-内酰胺类):降级治疗(down step therapy)2.血清浓度不变（喹喏酮类）:序贯治疗(sequence therapy),轮换治疗,优点:保证疗效 节约费用（口服、非住院）减少医院感染和细菌耐药社会效益好（病人可早日回家）,轮换治疗的治疗反应分组,临床有效组：起效期：静脉用药后13 d（2472 h），临床症状和体征不再发展、加重 稳定期：3 d 后，临床症状和体征开始好转 恢复期：临床症状和体征开始消失临床反应缺乏组：无效，但需治疗3 d后才能 判断临床恶化组：最早可发生在2448 h 内,轮换治疗的后续治疗原则,临床有效组：转为口服、出院临床反应缺乏组：临床恶化组：后二组需重新评估起初的治疗和进一步完善诊断；原则上72 h 不更换抗生素，除非有明确的临床恶化证据和细菌学的依据,临床有效组的口服治疗和出院,转口服治疗的原则咳嗽和气急好转体温正常白细胞下降胃肠道能耐受口服治疗出院在没有其它合并症和威胁生命的合并症前提下，转为口服就可以出院出院前没有必要进行胸片检查，直到出院后46周,3.策略性换药或循环用药策略,有计划地实施本策略可能有助于减少耐药的产生和某些耐药菌的社区流行。某医院某一年的换药策略,换药策略减少耐药的初步研究,Clin Infect Dis 1996;23:118124.,在 VeteransAffairs Medical Center in Cleveland,9394爆发耐头孢他定的肺炎克雷伯杆菌，耐药率从6%增加到28%。控制头孢他定用哌拉西林/三唑巴坦替代，头孢他定的用量下降50%，耐药率在1年内下降10%，而在观察的20个月内没有看到哌拉西林/三唑巴坦耐药的增加。,换药策略减少耐药的初步研究,对象：18个床位的内外科 ICU病人 时间：1 年初始耐药情况:93%的金葡菌和79%CNS耐甲氧西林 67%的铜绿假单胞菌耐PIP/TZ措施：用头孢吡肟加甲硝唑替代哌拉西林/三唑巴坦 用TMP/SMX替代AM/CL 结果：金葡菌耐甲氧西林从 93 降低至 73%,CNS耐甲氧西林79降低至 64%铜绿假单胞菌耐PIP/TZ 从67降低至 29%,亚胺培南耐铜绿假单胞菌从24增加 41%,Journal of Hospital Infection(2002)52:136-140,分离耐药株,换用马斯平2年以后诱导产酶肠杆菌科细菌对头孢他啶的敏感性逐渐恢复,换用马斯平2年以后诱导产酶肠杆菌科细菌对马斯平仍然高度敏感,策略性换药,分离耐药株,策略性换药,耐药率,耐药率,马斯平策略性换药替代三代头孢菌素后产酶肠杆菌科细菌敏感性增加(比利时Antwerp医院 1994-1999),耐药率%,97年策略性换药,马斯平策略性换药替代三代头孢菌素后肠杆菌科细菌恢复对其他抗生素的敏感性(比利时Antwerp医院 1994-1999),换药策略减少耐药的初步研究,1990s初,产ESBL菌肺炎克雷伯杆菌的增加,试图通过减少第三代头孢菌素的应用来控制。(JAMA 1998;280:1233-37),三.应用PK/PD理论指导临床合理使用抗菌药物,基本概念（1）,A D,C,药动学,药效学,基本概念（2）,抗菌活性 主要参数：最低抑菌浓度（MICs;Minimal Inhibitory concentrations)最低杀菌浓度（MBCs;Minimal Bactericidal Concentrations),MIC50、MIC90MBC50、MBC90,优点：评定抗菌药物对感染病原体抗菌活性,缺点：不能说明杀菌活性的时间长短 MBC：杀菌活性率，不能表示是否提高浓 度杀菌效率 MIC：不能提供是否有抗生素接触后产生 的持续抑制作用 PAE(抗生素后效应)PAE-SME(抗生素后亚MIC效应)PALE(抗生素后白细胞增强作用),PAE细菌接触抗生素后，生长持续受抑制,19世纪40S：青霉素葡、链 19世纪70S：新药 GNB 敏感葡球菌、链球菌 PAEs GNB PAEs 氨基糖苷、氟喹诺酮类、四环素、大环内酯类、氯霉素、利福平 除碳青霉烯类外，内酰胺类对 GNB的PAEs很短或缺乏。,PAE SME 亚MIC浓度也可延长PAE的时间 亚MIC浓度可使细菌缓慢生长并 产生丝状的形状学改变PALE 细菌在抗生素后期对细胞内杀菌 或对白细胞的吞噬作用更为敏感 PALE对体内、体外均可延长PAE,抗菌药物-据PD分类,第一大类：时间依赖性抗菌药物（PAE：无或轻、中度）-L Abx（P、Cef、氨曲、碳烯类），万古，克林，大环（红、克），四环在4倍MIC时杀菌率即处于饱合杀菌范围主要依赖于接触时间超过MIC时间是与临床疗效相关的主要参数,第二大类：浓度依赖性抗菌药物,氨基糖苷类、喹诺酮类、甲硝唑 药物浓度越高，杀菌率及杀菌范围也越大 24小时AUIC（AUC/MIC）、峰浓度/MIC 是与疗效相关的主要参数,-内酰胺类,血药浓度高于MIC的时间（T%）为最主要参数给药间期并不需要都超过MIC T%30%40%MIC-起效（抑菌临界值）T%5060%MIC-高效（杀菌临界值）,正确的抗菌药物治疗,规范的给药方式意味着足够抗生素暴露(Optimum exposure),TMIC 40-50%,细菌学清除,细菌学治愈:临床治愈高临床感染的症状与体症迅速消退防止耐药的传播,敏感菌不敏感耐药菌,不正确的抗菌药物治疗,不正确的治疗意味着不足够抗生素暴露(Sub-optimum exposure),TMIC 40-50%,细菌学失败:临床治愈低临床感染的症状与体症逐渐消退临床治疗失败的危险性增加临床并发症的危险,耐药菌持续存在并繁殖,耐药性的诱导和传播,敏感菌不敏感耐药菌,喹诺酮类,AUIC（AUC/MIC）：最相关 峰浓度/MIC：次重要动物模型 24hr AUIC50%AUIC 100，Mortality 0,喹诺酮类临床 24hr AUIC 125，疗效好 环丙：AUIC 100或峰浓/MIC 12,治疗成功和防止耐药突变 峰浓/MIC 810：提示可防止体 内外耐药菌突变株产生,环丙沙星静脉给药疗效反应与细菌对药物的敏感性及药物动力学参数,AUIC=AUC/MIC参见Forrest et al.1993 AAC,39,1075,氨基糖苷类,峰浓度/MIC：最相关AUIC：重要动物模型：AUIC比峰浓/MIC更重要临床：峰浓高MIC 8-10倍：有效率90%耐药突株,氨基糖苷类,杀菌作用与Cmax正相关，毒性作用与谷浓度相关每日一次投药不仅提高峰值浓度，还能降低谷浓度；临床疗效提高，肾、耳毒性延迟、降低,吴仪副总理在指导原则上的批示,很好！我全力支持。关键是要定期检查执行情况。吴仪,衷心致谢！恳请批评、指教！,Tel:87331795 31271025邮编：510080中山大学医院管理处伍杰雄,