乳腺癌放射治疗面临的挑战.ppt
1,乳腺癌放射治疗面临的挑战,2,部分乳腺的短程治疗,3,保乳手术及全乳照射后乳腺内复发部位,4,IBTR克隆源性分子生物学检测,Mc Grath SD et al.IJROBP 2007;69(suppl):S76,5,部分乳腺的短程治疗,照射范围：全乳腺 1个象限 疗程：6-7周 1周左右 短疗程优点：解决放化疗的衔接问题，方便病人 减少对肺、心脏、大血管的照射剂量,6,William Beaumont Hospital,2000年Vicini et al.,1993年1月 2000年1月早期乳腺癌肿块切除术后瘤床组织间插植174例（B组）入组标准：浸润性导管癌，不包括小叶癌，3cm，切缘(-),EIC(-),LN(-),术后乳腺X片无残余钙化 靶区：残腔+12cm的边缘LDR 54例 50Gy/96小时HDR 120例 32Gy/8次/4天 或34Gy/10次/5天,7,乳腺APBI 12年结果,Antonucci JV et al.IJROBP 2007;69(suppl):S141,平均随访期：WBRT 13.7年，APBI 9.4年,目前共识：APBI只限于临床研究用,8,乳腺肿块切除术后单独近距离治疗(TBRT)和全乳腺照射(WBRT)的比较（Polgar C et al.2002),期试验：WBRT:50GyTBRT:75.2Gy 或电子线 50Gy,期试验：WBRT:50GyTBRT:75.2Gy 或电子线 50Gy,9,Budapest III期试验4年结果,10,3D-CRT APBI,11,3 yr Results of RTOG-0319 Vicini et al.IJROBP 2008;72(S1):S3,2003年8月 2004年4月:53 pts,Median Age 61 yrs早期乳腺癌肿块切除术后 3D-CRT APBI 入组标准：浸润性导管癌，3cm，切缘(-),EIC(-),LN(+)3 术后乳腺X片无残余钙化 靶区：CTV:残腔+11.5cm的边缘 PTV:CTV+1.0cm 3.85Gy/f 2f/day,38.5Gy 或34Gy/10次/5天,12,中位随访期:3.5年（）,13,勾画瘤床的方法：肿瘤切除术后的残腔术中在瘤床处置放的Clips术前、术后CT图象融合方法,14,15,16,CT及Clips 确定瘤床的研究,CT瘤床标准：乳腺组织中密度增加区，由3位放疗医师共同商定Clips:中位值6个（4-14）比较指标：瘤床最大深度 几何中心距离 瘤床范围,Goldberg H.et al.IJROBP 2005,63:209,17,几何中心：横轴 中位6mm(2 37mm)长轴 中位6mm(1.5 25mm),18,根据CT密度改变确定瘤床有很大的可变性（有的有明显异常，有的则无）CT和Clips确定的瘤床往往不一致CT和Clips定出的几何中心可有明显差异CT和Clips定出的瘤床范围也不一致，Clips的要小于CT单用Clips 来确定Boot照射野可能不够准确瘤床区域随着时间延长会收缩，究竟是任何时候都能用此作加量计划还是在术后立即作计划尚无定论,19,HOW TO BOOST THE BREAST TUMOR BED?Youlia M.et al.Institute Curie,Paris,France.IJROBP 2008,20,21,22,23,24,25,T1-2 N+1-3乳癌改良根治术及化疗后是否还需作PMRT,26,乳腺癌改良根治术及辅助化疗后10年局部区域复发率,*：高分级及LVSI,27,Guideline or Consensus Consensus Statement on postmastectomy radiation therapy.IJROBP 1999;44:989.Postmastectomy radiotherapy:clinical practice guidelines of the American Society of Clinical Oncology.JCO 2001;19:1539.National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement:adjuvant therapy for breast cancer.JNCI 2001;93:979.EUSOMA Working Party.The curative role of radiotherapy in the treatment of operable breast cancer.Eur J Cancer 2002;38:1961-74.Meeting highlights:updated international expert consensus on the primary therapy of early breast cancer.JCO 2003;21:3357-65.Clinical practice guidelines for the care and treatment of breast cancer:16,Locoregional postmastectomy radiotherapy.CMAT 2004;170:1263-73.Meeting highlights:international expert consensus on the primary therapy of early breast cancer 2005.Ann Oncol 2005;16:1569-83.上述文件均不推荐对LN+1-3患者作PMRT,28,DBCG82 b82:247,DBCG82 b&c随机分组研究：入组病人：LN+和/或T3，T4肿瘤和/或皮肤及 深筋膜侵犯，总计3083例亚组分析：淋巴结检测总数8，共1152例治疗方法：改良根治术+全身辅助治疗 术后放疗：胸壁，内乳，锁骨上下 及 腋窝淋巴结区，48-50Gy/22-25次结果：中位随访期18年（15-22年）,29,CN+1-3 CN+4 RT(-)RT(+)RT(-)RT(+)局部-区域复发率 27%4%P0.001 51%10%P0.00115年生存率 48%57%P0.03 12%21%P0.03,30,31,The recommendation for chest wall and supraclavicular irradiation in women with 1-3 involved axillary lymph nodes generated substantial controversy among panel members.Some panel members believe chest wall and supraclavicular irradiation should be used routinely after mastectomy and chemotherapy in this subgroup of patients.However,other panel members believe radiation should be considered in this setting but should not be mandatory given the studies that do not show an advantage.This is an unusual situation in which high-level evidence(category 1)exists but is contradictory.,32,对策 一 多中心前瞻性随机分组研究 二 寻找预测LRR的预后指标 三 分子生物学检测判定LRR,33,一 多中心前瞻性随机分组研究,34,SWOG-RTOG随机研究,LN+1-3 PMRT（+）PMRT（-）,因入组病例少而提前终止,35,Canada NCI MA25 临床试验,全乳切除后，LN（+）1-3 术后放疗随机 研究因入组病人少而终止,36,欧洲SUPREMO临床研究,全乳切除后，LN+1-3或Grade侵润性导管癌 胸壁术后放疗 不做放疗,37,二 寻找预测LRR的预后指标,38,淋巴结转移比例预后意义,39,乳癌改良根治术及化疗后LRR危险性分析,Katz A,et al.IJROBP 2001;50(2):397,全组(N=913),NR20%LRR 10.4%(55/528),NR20%LRR 25.2%(97/385),3.5cmLRR 17.5%(40/228),3.5LRR 36.3%(57/157),5.0cmLRR 9.5%(45/472),5.0LRR 17.8%(10/56),40,8年LRR低危组：NR20%,T5cm 10%中危组：NR20%,T 5cm 18%NR20%,T 3.5cm高危组：NR20%,T 3.5cm 41%,41,T1-2 N+1-3 乳癌患者NR的预后意义,Truong PT,et al.Cancer 2005;103:2006,改良根治术+化疗：542例，中位随访期7.5年,42,Vinh-Hung V，et al.Breast Cancer Res 2004;6:R680,43,乳癌改良根治术后局部区域复发预后指数,1999.4 2001.12：1010例，中位随访期48月，5年局部区域复发率7.2%多因素回归分析：ER,LVI，年龄和腋淋巴结转移为4个影响 LRR的主要因素计分：LN+1-3计1分；LN+4-9计2分；LN+9计3分;其它指标各计1分。,CHEN G SH,et al.IJROBP 2006;64(5):1401-09,44,结 论,绝大多数LN+4者为高危组LN+1-3者，如无其它预后不良因素者，可不做PMRTLN+1-3者如年轻，ER-，LVI+时也属高危病人需作PMRT,45,三 分子生物学检测判定LRR,46,腋窝引流液分子生物学检测预测LN(+)1-3患者局部区域复发危险性,改良根治术后第二天，腋窝引流液检测 CEA mRNA和CK-19 mRNA（RT-PCR）1996.5-1999.12 T1/T2 LN+1-3 126例乳癌改良根治术及术后辅助化疗，未作放疗中位随访期46月（2-68月），共有38例复发 病例数 复发率%5年RFS%CEA mRNA和CK-19 mRNA(+)34 29 8 CEA mRNA或CK-19 mRNA(-)92 9 91,Zhang Y et al.Int J Radiat Oncol Biol Phys.2006;64(2):505-511,47,谢谢,
